胃癌根治术全过程图解及手术常识
胃癌根治术PPT课件
迷 走 神 经
胃 的 交 感 神 经
腰 内 脏 神 经
淋 巴 结 大 小
第二章 胃癌根治术的基本技巧
手术切口 1.上腹正中切口 2.人字形切口 分离层次 1.展开剥离平面 2. 剥离使用的手术器械 淋巴结清扫 1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪刀进行清扫 5.用电刀进行清扫
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胃癌根治术
脂肪组织与淋巴结
在进行颈部淋巴结活检手术时，不能向着可以触摸到淋巴结 方向纵向切开胸锁乳突肌，应该考虑周围的解剖，从胸锁乳 突肌的前缘或后缘进入，因颈内静脉的位置关系等，可推开 这些结构，剥离脂肪组织，可以安全、准确的进行淋巴结活 检。 肠系膜内的脂肪组织与肠管壁结合疏松，只要进行仔细的分 离，可以把脂肪组织及淋巴结从肠管上剥离下来。 在胃癌胃远端切除术时，与肠系膜淋巴结相似的是贲门右淋 巴结，进行淋巴结清扫时，彻底清扫脂肪组织，使胃壁完全 裸露。在进行这个操作过程中，有一个可使胃壁外纵肌层完 全裸露的解剖层次，沿着这个层次进行剥离，可以完整清扫 被筋膜包绕着的脂肪组织和No.1淋巴结。
主要内容
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 胃癌根治术的解剖学基础 胃癌根治术的基本技巧 进展期胃癌的标准根治术 胃癌扩大根治术 早期胃癌的缩小手术 胃癌根治术后消化道重建 胃癌根治术后围手术期处理
手绘图谱：全腹腔镜下胃癌根治术（毕I式三角吻合）
手绘图谱：全腹腔镜下胃癌根治术（毕I式三角吻合）之前的我们介绍了什么是三角吻合（手绘图解「三角吻合」们——Delta-shaped Anastomosis）。
其实「毕 I 式三角吻合」和「食管- 空肠吻合」是胃肠手术腔内吻合的两大难点，因此并没有广泛普及。
以下我们以手绘图谱的方式简要介绍下全腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除）毕 I 式三角吻合的简要步骤（及其改良）：Kanaya 三角吻合1. 十二指肠顺时针旋转后切断2. 切除远端胃大部3. 残胃打孔4. 十二指肠打孔5. 钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6. 吻合残胃及十二指肠后壁7. 通过共同开口检查吻合情况8. 关闭共同开口9. 完成后状态改良三角吻合2013 年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤 8、9），图示如下：8 改良：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端9 改良：完成后状态Delta SPLT基于SPLT（图解SPLT）的经验，复旦大学附属华山医院蒿汉坤副教授团队首创了Delta SPLT！既降低了操作难度，还减少一枚钉仓的使用（节省了费用）。
1. 首先不离断十二指肠，而是结扎牵引2. 于十二指肠上后壁打孔3. 切断远端胃大部4. 残胃打孔5. 钉砧咬合面将残胃向十二指肠牵引，同时十二指肠可通过牵引线向胃牵引6. 牵引状态下完成胃后壁及十二指肠上后壁吻合7. 通过共同开口进一步检查吻合情况8. 关闭共同开口的同时切除十二指肠9. 完成后状态这么多年来其实还有许多其他对于三角吻合的改良（如Overlap 等），各有各的着重点（有改变才有发展进步）。
以上列举的是笔者觉得最有代表性的！其实腔内吻合并没有想象的这么难，广泛开展获益的不仅仅是患者，还有我们外科医生（提高安全性，减少手术时间）。
当然，也没有示意图看上去这么简单，关于实际操作的细节以及窍门，我们团队以及蒿教授的公众号往期都有部分内容提及，以后也会继续分块介绍。
图解全胃切除手术PPT课件
关腹
清理腹腔，清点器械、敷料，按 常规关闭腹腔。
术后处理
1.取半坐位。 2.持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20～
30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛 门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需5～7天。1 周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次 30～60ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质 饮食。 3.禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水、 维生素B和C、氯化钾等，亦可静脉给予脂肪乳剂、 复合氨基酸溶液，行静脉高营养治疗。 4.全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。 5.1周以后拆线。 6.定期复查。
横结肠系膜下 的空肠浆肌层 间断缝合2～3 针，以防扭转。
重建消化道 食管空肠袢吻合术
于空肠袢的 底部做两空 肠之间的吻 合，吻合口 长2～3cm， 其下方空肠 再加缝2针， 使吻合口无 张力。
重建消化道 单空肠间置代胃术
将空肠袢提 至横结肠系 膜切口以上， 取15～20cm 的空肠，两 侧的空肠紧 靠肠管将系 膜切断，保 留良好的血 管弓以供给 保留空肠。
将空肠袢自横 结肠系膜切口 处拉至食管的 下方，用1号 线将空肠浆肌 层和食管后方 膈肌间断缝合 固定，然后将 食管和空肠袢 行端侧吻合 （方法同上）， 并将食管下段 的腹膜和空肠 浆肌层缝合以 覆盖吻合口。
重建消化道 食管空肠袢吻合术
用1号线缝合 横结肠系膜和 空肠袢，缝闭 系膜切口。
重建消化道 食管空肠袢吻合术
重建消化道 双空肠间置代胃术
游离两段带 系膜的空肠， 取一段空肠 25cm，一端 与食管吻合， 再取一段空 肠倒置与十 二指肠端端 吻合，两空 肠之间做一 大口径的侧 侧吻合，形 成一空肠袋， 代替胃的功 能。
