老年循环系统疾病
老年人血液系统疾病特点
老年人血液系统疾病特点老年人血液系统疾病是指发生在老年人身上的各种与血液系统有关的疾病，如贫血、血栓形成、白血病等。
老年人血液系统疾病具有以下特点：1. 发病率高：随着年龄的增长，老年人血液系统疾病的发病率逐渐增高。
这主要是因为老年人身体机能逐渐衰退，免疫力下降，造血功能减弱，造成了血液系统疾病易于发生。
2. 多黑色素瘤发生：黑色素瘤是常见的老年人血液系统疾病之一。
老年人的黑色素细胞易发生异常增生和恶性肿瘤，影响血液系统功能。
黑色素瘤的发生与遗传、环境因素以及老年人皮肤阳光暴露过量等因素有关。
3. 发病机制复杂：老年人血液系统疾病的发病机制复杂，不同的疾病可能有不同的机制。
例如，贫血在老年人中是常见的血液系统疾病，其发生原因可能涉及到铁贫血、维生素B12缺乏、慢性病等多种因素的综合作用。
4. 症状不典型：老年人血液系统疾病的症状常常不典型，增加了诊断的难度。
老年人常伴有其他系统器官的功能减退和慢性疾病，如心血管疾病、肾功能减退等，这些病症可掩盖血液系统疾病的相关症状。
5. 并发症风险高：老年人血液系统疾病容易发生并发症，如血栓形成、感染等。
由于老年人血液循环速度减慢、血管壁变脆弱，容易形成血栓。
同时，老年人抵抗力下降，感染风险增加，易导致血液系统感染并发症。
6. 治疗困难：老年人血液系统疾病的治疗相较年轻人更为困难。
老年人的器官功能有所下降，耐受能力降低，因此药物的选择和剂量需要特别注意。
同时，老年人常伴有其他慢性疾病和病症，药物的互相影响也需要谨慎考虑。
综上所述，老年人血液系统疾病具有发病率高、多黑色素瘤发生、发病机制复杂、症状不典型、并发症风险高和治疗困难等特点。
随着老龄化社会的到来，老年人血液系统疾病的防治工作变得越来越重要，需要加强老年人的健康管理和疾病预防意识，提高对血液系统疾病的早期诊断和治疗水平。
中老年常见疾病
常见病症预防方式及配套保健品循环系统疾病：1、高血压病：是老年常见病，其患病率随着年龄增高而增加，另一方面，高血压又是老年人患冠心病，脑血栓病，心力衰竭，中风的主要病因。
同此诊治高血压病对于增进健康，延长寿命起到积极作用。
老年人高血压注意事项主要有以下几点：注意事项一：饮食要合理。
老年高血压病人饮食应注意低盐、低脂、高蛋白的原则。
食盐的摄入量每日不超过10克，最好是5克以下。
限制动物脂肪和胆固醇的摄入，主要食用植物油，这样不仅有利于预防动脉粥样硬化，也便于控制血压。
摄入适量蛋白质，除谷物提供的蛋白质外，还应给予牛奶、瘦肉、鱼类等食品。
同时，多食富含钾的食物，如蔬菜、水果，以补充维生素和调节体内电解质平衡，保证大便通畅。
一定量的钾、钙摄入可降低老年人心血管系统对钠盐的敏感性，从而降低血压。
>>>老年人多吃香蕉预防高血压注意事项二：运动要适量，睡眠要充足。
老年高血压病人应做到起居有时，适当活动，劳逸结合，睡眠充足。
有规律的科学的生活方式可以维持血压平稳;劳累过度可使血压升高，病情加重。
老年人每天应保证8~9小时的充足睡眠。
>>>中老年人应该谨防高血压注意事项三：服饰穿戴要宽松。
老年高血压病人的衣裤不可过于紧小，以柔软宽松为好。
最好穿纯棉衣物，透气性好，既轻松，又暖和。
裤带、领带不可扎得过紧，以免引起血压波动。
注意事项四：精神要愉快，情绪要稳定。
不良的情绪可使心跳加快，血压升高，所以，老年高血压病病人要保持平静的心态，避免情绪激动及过于紧张。
>>>老年人高血压的自我保健注意事项五：坚持服药，不得自行停药。
药物治疗是老年人高血压的主要治疗手段。
老年高血压病人应按医嘱坚持服用降压药，使血压逐步控制在正常范围内。
在应用降压药物过程中，老年病人坐起、站起时，动作应尽量缓慢。
>>>老年人如何用降压药注意事项六：重视直立性低血压。
老年人容易产生直立位低血压。
老年人常见疾病
老年人常见疾病2001年7月11日，WHO（业界卫生组织）对欧、亚、美洲的30多个国家和地区进行健康抽样调查，该调查报告表明：57%的成年人患有不同程度的脂肪肝、高血脂、高血压、糖尿病。
这些疾病已经越来越普遍化，且有进一步蔓延的势头。
