索赔申请及确认书
索赔申请书（六篇）
索赔申请书申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金____元。
2、被申请人支付申请人间接损失7____元。
事实与理由：____年____月____日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:PDZA____047245和PDAA____0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止。
____年____月____日____时____分许,申请人的司机____驾驶的赣____的重型专项作业车，由____镇往____村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。
经____交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机____承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。
丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。
申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的____的混凝土泵车送去检测。
____年____月____日经江西____服务中心的故障检测分析报告，赣____的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。
关于索赔申请书范文（三篇）
关于索赔申请书范文尊敬的xxx（责任方名称）：我是xxx（申请人姓名），根据最近的一起事故，我对您的公司提出索赔申请。
事故发生在xxxx年xx月xx日，地点为xxxx（详细事故描述）。
当事故发生时，我以及我的家人都遭受了一些损失和伤害。
我在此希望能够得到您的理解和赔偿，以弥补我们的损失和受到的伤害。
首先，我想详细说明一下事故的经过和我所受到的损失。
当时，我正在xxxx（详细情况），突然发现xxxx（详细事故描述），导致我被迫急刹车。
然而，由于xxxx（详细情况），导致我无法避免与您公司的车辆相撞。
这次事故导致了我的车辆严重受损，不得不花费大量资金进行修复。
除此之外，我还遭受了身体的一些损伤，包括但不限于头部受伤、颈部扭伤、背部疼痛等。
这些伤害给我带来了极大的痛苦和不便。
其次，我想说明一下由于事故而导致的经济损失。
作为一名司机，我的车辆是我日常生活的重要工具。
事故导致我的车辆无法正常使用，我不得不花费大量时间和金钱来修复它。
在这段时间里，我无法正常工作，导致我无法获得预期的收入。
此外，由于我受伤，我不得不承担医疗费用和康复费用。
这些额外的经济负担对我来说是承受不起的。
最后，我想就赔偿金额向您提出建议。
根据我的调查和对市场行情的了解，我认为XXXX（建议的赔偿金额）是合理的，并能够弥补我的经济损失和承担医疗费用。
我希望您能够认真考虑我的建议，并及时与我联系，以便我们能够尽快解决此事。
在此期间，我希望我们能够保持沟通畅通，并就此事进行进一步的讨论和协商。
如果您有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我联系。
我相信通过我们的合作，我们能够找到一个公正和满意的解决方案。
最后，我再次强调，我对这起事故和伤害所承受的痛苦感到非常遗憾。
我真诚地希望我们能够尽快解决此事，避免进一步的纠纷和损失。
谢谢您对这封信的关注和答复。
祝好！xxx（申请人姓名）联系方式：您的电话号码、电子邮件地址等日期：xxxx年xx月xx日关于索赔申请书范文（二）尊敬的先生/女士，我是您的客户，写此信是为了向您提出索赔申请。
关于索赔申请书参考2024
关于索赔申请书参考2024
尊敬的XXXX公司：
我是XXXXX（你的姓名），写信与贵公司就XXXX发生的事故一事，提出索赔申请。
根据我对权益的保护和合法维权的要求，我希望与贵公司进行赔偿协商。
事故发生于XXXX年XX月XX日，在XXXXX地点。
当时我作为XXXXX（反方）的XXXXX（身份），因为XXXXX的事故导致了我的损失。
具体情况如下：
1. 事故经过及原因
（详细描述事故过程，包括时间、地点、当事人等。
说明事故的起因和责任方）
2. 损失说明
（列举您的损失，包括但不限于财产损失、身体伤害、精神损失等。
可以附上相关物证或医疗报告作为证明）
3. 赔偿要求
根据上述损失，我要求贵公司做出以下赔偿：
（具体列明你的赔偿要求，可以包括经济赔偿、精神损失赔偿、医疗费用赔偿等）
4. 其他补充说明
（如果有其他需要补充的事项，请在此处说明）
为了书面确认索赔过程，请贵公司在收到此信后，在15个工作日内予以答复。
如果贵公司不能接受我提出的赔偿要求，我将不得不采取进一步的法律途径来维护自己的合法权益。
请贵公司尽快回复，并提供相关解决方案。
如果需要进一步了解事情的经过或有其他问题需要沟通，请随时与我联系。
我会等候贵公司的回复，希望能够得到一个公正合理的赔偿处理。
谢谢您对本次事故的关注与理解。
对此，我将保留法律权益。
敬祝商祺！
XXXXX（你的姓名）
XXXXX（你的联系方式）。
s索赔申请书
尊敬的甲方代表：我司于[开工日期]承接了贵司的[工程名称]项目，合同编号为[合同编号]。
根据合同约定，我司应按照合同工期完成工程。
然而，在施工过程中，由于[具体原因]，导致工程进度延误，现根据《中华人民共和国合同法》及《建设工程施工合同》的相关规定，特向贵司提出以下索赔申请。
一、索赔事项1. 因[具体原因]，导致我司在[具体时间]前无法按合同约定完成工程，造成工期延误。
