脑卒中患者的营养治疗
98例脑卒中患者康复期肠内营养治疗临床分析
营养支持中国急性脑卒中诊治指南的重要建议
营养支持中国急性脑卒中诊治指南的重要建议脑卒中是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活质量和健康状况有着重要影响。
营养支持在急性脑卒中的诊治中扮演着至关重要的角色。
由中国心血管病学会起草的《急性脑卒中诊治指南》提供了一些关于营养支持的重要建议，旨在帮助医务人员为脑卒中患者提供优质的营养支持，促进患者康复。
一、能量摄入优化脑卒中患者因为疾病导致的高代谢状态，常常伴随着能量不平衡。
适当的能量摄入对于病情的恢复和康复至关重要。
根据指南的建议，对于脑卒中患者，应根据患者的年龄、性别、体重、病情等因素确定适宜的能量摄入量。
指南还提到了脑卒中患者的代谢量计算方法和每日能量需求的计算公式，可以帮助医务人员更好地为患者制定个体化的能量摄入方案。
二、蛋白质摄入增加蛋白质是维持机体生命活动所必需的营养物质，在脑卒中的康复过程中也起到了重要作用。
指南建议，对于急性脑卒中患者，每公斤体重应摄入1.2-1.5克的蛋白质。
适量增加蛋白质的摄入可以促进患者的康复，加强肌肉力量，防止肌肉萎缩。
此外，蛋白质还可以增加机体的免疫力，预防感染的发生。
三、碳水化合物控制虽然脑卒中患者需要适当增加能量摄入，但是过多的碳水化合物摄入可能会导致血糖波动和胰岛素的释放，进一步加重胰岛功能不全。
指南建议，脑卒中患者的碳水化合物摄入量应占总能量的50-60%。
重要的是，要选择优质的碳水化合物来源，如全谷类、豆类和新鲜蔬菜水果，避免高糖食物的摄入。
四、脂肪摄入选择合适脂肪摄入对于脑卒中患者的恢复起到了重要的调节作用。
指南建议，脑卒中患者每天应摄入适量的不饱和脂肪酸，如橄榄油、坚果、鱼类等。
同时，要避免高盐、高脂肪的食物，以降低血脂和血压的水平。
五、微量元素和维生素摄入急性脑卒中患者的机体对微量元素和维生素的需求量可能增加。
指南中提到了钙、镁、铁、锌、维生素C、维生素D等的补充建议。
这些微量元素和维生素的摄入可以帮助维持机体的正常代谢和功能。
但需要注意的是，给予这些补充物质时要根据患者的具体情况，避免过量造成不良反应。
脑卒中患者的营养支持
脑卒中患者的营养支持脑卒中患者的营养支持在现有的众多脑卒中治疗措施中，疗效最确切的是脑卒中组织化综合治疗一卒中单元(srokeunit，SU)，虽然具体机制尚未完全阐明，但SU 内配有专门的吞咽评估和营养治疗专家，为脑卒中患者及时提供合理的营养支持，从而使有关并发症发生率降低，可能是取得较好疗效的一个因素。
尽管目前有关吞咽困难和营养支持的具体方法和疗效还有许多问题尚未解决，但营养支持正成为急性脑卒中综合治疗的一个重要组成部分。
-、脑卒中后营养不良的原因营养不良在急性脑卒中患者中很常见，由于观察时机、判断营养不良的标准和评估方法不同，已报道的发生率为8%-35%。
导致营养不良的原因有多方面，其中最主要的是各种因素引起的进食障碍。
病情严重时，意识障碍、颅内高压导致的频繁呕吐等，直接影响患者的进食；神志清醒的患者可因咽喉肌运动障碍导致吞咽困难，心理因素也会引起食欲缺乏，脑卒中所致的肢体或面部瘫痪或感觉异常、视力视野受损、共济失调等都不同程度地影响患者进食，具体表现在进食时坐不稳、盘子里操作困难、把食物送进口里、张口或闭口、食物在口里咀嚼和吞咽等各个步骤均有障碍及进食速度太慢等，严重者必须别人帮助或借助管饲才能进食。
许多研究发现，营养状况的恶化常发生于吞咽困难和需要别人喂食的患者。
其次，脑卒中和其他急性重症疾病一样，起病后能量消耗增多，处于负氮平衡状态，8%~62%的患者血清白蛋白水平在入院时低于正常，随着住院时间的延长，白蛋白逐渐降低，营养不良的发生率逐渐增加，尽管接受了营养支持，但各种营养学参数仍呈下降趋势。
临床观察发现，104例脑卒中患者入院时营养不良占16.3%，住院1周后增至26.4%，2周后增至35%。
此外，脑卒中多发生于老年患者，病前就可能存在的营养不良、牙齿脱落、胃肠功能减退或其他慢性疾病也影响脑卒中后的营养状况。
因此，住院时间越长，营养障碍的发生率就越高，在老年患者更为明显。
二、营养不良的评估评估脑卒中后营养不良最简便有效的方法是测量有关躯体营养参数。
脑卒中患者营养支持治疗
急性脑卒中患者营养不良发生率为9.0%，而伴有营养不良的死亡率为37%。也有报 道表明：脑卒中住院患者的营养不良发生率为6.1—62%。
脑卒中患者发生营养不良原因
胃肠道消化吸收不良：老年人、机体功能减退 卒中后吞咽障碍：咀嚼无力、饮水呛咳等 特殊部位的脑卒中可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的激活，促使糖皮质激素分 泌增加，至患者处于高分解代谢状态，导致蛋白质消耗增多 应激反应、频繁呕吐、中枢神经系统受损：胃粘膜出现循环障碍及组织缺血 神经内分泌系统 卒中后抑郁等
02 营养不良的诊断标准
营养不良诊断标准
营养不良的分类
消瘦型营养不良：能量缺乏型---人体测量指标下降、皮下脂肪、肌肉消耗、体重下 降，血清蛋白可基本正常。 水肿型营养不良：蛋白质缺乏型---血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白下降、组织水 肿，人体测量指标可基本正常。 混合型营养不良：蛋白质、能量缺乏型---兼两种特征，较严重，预后差；伴多器官 功能障碍、感染率及并发症高。
