糖尿病患者自我管理量表

糖尿病自我管理量表

备注：在过去 7 天内，对应每一行的行为做到几天就在相应的天数内打“√”
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外，您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师指示定时定量服用降血糖的药物或者是注射胰岛素

糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。

例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。

例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。

糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。

例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。

例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。

糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)

维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。

糖尿病管理自我效能量表

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请认真阅读每一个项目，而后选出最能代表你自己履行这件事的信心程度。

比如：假如你以为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”特别有信心的话，请圈选“ 10”；假如你感觉大多数时间你没法做到的话（极罕有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完整没法做到（完整没自信的话）请圈选“ 0”。

请在每一列中圈选出一个数字我有自信：完整无或许能够完整可法做到或许不能够以做到1. 有需要时，我有能力自行检测血糖0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102. 当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（比如：食用不一样种类的食品）3. 当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（比如：食用不一样种类的食品）4. 我有能力选择最有益于我的健康的食品0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105. 我有能力选择不一样种类的食品来保持健康的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106. 我有能力将我的体重控制在理想范围内0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107. 我有能力自行检查我的脚（比如：伤口或起水泡）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108. 我有能力做足够的身体活动，比如：遛狗、瑜伽、园艺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10或伸展运动等9. 当我患病时，我仍旧能保持我的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010. 大多数的时间内，我都能的确遵照我的健康饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011. 当医师建议我多做一些身体活动，我有能力的确做到0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1012. 当我身体活动量增添时，我有能力自行调整我的饮食计0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10划13. 当我出门时，我仍旧能遵行健康的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1014. 当我出门时，我有能力此刻不一样的食品种类，并保持我0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10的饮食计划15. 在特别节日时，我仍旧能恪守健康饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1016. 当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不一样种类的0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10食品并保持我的健康饮食计划17. 当我面对压力或忧虑时，我仍旧能保持我的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1018. 我能每年起码去看医生四次，以监测我的糖尿病情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1019. 我能够依医师处方准时服药0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1020. 当我患病时，我仍旧能保持我的糖尿病药物治疗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

糖尿病管理自我效能量表

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心
程度。

例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大
部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“
0”。

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以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。

请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。

例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或
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糖尿病患者糖尿病自我管理量表

糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
号：
条目
极少
很少
有时
经常
频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
1
2
3
4
5
2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分钟）
1
2
3
4
5
3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
1
2
3
4
5
4.即使在周末假日，我仍去做运动
1
2
4
5
10.我每天按时用餐
1
2
3
4
5
11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药物

2
3
4
5
12.当出门在外时，我仍按时服用穗尿病药物
1
2
3
4
5
13.我按照医务人员交代的剂量服用糖尿病药物
1
2
3
4
5
14.当出门在外时，我仍照常测血糖或尿榭
1
2
3
4
5
15.我平时都按照医生指示的时间测量血糖或尿糖
1
乳液
1
2
3
4
5
21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
1
2
3
4
5
22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时，我会①找［宾生处理
1
2
3
4
5
23.其他……
3
4
5
5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5

糖尿病患者自我管理量表

糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。