胆总管结石

胆道术后复发性胆总管结石原因分析
1. 术后残石 一般胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手术中落入胆 总管未及时发现造成胆道残石。 2. 肝胆管结石脱落 合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加T形 管引流术后复发，由于设备和技术条件的限制，肝胆管结石未能有 效处理，日后脱落入胆总管造成复发。 3. 胆管炎、狭窄等造成再发结石 4.胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留外，其形成机制与原 发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条件。
健康教育：ห้องสมุดไป่ตู้
1. 指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物， 忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。 2.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃 液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结 石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食 物。 3.在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎 炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的 消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、 动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的"快餐 食品"。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必 过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展 胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。
护理诊断
一：疼痛 与胆绞痛有关 二：焦虑 与担心手术有关 三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关 四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关 五：潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后引流管有 关 六：知识缺乏 与文化程度有关
一：疼痛 与胆绞痛有关 1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的 耐受力 2、提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻 3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力 4、遵医嘱耳穴埋豆，术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效
胆总管结石
胆总管结石的定义与病因:
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素 结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据 其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆 管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染， 胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称 之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
3 .记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳 定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙 黄色澄清亮胆汁为300~800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多， 引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁 引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松 脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗 塞发生。 4 .引流袋的护理 引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处 严密消毒，预防逆行感染。 5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回 输有助消化。 6. 如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症 状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色 或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。 开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过 程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。
如何预防胆结石的发生
针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素：
1、 注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂 肪食物的摄入要适量。 2、 保持大便畅通。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症 状加重。所以保持大便畅通很重要。 3、 改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。 4、 要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或 加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。 5、 克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结 石。 6、 注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道 感染是我国胆囊结石的主要病因）。 7、 定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。
二：焦虑 与担心手术有关 1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治 疗的目的及配合事项 2、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响 3、对病人的主诉采取感性倾听，解释病情和手术方式、经过 和术后事项，消除思想顾虑 4、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强 病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心
治疗原则：
1.胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流， 或经胆道镜取石。
2.胆肠吻合术 可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或 胆总管十二指肠吻合术。
3.综合治疗 如碎石 取石 溶石 引流相结合，中西医治 疗相结合。
T管引流护理
1 . 妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患 者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体， 防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动 时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出， 增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动， 致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移 位。如有脱出，应及时报告医生处理。 2 . 保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活 动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患 者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压 而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆 汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给 适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过 大。
胆总管结石术后怎么防复发?
胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。 对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃 油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但 是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康 受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油， 规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果不坚持清淡 饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发。 胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查， 可6个月至1年上腹部B超复查一次，患者自身也要注意观察，一 旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发现、 早治疗。
7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻 合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流 观察无特殊反应，可拔除T形管。 8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发 生。 拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、 无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色， 无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管1～2天， 注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管 下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过 X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔 管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄 疸和腹痛发作，以及时处理。
五：潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后 引流管有关 1、密切观察生命特征和腹部体征 2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换 3、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防 止医源性交叉感染，T管中胆汁量不能过满，及时倾 倒，防止逆流 4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免 伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其 受牵拉 5、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎 起居避风寒 6、加强皮肤、口腔、会阴护理
健康教育—T管留置的家庭护理指导
1.向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管 脱出，拉扯伤口。 2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置 管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次 3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液 4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥 5. 试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间 不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消 化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状 6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医
临床表现：
胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时 的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适， 呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素 导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为： （1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续 性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度— 40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝 静脉扩散所致。 （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄 疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临 床上，黄疸多呈间歇性和波动性。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛， 寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典 型表现。
三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关 1、备常用物品至床边，协助做好生活护理 2、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥 3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动
四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关 1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序 2、调节室温在18-22℃，控制体温减少排汗 3、定期复查体重和血生化指标