重建消化道 双空肠间置代胃术
胃癌D2根治术
胃网膜左动脉的 胃大弯第一支
10 4sb
胃网膜右动脉的 胃大弯第一支
胃网膜右动脉
6
4sd
定位胃网膜左血 管根部的标志是 胰尾, 于脾下方向 胰尾解剖进入胰 后间隙, 找到脾血 管末端, 进而向远 侧追踪至胃网膜 左血管根部。
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
肝固有动脉通常起自肝总动脉
变异包括：1. 起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等
32
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切断十二指肠
毕Ⅰ：十二指肠残端置入钉砧头备吻合 毕Ⅱ：十二指肠残端封闭
枣庄市立医院普外科
切断十二指肠，置入钉砧头，备吻合
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35
清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结
清扫No.8a、9组LN
清扫No.7组LN
清扫No.11p组LN
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清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结
肝总动脉 肝固有动脉 门静脉
胃左静脉 胃左动脉 腹腔干 脾动脉 脾静脉
胰腺
• 向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞 • 沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）
胰腺
胃右动脉通常起 自肝总动脉
常见变异起源有 1. 胃十 二指肠动脉;2.肝左动脉， 3.肝固有动脉等 起自肝固有动脉者并不 少见，手术中应予注意 31
动脉起源不明确时： 可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙 内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉 和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起 ② 源 这样的顺行解剖也利于保证自肝固 ①有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
胃癌根治术ppt课件
2011NCCN胃癌指南
外科原则 分期
用CT和/或超声检查了解病变范围
对于影像学检查怀疑有肿瘤转移的患者腹腔镜探查可能会 有帮助 腹膜细胞学检查（在没有肉眼可见的腹膜种植转移时实施 此检查）阳性预示患者预后较差，这类患者应归为M1期 。对于进展期患者，临床分期为T3或N+的患者应考虑行 腹腔镜探查并进行腹腔灌洗细胞学检查。
structures
Distant metastasis or peritoneal seeding (including positive peritoneal cytology)
2011NCCN胃癌指南
不可切除的肿瘤患者标准 局部病灶侵袭生长 影像学高度怀疑或活检确诊3级或4级淋巴结转移
游离十二指肠和结肠肝曲:切开胃结肠韧带,暴露横部和钩突
探查13组淋巴结:将下腔静脉前结缔脂肪组织清除
胃手术录像\13组淋巴结.wmv
切断大网膜和横结肠系膜前叶
胃手术录像\系膜前叶.wmv
处理胃网膜右血管:清扫6组,14v组淋巴结
切开肝胃韧带注意右副肝动脉
暴露肝动脉和胃右动脉
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胃癌根治术
手术方案：以胰腺为中心的远端胃癌D2手术 手术目标：切除胃远端肿瘤清扫至二站淋巴结
脉管的处理技术
淋巴结清除技术
消化道切除重建技术
安全外科学派前提下，应用成熟和安全的技术，以精 细的操作施行各种外科手术。
2011NCCN胃癌指南
Criteria of unresectability for cure Locoregionally advanced Level 3 or 4 lymph node highly suspicious on imaging or confirmed by biopsy Invasion or encasement of major vascular
(仅供参考)D2胃癌根治术解剖学基础
No 2
19 22
沿左膈下动脉贲门食管支分布
No 1、2、3、4、5、6、7、8、9
No 4、6、8、10、11、12、13、14、17
胰头前淋巴结
胰头后淋巴结
其他组别淋巴结
• No(18) 胰下淋巴结：位于胰体尾交界部下缘 • No(20) 食管裂孔部淋巴结 • No(105) 胸上部食管旁淋巴结 • No(106) 胸部气管淋巴结 • No(107) 气管分叉淋巴结 • No(108) 胸中部食管旁淋巴结 • No(109) 肺门淋巴结 • No(110) 胸下部下食道旁淋巴结 • No(111) 膈上淋巴结 • No(112) 后纵膈淋巴结
2. 分离横结肠系膜前叶右缘
3. 游离小网膜
操作
1. 分离胃结肠韧带 2. 切除横结肠系膜前叶和胰腺前背膜 3. 清扫14v（15）组淋巴结
1. 切除横结肠系膜前叶和胰腺前背膜 2. 清扫6组淋巴结 3. 胃网膜右动脉和右静脉离断位置
1. 肝下缘切断肝胃韧带 2. 逆行游离肝固有动脉、胃右动脉、胃十二
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No 10、11
10
11d 11p
No(10)胰尾末端与脾门之间，沿 脾门弯曲分布 与No(11)界限是胰尾末端 No(11)脾动脉干分布，包括胰后 淋巴结 11p和11d：脾动脉上行第一支胃 短动脉为界
胃左静脉 肝固Leabharlann 动脉门静脉 胆总管胃十二指肠动脉
