医保常见问题处理方法
医保常见问题解答!
医保常见问题解答
7、统筹基金最高支付限额是多少呢？
答：统筹基金最高支付限额是指基本医疗保险统筹基金在社 保年度内为每个参保职工累计支付基本医疗费的最高限额。 统筹基金最高支付限额为全市上年度在岗职工年平均工资的4 倍（2004年社保年度内统筹基金最高支付限额为51600元）。 超过统筹基金最高支付限额时进入补充医疗保险。
医保常见问题解答
1、 社保IC卡如何使用？
答：社保IC卡使用前必须先圈存，将医保账户上的钱转 至卡中，即充值。圈存的步骤是： （1） 将IC卡插入圈存机中，起始密码为111111。 （2） 正确输入密码，按确认键。显示屏出显示卡中金额 时即圈存成功。
医保常见问题解答
2、 参保职工住院期间应注意哪些问题？怎样才能 尽量减轻个人负担？
医保常见问题解答
4、 哪些费用是医保部门不予支付的费用？
答：基本医疗保险基金不予支付的费用包括：挂号费、检查 治疗加急费、病历工本费、就（转）诊交通费、陪护费、护工 费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、空调费、电视费、电话费、 食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、水电费、营养费、卫生纸 费、证书费、陪人床位费、院外会诊费、会诊交通费、点名手 术费、优质优价费、自请特别护士费、损坏公物赔偿费、文娱 活动费、病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品 费以及基本医疗基金规定不予支付的医疗施项目。
医保常见问题解答
5、 参保职工如何办理出院手续？基本医疗保险统 筹支付范围内个人自付部分的费用如何计算？
答：参保职工应携带本人身份证和社保IC卡到医院出院结 算处办理出院手续，只需交清个人应付部分的费用即可。基本 医疗保险统筹支付范围内个人自付部分费用的计算方法为： 个人支付总费用＝（医疗费用总额－起付标准－自付费用）× 自付比例＋起付标准＋自付费用 目前我市基本医疗保险个人自付比例分别为：在职职工/公务 员10%，退休职工/公务员5%。 进入补充医疗保险统筹支付范围，则个人自付比例为25%。
城乡居民基本医疗保险缴费流程及常见问题解答
二、常见问题及解答
2、缴费证明开具 缴费成功后3-4个工作日，可在“四川税务”微信公众号→办税缴费 →社保缴费→电子税务局入口→证明开具中开具缴费凭证。此凭证为 电子凭证，有防伪二维码和电子章，不需要加盖鲜章。
3、2020年医保缴费 城乡居民基本医疗保险征期已过，凡是缴2020年度都需要推送特殊 缴费。网上缴费时选“核定、特殊或者补缴”来自保存到手机 （电子发票）
二、常见问题及解答
1、信息推送问题 新生儿、新参保、断保续保、医保传输失败等情况，都需要推送 信息。信息推送成功后可在天府手机银行APP实时查询缴费，其他 方式或有延时。如果推送一个工作日后仍无法在各种渠道查询到 缴费信息，请联系区医保局重新推送。新生儿或者要补缴2020年 度的，必须先缴2020年，两到三个工作日查询到费款入库后，再 续保2021年，如果顺序颠倒会出现2020年无法享受待遇。
城乡居民基本医疗保险 缴费流程及常见问题解答
目录
CONTENTS
1
城乡居民基本医疗保险缴费流程
2
常见问题及解答
一、城乡居民基本医疗保险缴费流程
社区、村组 POS机刷卡
社区参 保登记
参保缴费信 息推送税务
“四川税务”微信 公众号、天府手机 银行APP查询是否推 送成功
各大银行网 点柜台缴费
网上缴费
一、城乡居民基本医疗保险缴费流程
网上缴费
各大银行手机APP缴费（推 荐天府银行、农业银行、 工商银行）
支付宝、微信→城市服务 →社保→城乡居保缴费
“四川税务”微信公众号→ 办税缴费→社保缴费→电子 税务局入口→缴费
缴费成 功后三 个工作 日左右
一、城乡居民基本医疗保险缴费流程
查询、证 明开具
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗保险参保人员或者其指定的特定医疗机构通过固定的流程将就诊医疗费用报销给参保人员或医疗机构的过程。
在实际运行中存在一些问题，下面将探讨这些问题并提出相应对策。
医保费用结算过程中存在的问题是费用审核不够严格。