2. 工期延误期间，我司为保障工程质量，投入了大量人力、物力进行抢工，导致成本增加。
3. 工期延误期间，我司按照合同约定，向贵司支付了进度款，但实际进度未达到合同约定，导致资金周转困难。
二、索赔金额1. 工期延误损失：根据合同约定，工期延误损失按每天[金额]计算，自[具体时间]起至[预计完工时间]止，共计[天数]天，损失金额为[金额]。
2. 成本增加：由于工期延误，我司在抢工期间投入了大量人力、物力，导致成本增加。
具体成本增加如下：（1）人工费：[金额]。
（2）材料费：[金额]。
（3）机械费：[金额]。
（4）其他费用：[金额]。
综上，成本增加共计[金额]。
3. 资金周转困难：工期延误期间，我司向贵司支付了进度款，但实际进度未达到合同约定，导致资金周转困难。
为解决资金周转问题，我司需向银行贷款，贷款金额为[金额]，贷款期限为[期限]。
三、索赔理由1. 《中华人民共和国合同法》第107条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
”2. 《建设工程施工合同》第26条规定：“因非施工单位原因导致工期延误，施工单位有权要求延长工期，并要求建设单位承担因此造成的损失。
”3. 本案中，工期延误系因[具体原因]所致，并非我司原因，故我司有权要求贵司承担工期延误损失、成本增加及资金周转困难等损失。
四、请求事项1. 请贵司按照《中华人民共和国合同法》及《建设工程施工合同》的相关规定，认可我司提出的索赔事项。
索赔申请书精选八篇
索赔申请书索赔申请书「篇一」事故时间：年月日时分登记时间：年月日事故地点：当事方当事人姓名驾驶证号码车辆号牌品牌车型联系电话保险承保公司报案号是否承保交强险甲乙丙甲乙丙碰撞部位事故成因责任裁定当事人签字确认以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名：乙方签名：丙方签名：索赔定损确认书当事方险别被保险人名称定损金额是否拆解是否留修定损员签字当事人签字甲交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：乙交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：丙交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。
（当事人是指事故车辆驾驶人。
）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章：前台复核盖章：快处中心盖章：索赔申请书「篇二」一、什么是机动车辆保险索赔申请书？保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？1、出示保险单证;2、出示行驶证;3、出示驾驶证;4、出示被保险人身份证;5、出示保险单;6、填写出险报案表;7、详细填写出险经过;8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;9、检查车辆外观，拍照定损;10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;11、根据车主填写的报案内容拍照核损;12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;13、交付维修站修理;14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;15、车主签字认可;16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)5、有效的经济赔偿凭证6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票7、有效的医疗费票据、鉴定费发票8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明11、医疗机构护理证明、收据12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料机动车辆保险索赔申请书怎么写？其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
关于索赔的申请书（通用6篇）
关于索赔的申请书（通用6篇）关于索赔的篇1北京__货运有限责任公司：20__年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日关于索赔的申请书篇2致：__矿业有限责任公司技改部。
__中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
单位向上级部门索赔申请书模板
单位向上级部门索赔申请书模板尊敬的[上级部门名称]：一、索赔事项概述。
我单位[单位名称]，在[具体项目名称或相关事务]的开展过程中，遭受了一系列损失，特向上级部门提出索赔申请。
这些损失对我单位的正常运营、发展规划以及财务状况均产生了严重的负面影响。
二、损失详情。
（一）直接经济损失。
1. 物资损失。
在[具体事件]中，由于[阐述导致物资损失的原因，如上级部门决策失误导致的额外物资消耗、未按约定提供物资保障致使我单位不得不自行采购高价物资等]，我单位损失了大量重要物资。
其中，[详细列出物资名称、数量及单价]，总计直接经济损失达到[X]元。
例如，[具体物资]原本按照计划应得到上级部门提供的充足储备，但实际未到位，我单位为保证工作正常进行，紧急采购了[数量]，比正常采购价格高出[X]%，额外增加了成本支出。
2. 人力成本损失。