营养干预
营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、＞70%（70%-90%）能量目 标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达 标。患者检查指标逐渐恢复平稳，病情趋于稳定，评价效果好。
营养干预
时机：ESPEN指南推荐：血流动力学稳定后，胃肠道功能存在的患者尽早（24h
查工具、微型营养评估简表、重症患者营养风险评分等。其中
具有循证
医学基础，被ESPEN推荐为非急诊住院患者的筛查工具。
当
时即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评估，决定
是否给予和给予何种营养支持。当
营养学脑卒中康复评估表及治疗计划
营养学脑卒中康复评估表及治疗计划脑卒中患者个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院编号：营养学评估1. 身体成分评估- 体重：- 身高：- 体质指数（BMI）：- 体脂百分比：- 肌肉质量：2. 饮食评估- 饮食惯：- 饮食类型：- 饮食摄入量：- 饮食质量评估：3. 营养摄入评估- 蛋白质摄入量：- 碳水化合物摄入量：- 脂肪摄入量：- 矿物质摄入量：- 维生素摄入量：营养治疗计划基于以上的营养学评估结果，制定以下的营养治疗计划：1. 能量摄入控制：- 根据患者个体差异和康复目标，合理控制能量摄入，确保供给足够的营养物质。
- 设置合理的饮食份量和进食频次，避免摄入过多或过少。
2. 蛋白质供给：- 根据患者体重、年龄和肌肉质量，合理确定蛋白质摄入量。
- 优先选择高生物价值的蛋白质来源，如动物性蛋白。
3. 碳水化合物供给：- 根据患者能量需求和糖代谢情况，合理确定碳水化合物摄入量。
- 选择低GI（糖指数）的碳水化合物，减少血糖波动。
4. 脂肪供给：- 选择健康的脂肪来源，如植物油、鱼油等。
- 限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。
5. 矿物质和维生素供给：- 根据患者的血液检测结果，合理补充缺乏的矿物质和维生素。
6. 饮食建议：- 增加蔬菜、水果、全谷物和纤维的摄入。
- 控制盐的摄入，减少高盐食物的摄入。
- 饮水量适当，保持良好的水分平衡。
根据患者个体情况的不同，营养治疗计划可以进行个性化调整和优化，确保脑卒中患者获得合理的营养支持，促进康复进程。
> 注意：本文档仅作为参考和指导，具体实施时应结合专业医生的建议和患者的具体情况进行调整。
脑卒中患者的营养支持与康复
脑卒中患者的营养支持与康复脑卒中，又称“中风”，是一种严重威胁人类健康的疾病。
对于脑卒中患者来说，除了及时有效的治疗，营养支持与康复也是至关重要的环节。
合理的营养支持能够为患者的身体恢复提供必要的能量和营养物质，而科学的康复训练则有助于恢复患者的身体功能，提高生活质量。
一、脑卒中患者的营养需求脑卒中患者由于疾病的影响，身体代谢会发生变化，因此对营养的需求也有所不同。
首先是能量需求。
在脑卒中的急性期，患者由于应激反应和卧床休息，能量消耗相对减少。
但随着病情的稳定和康复训练的开始，能量需求会逐渐增加。
一般来说，需要根据患者的年龄、性别、体重、身体活动水平以及疾病状态等因素来计算每日所需的能量。
蛋白质对于脑卒中患者也非常重要。
它是身体组织修复和维持正常生理功能所必需的。
优质蛋白质的来源包括瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等。
建议脑卒中患者适当增加蛋白质的摄入量，以促进受损组织的修复和肌肉力量的恢复。
脂肪的摄入需要控制。
应减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的比例。
例如，橄榄油、鱼油等富含不饱和脂肪酸的食物对心血管健康有益。
碳水化合物是提供能量的重要来源，但应选择复杂碳水化合物，如全麦面包、糙米、燕麦等，避免过多摄入简单碳水化合物，如白糖、白面包等，以免引起血糖波动。
此外，脑卒中患者还需要充足的维生素和矿物质。
维生素 C、维生素 E、B 族维生素等具有抗氧化作用，有助于减轻神经损伤。
矿物质如钾、镁、钙等对于维持心脏和肌肉功能也很重要。
二、营养支持的方法1、饮食调整根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划。
对于吞咽困难的患者，食物的质地和形状需要进行调整，如制成糊状或半流质食物。
同时，要注意食物的色香味，以增加患者的食欲。
2、肠内营养如果患者无法经口进食或经口进食不能满足营养需求，就需要通过鼻饲管或胃造瘘等方式进行肠内营养支持。
肠内营养制剂的选择应根据患者的具体情况而定，包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等。
脑卒中患者膳食支持治疗指导
脑卒中患者膳食支持治疗指导作者：赵晓鹏谢颖李增宁来源：《养生大世界》2020年第02期脑卒中，俗称“中风”，是一组急性脑组织缺血或出血所致的局限或全面性脑功能缺损综合征。
通常分为缺血性卒中和出血性卒中两大类。