由于大量医疗机构和个人提交的费用报销申请，一个个审批太过繁琐，导致费用审核不够严格。
这就可能导致存在虚假报销的情况，浪费了医保资源。
对于这个问题，可以采取建立风险评估模型的方式，通过数据分析和模型算法，对报销申请进行初步筛查，将高风险的申请放在优先处理的队列，从而提高审核质量。
医保费用结算中存在的问题是流程复杂，办理效率低下。
医保费用结算需要经过多个步骤，包括材料准备、信息录入、审核、报销等环节，每一步都需要花费时间和精力。
对于参保人员来说，办理费用结算变得繁琐，容易出现材料不全或填写错误等问题，导致结算失败或延误。
对于医疗机构来说，由于结算流程复杂，需要大量的人力物力来处理，影响了医院的工作效率和医疗服务的质量。
针对这个问题，可以采取简化流程、引入自助结算系统、推广电子化报销等方式。
通过优化流程，提升办理效率，从而提高服务质量。
医保费用结算中存在的问题是报销金额无法实时了解。
由于结算流程的繁琐性，报销金额无法实时了解是一个常见的问题。
这给参保人员的就医体验带来了不便，在经济方面也无法提前做好预算。
对于这个问题，可以通过建立在线查询系统，参保人员可以随时查询报销金额和进度，提高参保人员的满意度和对医保制度的信任度。
医保费用结算中还存在的问题是信息不对称现象。
参保人员和医疗机构之间存在着信息不对称的现象，特别是在费用结算过程中。
参保人员对费用结算的具体规定和流程不够了解，容易产生误解和不满。
医疗机构对费用结算的要求不够清晰，容易导致误操作和违规行为。
为了解决这个问题，可以加强宣传和培训工作，提高参保人员和医疗机构的知晓率和理解度，减少信息不对称带来的问题。
农村合作医疗保险存在问题及解决策略分析
农村合作医疗保险存在问题及解决策略分析【摘要】农村合作医疗保险是解决农村居民医疗保障问题的重要途径，但在实施过程中存在诸多问题。
资金不足、参保意愿不高、报销比例低是当前主要挑战。
为此，可以通过增加政府投入、加强宣传提高参保意愿、提高报销比例、建立健全的监管机制等策略来解决问题。
未来，农村合作医疗保险应当更加注重制度建设和政策支持，以提高保障水平和便捷性，推动医疗保险制度向全覆盖、全方位发展。
【关键词】农村合作医疗保险、问题、解决策略、资金、参保意愿、报销比例、政府投入、宣传、监管机制、展望、发展方向。
1. 引言1.1 研究背景农村合作医疗保险是我国在农村地区推行的一项重要社会保障制度，旨在为农村居民提供基本医疗保障，降低医疗费用负担，保障健康权益。
随着我国农村经济的发展和人民生活水平的提高，农村合作医疗保险的覆盖范围和保障水平逐步提升，取得了一定成效。
在实施过程中，农村合作医疗保险也面临着一些问题和挑战。
资金不足是农村合作医疗保险面临的主要问题之一。
由于农村地区经济发展水平相对较低，财政支出有限，政府难以为农村合作医疗保险提供足够的经费支持。
参保意愿不高也是一个突出的问题。
部分农民对农村合作医疗保险的保障范围和报销比例不够清晰，缺乏参保的积极性。
报销比例低也导致了农村居民在就医过程中的实际费用负担过重。
有必要对农村合作医疗保险的现状及存在的问题进行深入研究和分析，并提出相应的解决策略，以进一步完善和提升农村合作医疗保险制度，更好地为农村居民提供医疗保障。
1.2 研究目的研究目的是通过深入分析农村合作医疗保险存在的问题和解决策略，探讨如何提升农村合作医疗保险的运行效率和覆盖面，为健全农村医疗保障体系提供参考。
具体目的包括：一是深入了解农村合作医疗保险的现状及存在的问题，为针对性提出解决策略提供依据；二是分析资金、参保意愿、报销比例等问题的根本原因，找出症结所在；三是探讨政府、社会、医疗机构等多方力量如何协同合作，共同推动农村合作医疗保险的改进和完善；四是为未来农村合作医疗保险的发展提供指导建议，促进农村居民的健康福祉和全面小康社会的建设。
医院医保工作中存在的问题及措施
医院医保工作中存在的问题及措施医保工作是医院运行中至关重要的一环，涉及到医院与患者、医保部门的协调合作，以及医保政策的贯彻执行等方面。
但是在实际工作中，医保工作存在一些问题，例如资金拖欠、医保政策不透明、医保数据不准确等，这些问题需要医院采取相应的措施进行解决。
本文将从不同角度进行详细分析并提出相应的解决措施。
一、资金拖欠问题医院医保工作中普遍存在的问题之一就是资金拖欠。
由于各地医保部门经费紧张、管理不善，导致医院的医疗费用无法及时得到报销，甚至出现多年未结算的情况。
