三甲医院护理管理系统规章制度总汇编

病房安全制度

1. 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2. 病房禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。

3. 加强对陪护和探视人员的管理。

4. 贵重物品不要放在病房，做好贵重物品保管的宣教工作。

5. 病房晚九点应及时清理病房探视人员离开病区，并督促病人休息。

6. 加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。

7. 空病房要及时上锁。

8. 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9. 消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区消防器材的正确使用方法。

10. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。

治疗室工作制度

1. 保持室清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室逗留。

2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

3. 各种、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规管理。

6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换。

8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

9.使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒存放，并按损伤性废物处理。

10. 无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期使用。

11. 定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。

12. 打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间使用。

13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。

抢救车管理制度

1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。

2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。

3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车药品、物品应在距失效日期前一个月更换。

4、抢救药品放入药品袋，按作用机理分类放置，所有药品有效期标示；抢救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。药品、物品有明显标记，不准任意挪用。高危药品、易混淆药品有警示标识。

5、抢救车必备常用急救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、多巴胺、兰、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理盐水、5%糖盐、5%碳酸氢钠。专科急救药品各科室根据科室情况自备。

6、抢救车必需物品：简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、舌钳、吸氧管、吸痰装置、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不同型号）、多功能电插座、手电筒。其他物品各科室根据专科需要准备。

7、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

注：

抢救车检查容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态

物资、器材管理制度

1.科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定点清点，防止霉烂、遗失、过期、差错等。要求账物相符，保证物资安全。

2.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作；需精打细算，做到物尽其用。

3.科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室负责人签字或科室盖章及专管人员签字，方可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

4.科室建立设备维修登记本，及时记录设备的维修情况，对大型设备要有使用记录。

5.各种物资、被服的报废，需经科主任审核后，方可办理报废手续。

6.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

7.库房物资应定期盘存，二级库房的信息化管理时，应每月盘存。

8.应建立物资、设备的赔偿制度，对损坏或遗失物资、设备的责任人按医院赔偿制度处罚。

患者入院、出院、转院/转科工作制度

1、入院：

（1）在患者入院之前准备好床单位。

（2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。

（3）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

（4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

（5）完成护理评估。

（6）根据患者的需要制订护理计划。

2、出院：

（1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。

（2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。带管出院病员交待出院后导管维护方法及注意事项。

（3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

（4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

（5）清点患者床单位公用物品：包括被服类，家具等。

（6）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；叮嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

（7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

3、转院转科：

（1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

（2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到的情况等。

（3）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

（4）转院、转科途中可能遇到的情况的处理有预案和具体准备措施。

（5）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

关于优化住院病员入院和出院流程的管理规定

1、病员入院时，由办公护士告知病员或家属在三日凭病员医保证（卡）、入院证、有效件，由主管护士陪同到医保科办理审核、确认、登记手续。

2、办公护士每天核对病员费用，药疗护士每天核对病员药品，确保住院病员的费用和药品日日清。

3、病员出院时先由主管医生开出院医嘱，并核查各种检查完成情况，对因故未做的检查单应及时收回签字以便退费；在医院网上对各类限制药品进行逐项审签，凡符合医保限用围规定的选“可报销”，不符合医保限用围规定的选“不报销”，同时告知病员自费；打血液制品报销单并签字；开具出院证并签字。待上述工作完成后，将全部资料交护士工作站办公护士处理。

4、只有职工医保、居民医保和地师级干部病员需逐项审签限制药品清单。

5、如果病员住院期间做了手术或检查，产生了大型材料费，需提供材料发票按相关规定报账者，请财务结账人员先给病员结账，并登记病员的科别、、手术记费日期及材料发票名称，每天下班前统一送交手术室分管人员，次日由手术室工作人员按要求将所需发票及时送交财务结账处。

6、药房设立出院带药领取的专用窗口，优先满足药疗护士为病员领取出院带药。

7、办公护士获得病员出院信息后：①通知责任护士→告知病员或家属→协助办理出院手续→进行健康教育及出院指导→听取病员或家属的意见和建议；②通知药疗护士→到药房专用窗口领取出院带药→发放出院带药→进行用药指导；③停止一切医嘱→完善各种记录→整理各种结账单→交病员或家属→护士全程陪同到财务大厅办理结账手续→指导病员就近复印出院证→完清结账手续。最后护送病员出院。

病房小药柜管理制度

1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

病房药品管理制度

1. 病房所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2. 病房基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3. 定期清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4. 抢救药品必须放置在抢救车，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

5. 特殊及贵重药品应注明床号、，单独存放并加锁。

6. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱，以免影响药效。

7. 患者专用的药物，停药后及时退药。

8. 病房毒麻药管理要求：

（1）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

（4）建立毒麻药使用登记本，注明患者、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

（5）如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

9. 高危药品的存放规，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

10. 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

护理查对制度

1. 医嘱查对制度

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每日定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（4）护士长每周总查对医嘱二次。

2. 服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。

①三查：操作前查、操作中查、操作后查。

②七对：对床号、、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

（3）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。