由于老年人脏器的组织结构和生理功能都有一定的退化改变，加之机体的免疫功能及抗病能力也有所减弱，因而出现慢性疾病较多。
老年病是指与衰老有关的疾病，现将老年常见疾病介绍如下：循环系统疾病：1、高血压病：是老年常见病，其患病率随着年龄增高而增加，另一方面，高血压又是老年人患冠心病，脑血栓病，心力衰竭，中风的主要病因。
同此诊治高血压病对于增进健康，延长寿命起到积极作用。
2、缺血性心脏病：又称冠心病，是一种与年龄有关的疾病，老年人发病率高，是由于冠状动脉与其粥样硬化引起心脏缺血所致。
心脏为需氧器官，需要充足的氧来供给心脏收缩所需要的能量，当心脏的耗氧量超过冠状血流所提供的血氧则产生缺血引起心绞痛。
心电图表现为T波流量，ST段下降，这就是典型的缺血性心脏病。
而引起动脉硬化除与年龄有关外，高压，胆固醇，糖尿病，吸烟及缺乏体力活动，肥胖等可以加速，加重动脉硬化的发生，发展。
3、肺心病：是由于肺部疾病增加右心负担而继发的心脏病。
80-90%的慢性肺心病是由慢性支气管炎合并肺气肿进一步发展而来，所以积极治疗慢性支气管炎就可以预防肺心病的发生。
4、心律失常与传导阻滞：心脏能有节奏的跳动是因为它具有高度特殊功能的心肌细胞，能发出有节律博动的窦房结、房室结、能传导生物电的传导系统。
随着年龄的增长，各种老年性疾病如冠心病，高血压性心脏病，肺心病等原因使心脏在结构和功能上发生改变都可出现心律失常和传导阻滞。
5、心力衰竭：在正常情况下，心脏舒缩平衡活动，使心脏排出和回收血液保持动态平衡，一旦平衡失调，则发生心力衰竭。
年龄使老年人心脏基本功能发生变化，心脏舒缩功能减退，排血量下降，冠状动脉供血减少，心脏蓄备功能降低，加上老年期易患冠心病，高血压性心脏病，肺心病。
老年人各系统的老化改变 老年人循环系统的老化改变
身体状况
• 症状不典型 • 并发症多 • 全身症状
护理计划与实施
• 一般护理 • 用药护理 • 心理调适 • 健康指导
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
瓣膜口狭窄或关闭不全，可出现心脏杂音
• 2、心肌 心肌收缩力下降，心排血量减少（70岁老年人的心排
血量仅为20岁青年人的40﹪），导致对各脏器供血减少 容易发生心律失常
二、血管的改变
1. 血管弹性纤维减少，胶原纤维增多，使血管增厚变硬， 血管失去了原有的弹性，外周循环阻力增加，引起血 压上升。
2. 血管硬化对压力的反应性降低，致使老年人易发生体 位性低血压。
第四节 循环系统的老化改变
循环系统的结构和功能
• 1、心脏 • 2、血管 • 3、血液循环 • 4、调节循环系统的神经-体液因素
心血管病
• 1、我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。 • 2、心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题
一、心脏的改变
• 1、心脏 心脏瓣膜变硬，钙质沉着，瓣膜纤维化，弹性降低，
• 老年人易患动脉硬化、冠心病、脑血管意外等疾病。
冠心病
• 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠状动脉 粥样硬化，血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功 能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心 脏病。
老年急性心肌梗死
• 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠状动脉 粥样硬化，血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功 能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心 脏病。
中老年心血管疾病防治医学PPT课件
5
一
心血管疾病的分类、症状
心脏病发作症状
潜在的血管病通常没有症状。心脏病发作或中风可能是潜在疾病的最初警告。
心血管疾病的共同症状是什么?