这给医院带来了巨大的财务风险，也影响了医院的正常运营。
解决措施：1.加强与医保部门的沟通与协调。
医院应与医保部门保持密切联系，及时了解医保政策的变化，提前预知资金拖欠的风险，并积极协助医保部门进行诊疗费用核查工作。
2.强化内部医保管理。
医院应建立健全医保管理制度，规范医保操作流程，确保医院内部医保工作的规范和高效。
二、医保政策不透明问题医保政策的不透明是医院医保工作中另一个重要问题。
由于医保政策的频繁调整和变化，医院及时了解和掌握最新政策成为一项难题，很多医院在报销过程中容易发生操作不当导致费用不能报销的情况。
解决措施：1.加强政策宣传和培训。
医院应加强与医保部门的合作与沟通，及时了解最新的医保政策，组织内部培训，确保医院医生和相关人员对医保政策的理解和掌握。
2.建立医保政策查询机制。
医院可以建立医保政策查询平台，为医生和患者提供医保政策的查询和解答服务，使政策透明化，便于医院内部人员和患者了解和遵守医保政策。
三、医保数据不准确问题医院医保工作中常见的问题之一是医保数据不准确。
由于医院和医保部门之间的数据传递和对接不畅，导致医保费用报销的准确性和及时性受到了影响，给医院和患者带来了不便。
解决措施：1.建立医保数据管理系统。
医院可以建立医保数据管理系统，与医保部门建立数据对接和传输的机制，确保医院和医保部门之间的数据同步和准确性。
2.加强数据监控和核对。
医疗保险异地就医存在的问题及对策分析
医疗保险异地就医存在的问题及对策分析随着人们的生活水平不断提高，健康意识逐渐增强，医疗保险成为越来越多人的选择。
然而，在异地就医时，医疗保险产生了一系列问题。
本文将对医疗保险异地就医存在的问题进行分析，并提出对策。
一、价格不透明带来的问题在异地就医时，很多人会发现医疗费用的价格不透明，存在一定的差异。
这不仅给患者带来了困扰，也给医院和保险公司带来了不必要的麻烦。
例如，同样的手术在不同地区可以有不同的费用，医疗保险的报销标准和费用限制也不尽相同。
对策：1.建立统一的医疗费用标准。
政府应该加强对医疗机构的监管，确保医疗费用的合理性和公平性。
2.加强医疗保险信息共享。
各个地方的医疗保险部门应该加强信息共享，提供及时准确的医疗费用信息。
二、保险报销流程繁琐在异地就医时，有些患者会发现保险报销流程繁琐，需要提供大量的材料和证明。
这不仅浪费了患者的时间和精力，也增加了医院和保险公司的成本。
对策：1.简化报销流程。
政府和保险公司应该共同努力，简化保险报销流程，减少患者的负担。
2.推广电子化报销。
建立电子化报销系统，提供在线报销和电子发票，方便患者和医生。
三、医保跨地区问题在异地就医时，有些人发现自己的医保无法跨地区使用，导致无法获得相应的报销。
这给患者造成了负担，也限制了就医的选择权。
对策：1.推动医保制度的统一。
政府应该加强各地医保政策的协调，消除地区间的差异，使医保能够在全国范围内通用。
2.建立医保跨地区报销机制。
设立专门的机构，负责处理异地就医的医保报销问题，提供便捷的服务。
四、异地就医信息共享不畅在异地就医时，医生对患者的病史和过往治疗情况不了解，可能会影响诊断和治疗效果。
然而，由于医疗信息系统的不兼容或信息共享不畅，这一问题变得常见。
对策：1.建立健全的电子病历信息系统。
各地医疗机构应该共同努力，建立健全的电子病历信息系统，方便医生随时查询患者的病史和治疗情况。
2.推广患者病历电子化。
鼓励患者主动将自己的病历电子化，减少纸质病历的使用，提高信息共享的效率。
医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法
医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法北京市医疗保险持卡就医，实时结算自2009年7月底开始试运行。
患者看病不用垫付全部医疗费用，而是直接由医保按比例报销，让广大患者切实感受到就医的便利。
既保障了参保患者的健康，又有利于降低医疗服务成本、控制医疗费用的增长、促进医疗保险事业的平稳发展。
本文就我院在运行持卡就医、实时结算的过程中的常见问题，以及相应的处理方法进行归纳小结。
1.持卡就医，实时结算持卡就医，实时结算是指参保患者到联网的医疗保险定点机构就医刷卡时，在医院只交纳自己应负担的费用，其余费用由医院先行垫付，然后医院再将费用数据上传给医保中心，医保中心审核一致后将费用返回给医院，参保患者不用再全额垫付。
