基本公共卫生服务满意度调查表
公共卫生考核调查问卷(国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查表)
说明：基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题酌情调查。（每区（市）至少随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者4人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人）
先生/女士：
您好！我们是枣庄市卫生局基本公卫服务调查人员，我们正对基层医疗卫生服务机构提供基本公共卫生服务工作，了解您的意见和建议。我们将对您提供的信息严格保密，衷心感谢您的支持与合作！
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置⑦老年人管理⑧慢性病管理
2.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分3分）
①满意（3分）②基本满意（2分）③不满意（0分）
2.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分3分）
①满意（3分）②基本满意（2分）③不满意（0分）
2.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评价为：（满分3分）①好（3分）②一般（2分）③不好（0分）
3
问卷得分（合计得分，总分12分）
4
扩展问题
4.1
您目前最想得到的公共卫生服务有哪些？
调查员（签字）：调查时间：
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区村/社区
—
1.2
①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人
1.3
姓名（选填）
—
1.4
性别
—
1.5
联系方式/电话（选填）—源自2调查对象知晓情况及满意情况
2.1
您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（满分3分）
①知道②不知道
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。
基本公共卫生服务满意度调查表
国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在( A B C D )上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作( A B )A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗( A B C D )A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗( A B C D )A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育( A B C D )A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些( A B CD )A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理( A B C D )A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些( A B C D )A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷尊敬的居民：你们好！为了提高我们公共服务的质量，为了我们每个居民的切身利益，我们在此做一份居民满意度的调查。
这些问题如何回答没有对错之分，只表明您的观点与态度，希望您能根据实际情况在您认为的答案上打“√”。
你的资料和答案将被保密，请您放心。
十分感谢您的支持！公共管理学院2011行二暑期调研团队2012年7月11日第一部分：您的基本情况一、性别: □1.男□2.女二、年龄（周岁）：□1. 1-20 □2. 21-40□3. 41-60 □4. 61及以上口三、教育程度: □1. 大学以上□2.大专□3. 高中□4. 初中及以下四、职业: □1.公务员□2.工人□3.农民□4.教师或科技人员□5.学生□6.工商业者或个体经营者□7.其它第二部分：您对地方政府提供的基本公共卫生服务的感知和态度再次感谢您的支持！非常重要 重要 一般 不重要 非常不重要调查项目内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 5 4 3 2 1 居民健康档案建立服务5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的技术水平 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受健康教育 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗场设立健康宣传栏、经常发放健康教育资料5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受体检、更新健康档案及时5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医疗场所的卫生状况（如床单、地面等） 5 4 3 2 15 4 3 2 1 清楚知道医疗花费支出明细5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区对突发公共卫生事件的宣传与处理（例如重大食物中毒、饮用水严重污染等）5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的服务态度 5 4 3 2 15 4 3 2 1 儿童定期接受疫苗接种服务 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗机构能及时控制传染病的扩散 5 4 3 2 1。
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。
为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。
您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。
4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。
6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。
国家基本公共卫生服务项目医务人员满意度调查表
3.5
目前要求的工作量，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.6
医务人员是否满意？①是②否
3.7
建议或意见：
调查员（签字）：调查日期：
国家基本公共卫生服务项目医务人员满意度调查表
说明：每乡镇随机访谈5名从事基本公共卫生服务项目的医务人员
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/市、区乡镇/街道村/社区
—
2
受访者基本资料
2.1
姓名（选填）：
—Hale Waihona Puke 2.2性别：—
2.3
年龄（岁）：
—
2.4
学历：
—
2.5
联系方式/电话（选填）：
—
3
医务人员满意度
3.1
目前基本公共卫生服务项目实施的总体效果，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.2
开展基本公共卫生服务所获得的待遇或报酬，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.3
目前的办公场所和设备，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.4
开展基本公共卫生服务对于个人技术能力的提升，您满意吗？
社会公众满意度调查表(公共卫生单位)
社会公众满意度调查表（公共卫生单位）您好！
您的身份（乡镇（街道）干部，村（居）委会干部，被服务对象），您的性别（男、女），您的年龄（30岁以下，30岁-50岁，50岁-60岁，60岁以上）谢谢您参与对满意度的调查！请按题意在您认为“是”的□中打“√”。
1、您对该单位服务价格的合理程度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
2、您对该单位工作人员的服务态度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
3、您对该单位的办事效率是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
4、工作人员是否有吃、拿、卡、要等现象：
①有□②无□③不清楚□
5、您对该单位的办事程序是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
6、您对该单位的综合评价：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
你对该单位的意见和建议：
调查日期：调查员：
说明：
1、满意率=回答满意和基本满意项目的题数/（提问题数×抽样人数）×100%。
（有吃、拿、卡、要等现象为不满意）
2、包括疾控中心、卫生监督所。
基本公共卫生服务满意度调查表
国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在(A B C D)上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？(A B)A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗?(A B C D)A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗？(AB C D)A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育？(A B C D)A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？(A B C D)A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理？(A B C D)A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？(A B C D)A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
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国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）
被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群
调查时间：________年____月______日电话：________________
答卷说明：将您知道的选项在( A B C D )上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作( A B )
A不知道B知道
二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗( A B C D )
A很方便B方便C一般D不方便
三、您对该村卫生所服务态度满意吗( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
四、您对该村卫生所服务价格满意吗( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗( A B C D )
A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民
B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档
D、以上都是
六、您接受过何种健康教育( A B C D )
A、获得过健康宣传资料
B、观看过健康知识影像资料
C、参加过公众健康咨询活动
D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导
七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些( A B C
D )
A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗
八、村卫生所对传染病应怎么处理( A B C D )
A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告
B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院
D、以上都是
九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些( A B C D )
A、新生儿访视服务2次
B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C、获得体格检查和生长发育监测及评价
D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
E、
十、您知道乡镇卫生院对老年人提供的保健服务有哪些( A B C D )
A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检、健康咨询指导和干预。
B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、
治疗及目前用药等情况。
C、体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。
D、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
十一、您知道高血压和2型糖尿病患者应享受到乡镇卫生院（村卫生所）的什么服务吗( A B C )
A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面健康检查。
B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导
C、对确诊的2型糖尿病患者，每年获得至少4次的面对面随访；每年至少1次较全面的健康检查。
十二、您对自己接受的基本公共卫生服务打分1到10分，10分非常满意1分非常不满意
1分非常不满意5分基本满意 7分满意10分非常满意
_其他分值________。