心脏病发作： 胸中部疼痛或不舒服； 手臂、左肩、肘部、颌部或背部疼痛或不舒服。 呼吸困难或气短；恶心或呕吐；头晕或昏厥；出冷 汗；以及面色苍白。
压和高胆固醇血症）超过治疗建议阈值的人员方面。前者
在资源匮乏环境的初级保健工作中具有可行性，包括由非 内科医生卫生工作者加以实施。
分
对已经患有糖尿病等其它疾病的人员
二级预防
治疗药物
1. 阿司匹林
2. β-阻滞剂 3. 血管紧张素转换酶抑制剂
4. 汀类药物
这些干预措施的益处大都有独到之处，但当与戒烟 结合起来使用时，就可使近75%的血管性反复发作 事件得到预防。
鸣谢
所有图片素材均来源于网络 所有文本基于世界卫生组织网站、维基百科网站等 所有知识点参考并总结整理自医学高校和医学论坛
遗传，
最重要的还是身体素质的问题
缺乏运动，
缺乏运动与吸烟相比更易导致心血管疾病
忧郁症，
有心脏病的人不一定抑郁，而抑郁的人一定心脏不适或心脏有病。
罹患心血管疾病的危险因素是什么?
心脏病发作和中风通常属于急症，主要是由于堵塞导致血液不能 流入心脏或大脑。这种情况发生的最常见原因是在心脏或脑部供血血 管内壁上堆积有脂肪层。 心脏病和中风的最重要行为危险因素是不健康的饮食、缺乏身体活动、 使用烟草和有害使用酒精。行为危险因素造成的影响在个体中可能表 现为血压、血糖和血脂的升高，以及超重和肥胖。这些“间接危险因 素”可在初级保健机构得到衡量，它表明出现心脏病发作、中风、心 衰和其它并发症的危险有所上升。 心血管疾病还有一些潜在的决定因素，或 “起因的起因”。它们体现 出推动社会、经济和文化变革的主要力量——全球化、城市化和人口 老龄化。心血管疾病的其它决定因素包括贫穷、压力，以及遗传因素。
循环系统疾病的常见病例分析
定期复查：监测 病情变化，及时 调整治疗方案
循环系统疾病预防
6
与控制
循环系统疾病预防措施
保持良好的生 活习惯，如合 理饮食、适量 运动、戒烟限
酒等
定期体检，早 期发现疾病
控制高血压、 高血脂、糖尿 病等危险因素
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张和焦
虑
循环系统疾病控制策略
健康生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心理状态 定期体检：早期发现疾病，及时治疗 控制危险因素：控制血压、血糖、血脂等危险因素，降低疾病风险 药物治疗：根据病情需要，合理使用药物进行治疗 健康教育：提高公众对循环系统疾病的认识，增强预防意识
高血压分类
原发性高血压：病因不明，可能与遗传、环境、生活方式等因素有关 继发性高血压：由其他疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等 临界高血压：血压介于正常和高血压之间，需要密切监测和预防
高血压急症：血压突然升高，伴有严重症状，如头痛、呕吐、心悸等，需要紧急治疗
高血压病例特点
发病率高，危害大 早期症状不明显，容易被忽视 长期高血压可能导致心脑血管疾病、肾病等并发症 治疗需要综合药物治疗、生活方式调整等多种手段
下肢动脉硬化闭 塞症的治疗方法 包括药物治疗、 手术治疗、介入 治疗等。
下肢动脉硬化闭塞症分类
症状：疼痛、麻木、发凉、皮肤苍白等 病因：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等 治疗方法：药物治疗、手术治疗、介入治疗等 预防措施：控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒，合理饮食，适当运动等
下肢动脉硬化闭塞症病例特点
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脑梗塞病例分析
脑梗塞定义
脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，也称为缺血性中风。 脑梗塞是由于脑部动脉阻塞，导致脑组织缺血、缺氧和代谢紊乱，进而导致神经功能障碍。 脑梗塞的症状包括肢体无力、语言障碍、面部歪斜等。 脑梗塞的治疗主要包括溶栓、抗凝、降低血压和胆固醇水平等。
循环系统常见疾病的主要症状和体征
4-8cm²
中重度： 40%-60%
• 重度： >60%
>8cm²
临床症状：
1.急性：轻度-- 劳力性呼吸困难；重度—急性左心衰、急 性肺水肿、心源性休克；
2.慢性：轻度代偿期二尖瓣关闭不全患者无明显症状；严重 反流时可有疲劳、乏力、头昏（心排量降低，外周 供血不足）；呼吸困难（肺淤血）；心悸（心排量 降低-代偿性心率增快或并发心律失常）；
分期：
左房代偿期：瓣口面积减少至2.0cm²---左房排血受阻--左房压增高---代偿性肥厚、扩大
左房失代偿期：瓣口面积减少至1.0cm²---左房压显著增 高
---慢性肺淤血；急性肺水肿
右心衰竭期：肺动脉高压---右室肥厚、扩张---右心衰竭
临床症状：
• 左房代偿期---无、轻微，一般的体力活动不受影响
压和舒张压均减低，脉压缩小）
叩诊---心界稍向左下扩大 听诊---（1）主动脉瓣区收缩期响亮（>3/6）、粗糙、高
调、递增递减型吹风样杂音，向颈动脉、胸骨下缘和心尖 部传导；（2）心尖部S1减弱或正常，主动脉瓣区S2减弱 并可有逆向分裂；（3）心尖区S4奔马律（左心功能不全 ）；
四、主动脉瓣关闭不全
。
正常主动脉瓣口面积（超声诊断）：3.0-4.0cm²
第八版内科学：
8年制内科学：
轻度狭窄＞1.5cm² 轻度狭窄＞1.0cm²
中度狭窄1.0－1.5cm² 中度狭窄0.75－1.0cm²
重度狭窄＜1.0cm² 重度狭窄＜0.75cm²
临床症状：
• 轻度狭窄患者可无症状 • 中-重度狭窄：主动脉瓣狭窄三联征 呼吸困难：劳力型→阵发性夜间呼吸困难→端坐呼吸→急
• 左房失代偿期---呼吸困难（早期为劳力性呼吸困难，晚 期为端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿） ； 咳嗽（多为干咳，活动及夜间睡眠时多见）；咯血（ 血丝痰、大量鲜血、心受累期---呼吸困难、紫绀、肺梗塞、右心衰竭（上 腹涨满、食欲减退、下肢浮肿）
脑梗塞有哪些症状呢？
脑梗塞有哪些症状呢？
老梗塞又叫脑梗塞，是一种常见于中老年人身体的血液循环系统疾病，患上老梗塞的人往往会出现认知模糊不清，行动反应迟钝等症状，严重时可造成患者猝死，给患者的生活埋下了定时炸弹。
下面就来看看老梗塞有症状有哪些呢？
★ 1.主要临床症状
脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。
常见的症状有：
（1）主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。
（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。
（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
★2.脑梗死部位临床分类
（1）腔隙性梗死脑梗死的梗死面积小于1.5毫米，表现为：
亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。
（2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。
表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。
（3）大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。
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五、防治措施