胃的动脉
胃左动脉 脾动脉 胰腺
远端胃癌根治术
左肝动脉
右肝动脉 肝固有动脉
胃右动脉 门静脉 胆总管
胃十二指肠动脉
胃癌根治术全过程图解及手术常识1
胃癌根治术全过程图解及手术常识
胃癌根治术
近年来国外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、b超、ct等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
图1 全胃切除术围
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处
⑶分离横结肠系膜前叶
⑷分离横结肠系膜前叶
⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结
⑹清除胰后淋巴结
⑺清除肝、十二指肠韧带淋巴结
⑻切断十二指肠
⑼清除肝总动脉干淋巴结
⑽清除脾总动脉干淋巴结
⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管
⑿整块分离胃及附带组织
图2 胃癌根治术
⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合
⑵后壁全层间断缝合
⑶前壁全层间断翻缝合
⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合图3 食管空肠端侧吻合术
⑴按a线或b线选好血管弓
⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳
⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠
⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙
⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结
⑹吻合口处创面腹膜化
⑺完成吻合
图4 食管空肠端端y式吻合术
⑴食管十二指肠间插三叠空肠法
⑵三叠空肠y式吻合法
图5 三叠空肠囊代胃术
图6 近全胃切除术围。
手术记录：胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y吻合,脾切除)
术前及术后诊断术前诊断：胃癌术后诊断：同术前诊断手术方式本次手术采用了胃癌根治术，包括全胃切除和Roux-en-Y吻合。
同时，脾脏也被切除。
麻醉方式患者采用了全身麻醉，手术过程中患者处于深度睡眠状态，且无痛感。
手术经过1.麻醉生效后，医生在患者腹部开了一个切口，长约20cm。
2.通过细致的解剖和分离，医生将患者的胃全部切除。
同时，也切除了周围的淋巴结。
3.在胃切除后，医生使用Roux-en-Y吻合技术进行了消化道重建。
这一过程包括了将远端食管与近端肠管进行吻合，以及将肠管与肠管之间进行吻合。
吻合口大小适中，且无出血。
4.在完成消化道重建后，医生对手术区域进行了仔细的冲洗和检查，确认无活动性出血和副损伤。
5.脾脏由于已经出现肿瘤转移，因此被一并切除。
6.最后，医生逐层关闭了腹部切口，并放置了腹腔引流管以帮助术后恢复。
术后注意事项1.术后患者需禁食，通过静脉补液来提供必要的营养。
一般来讲，术后一周左右可以逐渐恢复饮食。
2.患者需要定期接受化疗和放疗以帮助杀死体内可能残留的癌细胞。
具体的治疗方案应由医生根据患者的具体情况制定。
3.患者需要定期接受胃镜检查以监测是否有复发的迹象。
一般来说，每半年到一年进行一次胃镜检查。
4.患者需要注意保持健康的饮食习惯和生活方式，以降低胃癌复发的风险。
这包括避免高盐饮食、避免过度饮酒和吸烟、保持适当的体重等。
5.患者在术后可能会出现一些并发症，如吻合口漏、感染等。
这些并发症的发生率不高，但如果出现，应立即就医处理。
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胃癌根治术
近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、b超、ct等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
图1 全胃切除术范围
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处
⑶分离横结肠系膜前叶
⑷分离横结肠系膜前叶
⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结
⑹清除胰后淋巴结
⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结
⑻切断十二指肠
⑼清除肝总动脉干淋巴结
⑽清除脾总动脉干淋巴结
⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管
⑿整块分离胃及附带组织
图2 胃癌根治术
⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合
⑵后壁全层间断缝合
⑶前壁全层间断内翻缝合
⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合
图3 食管空肠端侧吻合术
⑴按a线或b线选好血管弓
⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳
⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠
⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙
⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结
⑹吻合口处创面腹膜化
⑺完成吻合
图4 食管空肠端端y式吻合术
⑴食管十二指肠间插三叠空肠法
⑵三叠空肠y式吻合法
图5 三叠空肠囊代胃术
图6 近全胃切除术范围。