腦卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。
《2018中国卫生健康统计提要》数据表明，2017年在农村人群中脑血管病占我国居民疾病死亡的比例为23. 18%，在城市人群中脑血管病占我国居民疾病死亡的比例为20.52%，这表明我国每5个病死者中就有1个是死于脑卒中。
脑血管病的发生和转归是多因素的，脑血管病后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳态的基础上，其中机体的营养状态是影响脑血管病转归和预后的重要因素。
本文就以我国制定的《脑卒中患者膳食指导》（WS/T 558—2017）卫生标准为蓝本，结合国内外脑血管病诊疗指南，围绕脑卒中患者的基本膳食指导原则、能量及营养素推荐摄入量和食物种类的选择，向大家做一个简单的介绍。
（一）平衡膳食参考《中国居民膳食指南（2016）》老年人膳食指南部分，根据临床实际结合患者的病情，推荐低盐、低脂、高膳食纤维的饮食。
患者每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、禽畜鱼蛋奶类和大豆坚果类食物。
建议每天摄入12种以上的食物，每周达到25种以上。
（二）个体化膳食指导根据脑卒中患者的病情特点，在膳食的选择上既要能够满足其日常机体的代谢需求又要尽可能减轻其合并的高血压、高血脂及高血糖等症状。
例如对于合并有高血压的患者，要减少钠的摄入量，增加钾的摄入量，通过在食物加工过程中少放盐、多吃香蕉、玉米及各种豆类等含钾丰富的食物来达到这一标准。
如有需要结合患者的生理代谢特点及社会心理需求营养医师可对患者开具个体化的营养处方。
（三）烹调方式首选蒸、煮、炖等烹调方式，尽量避免煎、炸等烹调方式。
在食物的加工过程中要少放盐、少放油，将食物尽量煮烂、煮透以利于患者咀嚼、吞咽以及进一步的消化和吸收。
脑卒中的营养管理措施
控制热量摄入
01
根据患者的年龄、性别、身高、 体重和活动水平，计算每日所需 热量，保持适当的能量摄入。
02
避免过度进食，特别是高热量、 高脂肪和高糖的食物，以控制体 重和预防肥胖。
适量蛋白质摄入
保证每日蛋白质的摄入量，选择低脂 肪、低盐的蛋白质来源，如鱼、瘦肉 、蛋、豆类等。
对于有肾功能不全的患者，应根据医 生的建议限制蛋白质的摄入量。
戒烟限酒
戒烟
脑卒中患者应坚决戒烟，避免吸入二手烟。
限酒
男性每天饮用酒精量不超过25克，女性每天饮用酒精量不超过15克。不提倡饮 酒，如需饮用尽量选择低度酒且适量饮用。
04
脑卒中患者的营养补充与支持 治疗
增加膳食纤维摄入
增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入，以提供丰富的膳食纤维。 膳食纤维有助于降低胆固醇、控制血糖和改善肠道健康。
保持水分平衡
保证每日足够的水分摄入，饮用足够 的水和其他无糖、低热量的饮料。
注意控制饮酒，避免脱水或水中毒。Βιβλιοθήκη 03脑卒中患者的饮食注意事项
控制盐分摄入
01
02
03
减少烹饪用盐量
02
脑卒中患者的营养管理措施
合理膳食搭配
保证食物的多样性
脑卒中患者应摄入多种食物，包 括蔬菜、水果、全谷类、低脂奶 制品、瘦肉、蛋类、豆类等，以
提供全面的营养。
控制盐和糖的摄入
减少高盐和高糖食品的摄入，如腌 制食品、甜点等，以降低高血压和 糖尿病的风险。
适量摄入脂肪
选择健康的脂肪来源，如橄榄油、 鱼油等，避免摄入反式脂肪和饱和 脂肪。
影响
脑卒中可能导致不同程度的神经 功能缺损，如偏瘫、失语、认知 障碍等，影响患者的生活质量。
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Ⅲ级推荐
证据支持和（或）一致认为某种操作或 B 级证据
治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能 资料来自单项随机临床试验或多项非随
有害的一些情况
机研究
第二部分： 早期（7d内）肠内喂养组A和延迟（7d后）肠内喂
养组B
6个月后A组绝对死亡危险比B组减少了5.8%；死 亡和不良预后减少 1.2%
“喂养或普通饮食”临床研究 （Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD)
2003;34:1450-1456.
FOOD研究
多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个 国家）
患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成 随访
结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症
feed or ordinary diet
普通饮食组与 早期肠内喂养组和 加强营养补充组 延迟肠内喂养组
NGT喂养组 和PEG喂养组
营养对象
喂养时机Biblioteka 喂养途径第一部分： 普通饮食组与加强营养补充组
加强营养补充组病死率降低了0.7% (P=0.5) 不良预后发生率增加了0.7% (P=0.6)
营养补充不是必需的 （Ⅲ级推荐，B级证据）
提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病 死率
