病史询问、病历书写和诊断思维

应重点检查： ●体温 ——体温38.1℃。 ●背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛 ——左侧阳性，右侧阴性。
●腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛
——无压痛。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
诊断思维过程
3、临床实践，验证或修正初步诊断， 得出最后诊断 a.顺行性验证：诊断标准的对照
b.逆行性验证：排除法
诊断思维原则
1、实事求是 2、一元论
3、重视流行病学特点
4、首先考虑器质性疾病 5、首先考虑可治性疾病 6、简化思维程序：排除法
诊断的内容
1、病因诊断
2、病理诊断
3、病理生理诊断(含分型、分期)
个人史
1、社会经历：出生地、居住地区、居留 时间、受教育程度、经济生活、业余爱好 等 2、工作：劳动环境、工业毒物暴露情况 3、习惯与嗜好
4、冶游史
婚姻史
1、已婚/未婚
2、结婚年龄
3、配偶健康状况 4、性生活情况
5、夫妻关系
月经史
行经天数
初潮年龄
月经周期（天）
LMP或绝经年龄
生育史
1、妊娠与生育次数、年龄、人工或 自然流产的次数，有无死产、手术产 、产褥感染及计划生育状况。 （足－早－流－存） 2、男性患者应询问有无影响生育的 疾病
诊断：急性肾盂肾炎
病例一
诊断依据：
●有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。
●有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。
●有腰痛、肾区压痛、叩击痛。
●尿常规有脓尿、镜下血尿。 ●真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量 ≥105/ml。
病例一
鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢 性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。
6、诊治经过 7、病程中的一般情况
体现：诊断 和鉴别诊断 的依据！
既往史
1、既往健康状况和曾患疾病
2、外伤手术史
3、预防接种和过敏情况
体现：次要初步诊断！
系统回顾
1、了解除现病以外的其他各系统目前尚 存或已经痊愈的疾病，及其与现存疾病的 因果关系 2、包括：头颅五官、呼吸系统、心血管 系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌 与代谢、造血系统、肌肉与骨骼系统、神 经系统、精神状态
病例一
3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问 中，应重点询问哪些内容？为什么？
应重点询问病人：
●有无反复尿路感染史
——2年前曾有过一次“膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素 （阿莫西林）2天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。 ●有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史 ——无上述病史。
●有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。
●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
史 ——无上述病史，但未作过相应检查。
病例一
3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点 询问哪些内容？为什么？ ●有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史 ——无上述病史。 ●有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史 ——无上述病史。 ●有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史
门诊病历格式
初诊：
1、主诉 2、病史：现病史（起病时间、症状及其特点、诊治 经过及疗效）、过去史、个人史、家族史 3、体检：一般情况、阳性体征、有鉴别诊断意义的 阴性体征 4、辅助检查及会诊记录 5、初步诊断
6、处理
7、医师签名
门诊病历格式
复诊：
1、病史：上次诊治后的病情变化、疗效、必要的病 史概要、体征和辅助检查
住院病历
住院病历的书写时限
新入伤病员： 8h内完成“首次病程记录”，24h内完成“入院病 历” 急诊、危重抢救： 2h内完成“首次病程记录”，24h内完成“入院病 历” 大批伤病员：
由科主任酌情规定完成时间
住院病历的书写内容
主诉、病史（现病史、既往史、系统 回顾、个人史、婚姻史、月经生育史 、家族史）（同问诊内容相同） 体格检查、实验室辅助检查、摘要、 初步诊断、签名
●膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。 ●慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表 现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一 般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。 ●肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细 菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静 脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征。部分病人可有肾外结核。 ●尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌 尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致 病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病 人无白细胞尿，病原体检测阴性。
——无上述病史。
●有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿 瘤化疗、肾移植后）史 ——无上述病史。 ●有无不洁性生活史 ——无。
病例一
通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因 素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性 尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。
病例一
4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应 注意哪些阳性体征？
c.全面性：病史、体检、器械检查都要注意全
面性，避免遗漏
诊断思维过程
2、综合分析、形成印象（提出初步诊断）
a. 临床表现与疾病本质 f.器质性疾病与功能性疾病
b.主要表现与次要表现
c. 局部与整体 d.共性与个性
g.常见病与少见病
h.一元论与多元论 i.典型与不典型
e.原发与继发病变
j.病原性疾病与医源性疾病
提出初步诊断
诊断依据、鉴别诊断、诊治计划
病程记录
一般病程记录规定：
时 间
危重——随时记录，至少每天1次 一级护理——每天1次 二、三级护理——每3-5日1次
人 员
住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名
病程记录
内 容：
主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结）
书写
门诊病历
门诊病历书写要求
1、简明扼要、重点突出 2、完善封面病人资料项 3、注明就诊时间、科别 4、儿科、意识障碍及精神病人就诊应写明陪伴者与 患者关系，必要时姓名 5、急危重症患者及时记录生命体征、意识状态 6、诊断可在初诊或复诊时作出，暂不明确者可在病 名后用“？”或“某症状待查” 7、法定传染病应注明疫情报告情况
出院记录
内 容：
入院情况 检查结果
入院治疗
出院日期
病情程度
出院诊断
出院医嘱
医师签名
死亡记录
内 容：
病史摘要 住院情况
诊疗经过
抢救经过
病情恶化过程
死亡时间
死亡原因
医师签名
最后诊断
再次住院病历的书写内容
注明第几次住院 1.因原病住院：记录过去住院摘要及上次 出院至本次入院之间的病情变化和治疗情 况；既往史、系统回顾、个人史可以省略 ，但如有新情况应加以补充 2.因新疾病入院，应按首次住院病历格式
病例一
2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？
应问诊以下内容： ●此次起病前有无可能的诱发因素
——近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。
●尿痛性质 ——呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。
●是否伴有其它症状
——伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。 ●尿液性状有无改变 ——尿液稍混浊、色深。 ●起病后是否已自行使用药物 ——没有。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征 3、需要补充的辅助检查 4、三次门诊不能确诊，应请上级医师会诊并写明会 诊意见 5、诊断、修正诊断 6、处理 7、医师签名
病历书写常见缺陷
病历书写常见缺陷
1、病历资料不全 2、主诉不确切 3、诊断书写不规范 4、病史、病程记录不规范 5、签字制度不规范
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。
——B超正常。
●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？
6、化验报告不全
7、首页填写不全 8、文字错误
诊断思维
诊断思维过程
1、搜集资料
2、综合分析资料、形成印象
3、临床实践，验证或修正诊断
诊断思维过程
1、搜集资料（问诊、体检、辅助检查） a. 真实性：从病人的自觉症状和客观体征的实
际出发，实事求是