糖尿病患者自我管理记录表
自我管理小组活动记录表
小组类别：1.高血压 2.糖尿病
市区 第小组第次活动
活动日期：年月日
活动点：
应出勤人数：人
实际出勤人数：人
出勤率：%
实施过程记录：
通过此次活动，使小组成员了解健康自我管理的定义、掌握维护健康和慢性病防治必要的技能，学会照顾好自已的健康问题，管理好疾病带来的各种情绪，履行好自己的责任和义务，完成日常活动。共同学习了糖尿病的基本知识，介绍了糖尿病的常见并发症。大家制定了一周的行动计划，并让组员2人结成一对，相互结伴同行，相互鼓励。
在此次活动中，大家踊跃发言，提出相关问题，大家共同商讨解决。由于是第一次活动，大家刚开始有点害羞，做运动时有点放不开，后来熟悉了就慢慢放开了，期待下一次活动大家能更好的参与！
糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：调查者签名：糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明：1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民，编码为10215。
3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码：CODE 调查日期：年月日DATE2Name姓名：Add. 家庭住址：Tel. 联系电话：一、一般情况B1.您的性别：○1男○2女 B1 B2.出生日期：年月日 B2 B3.您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是：B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他（请注明）○4不清楚B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗？ B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活？ B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是？ B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动？ B14○1是（请注明疾病类型） ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗？ K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗？ K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内？ K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份？ K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比是多少？K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序，您认为哪个更合理：K8 ○1谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂○2蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂○3肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动？K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗？K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗？K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内，您是否听过关于糖尿病的讲课？A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内，您与医生讨论过糖尿病的治疗吗？ A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？ A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪？ A5 ○1有 ○2无（跳转至A7）A6. 您通常多长时间自己测一次血糖？ A6 ○1每天1～4次 ○21～3 次/周 ○31～3次/月 ○41～2次/季度○51～3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖？A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素（请注明）○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务）？A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法？A10 ○1是○2否（跳转至A12题）A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查？A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法？A12 ○1是○2否（跳转至A14）○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖（跳转至A14）A13.您在使用注射器注射胰岛素时，注射器与皮肤之间的角度是？ A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗？A14 ○1不吸烟（跳转至Z1）○2吸烟，但不是每天吸○3吸烟，每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟？(1两烟叶折合50支香烟）A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)
维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病自我管理行为量表6
糖尿病自我管理行为量表6糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）反映过去7天内的糖尿病自我护理活动。
评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中您坚持该行为的天数，选择项从0天-7天。
在过去的7天里对您的以下行为打分（请在相应方框内打√。
例如，对于第2项“您是否参加至少30分钟的体育活动”，如果您在过去7天里有3天做到了，请在对应3的方框内打√）：糖尿病自我管理行为量表6介绍量表名称：糖尿病自我管理行为量表6（Summary of Diabetes Self-Care Activities-6）量表缩写：SDSCA-6量表功能：用于2型糖尿病患者自我管理行为的评价中国作为DAWN2TM 研究的参与国之一，DAWN2TM 研究中用于评价糖尿病患者态度，行为和需求的系列量表经过简化和汉化应用，并在DAWN2TM 研究中验证了汉化量表的信、效度高，可以应用到临床教育工作实践中。
SDSCA-6量表是其中之一。
该表可用于评价患者饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度的行为，评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中患者坚持该行为的天数，选择项从0天-7天，在打勾的方框下是对应的得分，每项最高分为7分，得分越高，说明自我管理越好。
建议在患者初诊时应用以评价未接受教育时行为状态，并在糖尿病教育后定期评价，关注患者自我管理行为改变，前后比较可看到教育对行为改变是否有影响。
DAWN2™（糖尿病态度、愿望和需求2）是迄今为止规模最大的糖尿病心理、愿望和需求全球研究1，由国际糖尿病联盟（IDF ）、国际病人组织联盟（IAPO ）、Steno 糖尿病中心及很多其他国家、地区和全球的合作者共同实施。
DAWN2™研究代表了来自17个国家和4个大陆的1万5千余名糖尿病患者或其照顾者的看法，旨在探索糖尿病患者未满足的需求。
SDSCA-6结果示例：DAWN2TM 研究中国结果参考文献：1.DAWN2 Study Group. Diabet Med. 2013; 30(7): 767–777.2. Toobert DJ, et al. Diabetes Care 2000; 23: 943–50.4.您是否按照医护人员建议的次数来检查您的血糖水平？自我管理行为平均分数1型糖尿病2型糖尿病非药物治疗2型糖尿病非胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗扩展阅读SDSCA首次出现是在1983年，量表条目来自Rand公司研制的糖尿病治疗方案接受程度量表。
糖尿病自我管理评分表t
糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。
口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。
1糖尿病患者自我管理小组第一次活动--了解慢病自我管理小组
预备式
左脚开立，与肩同宽， 微微下蹲，两掌呈半 圆抱于腹前；接着调 息，吸呼几次，使身 心平顺。
备选活动：学习八段锦
第一式：两手托天理三焦 【做法】
两掌五指分开，腹前交叉， 双腿伸直，两掌上托于胸前 ，内旋向上托起，掌心向上 ，抬头目视，然后手掌停一 停，目视前方。膝关节微屈 ，两臂下落，两掌心向上捧 于腹前。这样一上一下为一 次，共做6次。
集体讨论
组长记录并总结
糖尿病自我管理技能
糖尿病自我管理小组活动内容
活动 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 第七次 第八次 第九次 第十次
主要内容 了解健康自我管理、了解糖尿病、制定行动计划 反馈/解决问题、健康饮食、制定行动计划 反馈/解决问题、运动要点、制定行动计划 反馈/解决问题、血糖监测、制定行动计划 反馈/解决问题、了解和应对低血糖、足部护理、制定行动计划 反馈/解决问题、应对负面情绪、制定行动计划 反馈/解决问题、降低心血管风险、戒烟、制定行动计划 反馈/解决问题、口服降糖药物治疗、制定行动计划 反馈/解决问题、胰岛素治疗和注射技能、制定行动计划 与医生配合、巩固所学
组长行动计划示范
制订行动计划
本次一周行动计划： 选择一个饮食或运动的健康行为并实施 做什么、做多少、什么时间做、 每周做几天、几分信心
组员交流行动计划 04
大家记下自己行动计划的进度， 下次活动中报告
活动5：总结
01 了解健康自我管理 02 自我管理的任务 03 糖尿病基本知识 04 完成行动计划 05 下节课介绍糖尿病健康饮食
组Hale Waihona Puke 讲课健康自我管理的任务照顾自己的健康问题。改变膳食不合理、身体活动不足、 吸烟等影响健康的高危行为。定期进行医学检查，患病
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
号：
条目
极少
很少
有时
经常
频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
1
2
3
4
5
2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分 钟）
1
2
3
4
5
3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
1
2
3
4
5
4.即使在周末假日，我仍去做运动
1
2
4
5
10.我每天按时用餐
1
2
3
4
5
11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药 物
2
3
4
5
12.当出门在外时，我仍按时服用穗尿病药物
1
2
3
4
5
13.我按照医务人员交代的剂量服用糖尿病药物
1
2
3
4
5
14.当出门在外时，我仍照常测血糖或尿榭
1
2
3
4
5
15.我平时都按照医生指示的时间测量血糖或尿糖
1
乳液
1
2
3
4
5
21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
1
2
3
4
5
22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时， 我会①找［宾生处理
1
2
3
4
5
23.其他……
3
4
5
5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍 遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。