如参保患者在门诊就医时，可直接用医保卡刷卡结算，若门诊费用累计超过起付线后，患者只需负担自费的部分，其余由医院垫付。
这在一定程度上减轻了参保患者的经济压力，节省了时间，缩短了报销周期。
2.持卡就医，实时结算使用过程中出现的问题2.1 网络故障。
计算机网络在医院及医保管理中起着非常关键的作用，医保联网运行中，网络故障时有发生。
一方面由于医院内部软硬件配置不到位，导致多次读卡失败或读卡速度缓慢，致使收费速度减慢，排队等候时间延长，引发矛盾；另一方面医保中心网络运行不稳定，导致数据传输中断。
这些都会影响参保患者刷卡结算失败，需要全额垫付。
2.2 参保单位未按医保中心规定时间及时为参保人员缴纳参保费用，导致患者就医时因欠费停保；有些小型企业委托其他机构进行参保缴费，导致参保单位及参保人员对缴费情况均不了解，就医时不能实时结算，也需要全额垫付医药费回单位报销。
2.3 参保患者对医保政策不了解，门诊、急诊就医不带社保卡；使用医保卡不当，使医保卡损坏、消磁；医保卡丢失正在办理阶段，仍需参保人员全额垫付医疗费用。
3.持卡就医，实时结算工作中出现问题的处理方法3.1 完善计算机硬件设施的建设，加强软件系统维护。
医院医保常见问题及处理
医保行为自查自纠
医疗 医技
医院内
药品 耗材
部协同
医院 管理
合作
医保 办
医保常见违规问题
重复计费 多记费用 串换项目 超医保范围支付 与医嘱不符
医保行为自查自纠-重复收费
一、二、三级护理、特级护理、重症监护、特殊疾病护理、新生儿护理不得重复 收取
收取呼吸机辅助呼吸费用的同时，重复收取氧气吸入费
超
只支付其中一项
医
保 限
运动疗法每日医保支付不超过2次
定
范
作业疗法每日医保支付不超过1次
围
支
付
超范围收取疾病健康教育、预防保健项目及社区卫生类项目服务费用
医保行为自查自纠-串换项目
将可见光治疗（威伐光照射）串换为“手术仪器设备使用费-冷光源”
串
项目
换
项ห้องสมุดไป่ตู้
目
疑似串通项目计费：单间费用串换成心电监护、重症监护等项目。
重 收取胃、肠粘膜剥离术费用的同时，重复收取经胃十二指肠镜检查、特殊治疗费
复 收 收取心脏彩超费用的同时，重复收取普通二维超声心动图和普通心脏M型超声检
查费
费
收取静脉注射同时，重复收取静脉输液费
收取指脉氧监测费用的同时，重复收取血氧饱和度监测费
医保行为自查自纠-重复收费
收取监护费同时，重复收取心电监测、血氧饱和度（气管切开、气管插管、一般 专项）费
血糖试纸、取石网篮、PICC导管
据根
比据
对
分 析 ， 部 分 耗 材 溢 库
系 统 、 耗 材 出 入 库 及
上
传
医
保
数
医保行为自查自纠-违规收费
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•
6.delete from 保险结算记录 where 病人ID=? And 记录ID=“结帐ID”
•
昆明医保常见问题处理方法
• 7. insert into 病人未结费用
• select 病人ID,主页ID,病人病区ID,病人科室ID,开单部门ID
•
,执行部门ID,收入项目ID,2 as 来源途径,sum(实收金额) as 金额
• 下:
本次病人住院结算所产生所有”结帐ID”和”支付顺序号”,相关语句如
•
1. update 病人费用记录 set 结帐金额= null,结帐ID=null where 病人ID=?
•
and 结帐ID=?(本次住院结算所有产生的ID)
•
2.delete from 病人结帐记录 where 病人ID=? and 结帐ID=?(同上)
• 处理方法:撤消出院后再出院即可
昆明医保常见问题处理方法
• 5101错误:病人已出院或顺序号错误
• 原因分析:病人在HIS未出院,但中心已出院或 HIS的顺序号错误
• 处理方法:1.让银海改为在院状态
•
2.改HIS保险帐户的顺序号为
•
中心最近的顺序号,语句如下:
update 保险帐户 set 顺序号=?
•
3.delete from 病人预交记录 where 病人ID=? And 结帐ID=?(同上) And
•
记录性质<>1
•
4.update 病人预交记录 set 冲预交=null,结帐ID=null where 病人ID=?