因[阐述与人力成本损失相关的原因，如上级部门安排的不合理任务导致人力浪费、人员调配不当造成额外加班费用等]，我单位在人力成本方面产生了不必要的支出。
具体表现为，[详细说明人力投入情况，如额外加班时长、临时雇佣人员数量及对应的工资标准等]，经核算，这部分人力成本损失为[X]元。
以[具体事例]来说，由于上级部门临时改变工作任务要求，我单位员工不得不加班[X]小时，按照加班工资计算标准，这就产生了[X]元的额外人力成本。
（二）间接经济损失。
1. 业务延误损失。
由于[说明业务延误的原因与上级部门的关联，如上级部门审批流程过长、未能及时提供必要的支持等]，我单位的[具体业务名称]遭受了严重的延误。
这一延误直接影响了业务的正常开展，导致[详细说明业务延误带来的连锁反应，如订单流失、客户满意度下降等]。
根据市场分析和以往业务数据估算，此次业务延误给我单位造成的间接经济损失约为[X]元。
例如，原本与[客户名称]签订的[合同金额]的订单，因为业务延误，客户取消了订单，我单位因此损失了这笔预期收入。
2. 信誉受损损失。
索赔申请及实物赔付确认书 (5)(1)
被保险人
报案号
被保险车牌号码
出险日期
被保险车辆事故责任比例
□全责□主责□同责□次责□无责□无法找到第三方
本人/单位已知悉“实物赔付”服务的内容，现向保险公司提出索赔申请，并申请以实物赔付方式完成本次保险事故中的以下事故车辆/财产的损失赔偿，保险责任内的维修费用由保险公司与维修单位直接结算。
2、维修单位根据保险公司支付的金额，出具抬头为具体承保公司的增值税专用发票。
3、受损车辆/财产的维修范围、维修费用以我公司出具的《损失情况确认书》为准。
4、我公司监督维修单位依据国家及行业的相关技术标准对受损车辆/财产进行修复。如出现维修质量纠纷，各方同意由维修单位承担因维修质量给事故方造成的损失，我公司将配合做好沟通协调工作。
第三者车辆/财产2方确认签章：
联系电话：
年月日
保险公司理赔经办人确认签名：
年月日
【保单合同增加特别约定】（2018年9月前投保的保单需增加）
本人/单位同意，本保单发生保险责任范围内的保险事故致使保险标的车或第三者车辆遭受损失时，保险人与被保险人约定赔偿方式为保险人按照应承担的保险责任负责修复受损车辆。
其他情况说明____________________________________________________________________________________
被保险人或其授权人确认签章：
联系电话：职业：
年月日
第三者车辆/财产1方确认签章：
联系电话：
年月日
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索赔申请及确认书
被保险人
XXXXXXX 保单号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 受伤（死亡）人员
此栏不填 险种名称 XXXXXXXXX 出险地点
XXXXXXXXX 出险时间 XXXX 年 XX 月XX 日XX 时XX 分 出险经过、事故原因及人员受伤情况描述（必要时可加附页）：
意外就医：请写明被保险人何时在什么地方在做什么如何受伤，受伤后如何处理
疾病就医：请写明被保险人出险状况，就诊情况和疾病诊断结果
医疗费用
XXX 死亡/伤残等级及金额 仅在申请伤残金是填写 住院津贴
该险种无此项目，不填 索赔总金额 XXX 本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。
申请人签名（单位）： 申请人签字
二、赔款接受书及收款委托书
本公司/本人确认本次事故赔款计大写人民币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分，小写
（RMB ），贵司将赔款支付至下列我司账号或受伤员工账号或死亡员工的继承人账号 后，关于
本次事故之一切赔偿责任终了。
收款人名称： 申请人姓名
收款人开户行： XX 银行 XX 分行 XX 支行
收款人账号： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人同意上述赔偿金额和收款方式！
被保险人签章（单位）： 申请人签字（及收款公司盖章） 受益人签字并按手印：此栏不填
联系人： XXX 联系电话： XXXXXXXXXXX 联系电话：此栏不填
备注：收款人为用人单位时需被保险人签章，收款人为受伤员工时需受伤员工在“受益人签字并按手印”处签字、
按手印，收款人为死亡员工的继承人时需继承人在“受益人签字并按手印”处签字、按手印。
反保险欺诈提示
为了维护您的合法权益，现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
(摘自《中华人民共和国刑法》第198条)
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。
（摘自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
（摘自《中华人民共和国保险法》第16条）
特别声明 我（我们）声明就本次保险事故发生损失，确认以上赔偿金额，不再以任何理由及方式向中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司提出其它任何索赔请求。
本人同意中国人寿财产保险股份有限公司向医疗机构、行政司法机关、单位和个人检索、调阅、摘抄、复印或其他方式获取任何本人或被保险人与理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律责任。
本授权声明之影印件亦具有同等效力。
申请人仅限被保险人或者监护人（父亲/母亲），不可由他人代此处填写发票总金额，与索赔总金额一致。