第三部分： NGT喂养组和PEG喂养组（早期）
6 个月后 PEG 喂养患者绝对死亡危险比 NGT喂 养增加了1.0%；死亡和不良预后危险增加7.8%
提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG 喂养可能 增加不良预后危险
FOOD研究的启示
不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床 益处
营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液
灌注，维护肠道正常生理功能
保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用
蒋朱明 中华临床营养杂志 2009；65-66
✓ What route?
Nutrition support Optimal Route
Best
天内达到目标剂量。
营养治：及
时补充优于
事后纠正
Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61.
美国肠外肠内营养治疗指南
A6. In the ICU patient population, neither the presence nor absence
of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B)
Oral
Enteral gastric
Enteral duodenal/jejunal
Small amount Enteral rest Parenteral
Total parenteral
中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011
短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级 推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险 患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。
脑卒中患者的营养治疗
当前业界关注的主要问题
营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到 之？
何时开始营养治疗 选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）
✓ What Energy target?
✓ What Energy target?
中国.神经系统疾病EN支持操作规范共识,2011
营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价
the first 24-48 hours following admission. (Grade: C)
The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.
(Grade: E)
入院 24-48h 内要启动肠内营养，在2-3
长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下， 选择PEG喂养(A级推荐)。
美国肠外肠内营养治疗指南
A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养
血液动力学不稳定病人，暂停ＥＮ
Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61.
营养治疗：应优先应用胃肠营养
If the gut works,use it!
只要胃肠道有功能，就要使用它！ ---Pro.Livingston A (U.S.A)
肠内营养（EN）治疗4大优势
肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件 A5. In the setting of hemodynamic compromise (patients
requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents, alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion), EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. (Grade: E)
对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内 营养管饲
急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径， 不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管 饲2-3周的患者
When should we start EN support?
美国肠外肠内营养治疗指南
A4. Enteral feeding should be started early within