基本治疗原则是减轻心脏负荷，增加心排血 量，提高老年人运动耐量及改善生活质量，降低 老年人心力衰竭病死率。 （一）心力衰竭基本病因和诱因的防治 1．积极防治基本病因 改善冠心病病人心肌 血供；高血压心脏病患者血压应控制在安全正常 范围；心瓣膜疾病者应争取手术治疗。 2．避免诱因 控制呼吸道感染、心律失常。 控制输液量及输液速度，合理使用利尿剂、洋地 黄及抗心律失常药物等。
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（二）减轻心脏负荷
1．休息 重度心力衰竭应取半卧位卧 床休息，轻度心力衰竭限制体力活动即可。 精神紧张，烦燥者必要时给予镇静剂。 2．饮食 适量控制钠盐摄入，给予易 消化富含维生素饮食，少量多餐，维持足 量蛋白质及钾的摄入，禁忌过饱饮食。重 症心力衰竭有水潴留者，应控制水分的摄 入。
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二、病因 诱因及发病机制
（一）基本病因 导致老年人心力衰竭的基本病因是原 发性心肌损害和心脏负荷过重，如冠心病、 高血压、高血压性心脏病、肺源性心脏病、 风湿病心脏病、老年性钙化瓣膜病、心肌 病是导致老年人心力衰竭的常见病因。
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（二）诱因
最常见的诱因是呼吸道感染，尤其是 老年人肺炎发生率高，且老年人肺炎容易 诱发心力衰竭；老年人心律失常常见，是 导致心力衰竭重要诱因；输液过多、过快; 出血及严重贫血;劳累及情绪激动;不恰当地 使用洋地黄及损伤心肌药物等均可诱发老 年人心力衰竭发生。
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三、临床表现
（一）一般表现 1．左心衰竭 左心衰竭主要表现为肺 循环压力增高、肺淤血，心排血量降低。 可分为左心室衰竭和左心房衰竭，高血压 性心脏病、冠心病，主动脉瓣病变及二尖 瓣关闭不全常导致左心室衰竭。
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（1）症状
1）呼吸困难 左心衰竭早期常于体力劳动时 出现呼吸困难，休息后可缓解，称劳力性呼吸困 难；部分病人于夜间睡眠中突然发生呼吸困难， 出现胸闷，气促而被迫坐起后得以缓解，称阵发 性夜间呼吸困难，严重时出现咳嗽、咳痰，甚至 咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰，伴支气管痉挛时， 两肺出现哮鸣音，又称为心源性哮喘；随着病情 的进展，病人常采取半坐位或坐位以缓解呼吸困 难，称端坐呼吸。部分心力衰竭老人仅感极度疲 劳，而无明显呼吸困难症状。
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（二）辅助检查
1．X线检查 可见心影增大，肺淤血表现。 2．心电图 可有右心室肥厚；左心室肥厚， V1导联P波终末负电势（Ptfv1）增大，Ptfv1≤0.03mm.s。 3．超声心动图 可有右心室增大，可测定左 心室收缩、舒张功能及射血分数。 4．血液动力学检测 左心衰竭时，肺毛细血 管楔压增高，心排血指数降低；右心衰竭时中心 静脉压可增高。
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第2章 老年循环系统疾病
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学习目标
1．说出老年心力衰竭的常见病因及诱因 2．简述老年高血压、冠心病易患危险因素 3．叙述老年心力衰竭、高血压、冠心病临 床表现、诊断要点及防治措施
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第1节 老年循环系统解剖、生理变化