•
And 结帐ID=?(同上)
•
5.delete from 保险结算计算 where 结帐ID=?(同上)
昆明医保常见问题处理方法
• 2101错误:病人已办理出院结算,不能再进 行结算
• 原因分析:该病人在中心已出院 • 处理方法:让银海改为在院状态即可
昆明医保常见问题处理方法
• 2201错误:不能提取病人的支付类别，无法进 行费用结算
• 2202错误:不能提取特殊病人的支付类别，无 法进行费用结算
昆明医保常见问题处理方法
• 0002错误:与应用程序服务器连接失败(无 法找到应用程序服务器),请确认Socket Server是否正常启动! 原因分析:这是银海的后台医保服务器的 Socket Server未正常启动引起的. 处理方法:让银海启动Socket Server
昆明医保常见问题处理方法
• 0003错误:应用程序服务器出错、无法完成交易!
• 原因分析:1.这是由于有部份收费项目未对码
•
2.所对码已失效
•
3.对应的”保险项目”的大类编码有空格.
• 处理方法:在结帐窗口按每日方式查询病人费用,直到找
• 是
到出错项目,看它在保险项目的”大类编码”
•
否有空格,有则就取消空格,若没有,再看保险
昆明省市医保常见问题处理方法
培训目标： •对省市医保问题有一个全面的了解 •能够独立解决昆明省市医保出现的绝大数 问题
昆明医保问题处理
• 由于省市医保处理流程完全一样,问题处 理方法通用,这里就统一讲解.
• 这里根据银海返回常见错误代码讲解处 理方法
医保处理方法
• 医保错代码详见”银海错误代码 (新).TXT”,这里仅列出常见的医保错误代 码及处理方法
• from 病人费用记录
• where 病人ID=? and 登记时间>to_date('2006-01-01','yyyy-mm-dd')
• group by 病人ID,主页ID,病人病区ID,病人科室ID,开单部门ID,执行部门ID,收入项 目ID
• 8. insert into 病人余额
• select 病人ID,1 as 性质,1000 as 预交余额,sum(实收金额) as 费用余额
• 原因分析:病人没有看该病的资格 • 处理方法:让病人到中心审批
昆明医保常见问题处理方法
• 8006错误:请先到医保中心进行资格审批 • 原因分析:医院没有看该病的资格 • 处理方法:医院到中心审批
昆明医保常见问题处理方法
Where 病人ID=?
昆明医保常见问题处理方法
• 7102错误:与前置机数据库连接失败,请确 认Socket Server是否正常启动!
• 原因分析:医保前置机的 Socket Server
•
未启动
• 处理方法:重启银海Socket Server
昆明医保常见问题处理方法
• 8005错误:审核医疗待遇享受资格时，系 统出错
•
编码是否与银海端一致,不一致就重新下载并
•
对码
昆明医保常见问题处理方法
1102错误:病人已结算不能再传递费用明细 原因分析:1.该病人在HIS结帐已作废,但中心未作废
2.或者保险帐户的”顺序号”错误 3.HIS是在院,但中心已出院 处理方法: 与银海联系,若是问题1,则让银海清除结帐记录, 让后重结即可,若是问题2,则直接把保险帐户的 支付顺序号改为银海最近的顺序号即可.处理语 句:update 保险帐户 set 顺序号=‘’ where 病人ID=?,若是 问题3,让银海改为在院状态即可
昆明医保常见问题处理方法
• 2208错误:没有有效的预结算纪录，无法 回退!
• 原因分析:HIS已结算,但中心未结算,且无 预结算记录
见问题处理方法
• 2210错误:没有符合回退前提条件的结算 记录
• 原因分析:HIS已结算,但未出院或者出院 未成功,中心有预结算记录, 但无结算记 录
• from 病人费用记录
• where 病人ID=?
• group by 病人ID
• 9.若结帐时只有现金,无医保基金,则把保险帐户的顺序号改为中心最近的住院顺序 号:updae 保险帐户 set 顺序号=? where 病人ID=?
• 10.若有个帐户且中心未清个人帐户,在上月医保统计报表上增加本次个人帐户金 额
• 原因分析:未设置相应的结算方式或者结算方式
•
对应的性质不是”医保各类统筹”
• 处理方法:在HIS结算方式里增加提示的
结算方式或改性质为”医保各类统筹”
昆明医保常见问题处理方法
• 2204错误:费用回退时返个人账户或统筹失败
• 原因分析:这应该是跨月回退引起的,超过月份限制
• 处理方法:让银海清除中心端结算数据,进数据库清除该病人本次结算记录,并记下