一、心脏的老年改变 随着年龄的增长，心包变厚、僵硬、心肌 顺应性随之下降。冠状动脉发生硬化、扭曲、 血流量逐渐减少，导致心肌缺血、缺氧。 二、血管老化和老年人的血压改变 老年人动脉血管常出现纤维化、钙化及粥样 硬化，使得动脉管壁增厚、弹性降低，高血压 患病率增高，血压波动范围广。
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（三）发病机制
老年人心肌细胞数减少，结缔组织增生，冠 状动脉血流量减少，所以老年人心肌收缩力下降， 心排血量降低；部分老年人由于原来患有心脏疾 病，导致心包、心室僵硬度增加，心室顺应性减 退，则出现心脏舒张功能障碍，心室充盈受限， 心排血量降低；同时由于老年人动脉硬化，外周 血管阻力增加，心脏后负荷增加；神经体液调节 功能的变化也是导致心脏负荷加重，心力衰竭的 重要原因之一。在心脏、血管老化的同时，由于 各种基础心脏疾病的存在，稍遇诱因便可出现心 输出量降低，肺循环和/或体循环淤血，随之发生 心力衰竭。
3．利尿剂的应用 老年人心力衰竭 的治疗中常用利尿剂。
（1）利尿剂种类 有排钾类利尿剂如氢氧噻嗪、 速尿等；保钾类利尿剂如安体舒通或氨苯喋啶。 （2）联合、间歇用药 排钾与保钾类利尿剂联 合、间歇使用，可防治电解质紊乱，血容量不足。 （3）老年人使用利尿剂应注意的问题 老年人 体液减少，血钾比年轻人低，肾功能有所减退， 长期大剂量使用利尿剂易产生血容量不足，电解 质紊乱，重者可导致肾功能衰竭，脑供血不足， 血栓形成；低血钾可引起洋地黄中毒，心律失常。 老年人心力衰竭应用利尿剂时剂量宜小，防止发 生血容量不足及电解质紊乱。
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2）心排血量降低，组织器官缺血、缺 氧症状 疲倦、乏力、头昏、紫钳、苍白、 血压降低、尿量减少等。
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（2）体征
1）心脏检查 可出现心尖博动向左下 移位，心尖区可及舒张期奔马律，肺动脉 瓣区第二心音亢进，交替脉等，并出现原 有心脏病体征。 2）肺部检查 双肺出现湿罗音，一般 以肺底部较显著，可伴有哮鸣音。
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第2节 老年心力衰竭
一、概 述 心力衰竭(heart failure)是一种临床 综合征，是由不同病因引起的心脏收缩 功能和/或舒张功能障碍，心力衰竭时循 环血量及血管舒缩功能正常，但心排血 量降低，难以维持机体组织代谢需要， 最终出现肺循环和/或体循环淤血、组织 血液灌注不足表现。
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（二）老年人心力衰竭临床特点
1．心力衰竭的多种病因合并存在 2．心力衰竭的临床表现不典型 3．合并存在及并存疾病较多
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四、诊 断
源性呼吸困难及体循环淤血表现。实际 工作中应重视老年人心力衰竭的临床特点 及无症状左心衰竭患者的存在。
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2．右心衰竭 右心衰竭主要表现为体 循环静脉压力增高，导致体循环淤血，各 脏器可出现淤血、缺氧、水肿等表现。 （1）症状 食欲不振、恶心呕吐、右上 腹不适、腹胀、尿量减少,水肿一般先出现 于身体低垂部位。 （2）体征 颈静脉充盈或怒张，肝脏肿 大伴明显压痛，肝颈静脉反流征阳性，重 度肝淤血时可出现黄疸，尚可出现不同程 度凹陷性水肿，也可出现胸水、腹水。 3．全心衰竭 可出现左、右侧心力衰 竭综合的临床表现，但呼吸困难有所减轻。