医院病历(新生儿窒息[重度])
新生儿窒息模板
****医院儿科入院记录姓名：床号：住院号：性别：病史提供者：可靠程度：年龄：住址：民族：职业：入院日期：记录日期：主诉：面唇发绀、呻吟、口吐白沫2小时。
现病史：患儿系G1P1，足月（孕周不详），母因“胎膜早破”于2小时前在我院产科经剖宫分娩。
产前胎心胎动情况不详，无胎膜早破，羊水Ⅲ°粪染，量正常，脐带绕颈2周，胎盘情况无异常。
生后患儿面唇发绀、反应差、呼吸不规则，阿普加评分6-8-8。
予“口对口人工呼吸、肌注纳络酮0.2mg、吸氧”等处理，发绀及反应稍好转，以“新生儿窒息”收入院。
产后尚未开水开奶，未解初尿及胎便。
既往史：见现病史。
个人史：见现病史。
家族史：父母体健，否认家族性及遗传性疾病。
家庭经济居住条件一般，母孕期体健，未接触药物及放射线。
体格检查T ：不升P：144次／分R :48次／分W:3kg 一般情况：成熟儿貌，发育正常，营养中等，急性危重面容，反应差，哭声小，自主体位。
皮肤弹性可，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分条清，皮下无水肿。
全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅无畸形、包块，前囟约1.5cmx1.5cm，平软，张力不高，骨缝约0.3cm，后囟可容一小指尖。
眼外观无畸形，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，约2mm，对光反射正常，耳道无异常分泌物，面唇发绀，口腔粘膜正常，舌苔正常。
颈部：颈软，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常。
胸部：胸廓正常，乳晕着色深，乳房节结约0.8cm，呼吸运动正常，肋间隙正常，肺部：哭颤正常，叩诊清音，双肺可闻及散在中、粗湿鸣，无胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率144次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部及外生殖器：脐部无渗血，腹软，无肌紧张，未扪及包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣正常。
肛门及直肠无畸形，外阴着色深，大阴唇覆盖小阴唇。
脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，肢端凉，关节正常，四肢肌力正常，肌张力不高，神经系统：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射未引出。
新生儿窒息抢救记录范文
新生儿窒息抢救记录范文一、基本信息。
患儿姓名：[宝宝姓名]（如果还未取名，可写“某氏之子/女”）性别：[男/女]出生日期：[具体年月日时分]出生地点：[医院名称+科室名称]二、窒息发生情况。
今天这小宝贝一出生，可把我们吓了一跳。
那原本该是充满活力的小脸蛋，却是青紫青紫的，哭声也没有，就那么软趴趴地躺在那儿，可把我们在场的医护人员的心都揪起来了。
就像一场没有硝烟的战争突然就打响了，我们得赶紧行动起来，把这个小生命从危险边缘拉回来。
三、抢救过程。
1. 初步评估与准备（时间：[具体时分] [具体时分]）我（[医生名字]）一看到这情况，立马呼叫我的小伙伴们。
护士[护士甲名字]、[护士乙名字]迅速就围了过来。
我先简单地检查了一下宝宝的情况，阿氏评分那是低得吓人，身体也是软绵绵的，就像一个没有充好气的小气球。
我们把宝宝放在预热好的辐射台上，就像把小宝贝放在一个温暖的小窝里，然后赶紧擦干他（她）身上的羊水，因为那湿漉漉的可不利于小宝贝呼吸，就像我们自己穿着湿衣服也会觉得难受一样。
接着，我用吸引器轻轻地清理宝宝的口鼻分泌物，那些分泌物就像是小恶魔，堵住了宝宝呼吸的通道，一定要把它们清除掉。
护士[护士甲名字]手脚那叫一个麻利，马上就把氧气面罩准备好了，还有喉镜、气管导管这些抢救的家伙事儿，就像战士准备好武器一样。
2. 建立呼吸（时间：[具体时分] [具体时分]）我小心翼翼地给宝宝摆正了头部，让他（她）的气道能像小烟囱一样通畅。
然后，我开始进行正压通气。
这时候就像给小宝贝的小肺叶打气一样，我捏着气囊，有节奏地给宝宝输送氧气。
捏一下，松一下，心里默默祈祷着宝宝快点有反应。
护士[护士甲名字]在旁边仔细看着宝宝的胸部起伏，就像一个小监工一样，确保通气的效果。
可是，捏了几下之后，宝宝还是没有明显的好转。
这时候就像遇到了一个顽固的小怪兽，我们得升级我们的“武器”了。
我果断决定进行气管插管。
我拿起喉镜，就像拿着一把打开生命通道的小钥匙，小心地插入宝宝的口腔，找到声门，再把气管导管顺着插进去。
一例新生儿窒息病危病例抢救记录
xx-xx-x xx： xx 抢救记录患儿入院后置远红外辐射台上，心电监护持续，气管插管（外院）、机械通气持续，参数设置为：模式：A/C，PEEP:5cmH2O,PIP：18cmH2O，FiO2:50%，设置呼吸频率：40次/分钟，经皮氧饱和度维持在正常范围，无自主呼吸，无青紫，无惊厥，无呕吐，禁食中，胃管在位且畅（外院）导尿管在位且畅，未见异常引流液，胎粪已排。
查体：T：xx℃，P：xx次/分，机械通气下R:40次/分，SPO2：xx%，机械通气中，神志昏迷，无反应，皮肤黏膜轻度黄染，全身少许花纹，全身有水肿，无自主呼吸，前囟无紧张。
双侧瞳孔浑浊、散大，直径5mm、固定，对光反射消失，口唇无绀，颈软，胸部无饱满，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿啰音。
（肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维持下）心率xx次/分，心音中等，心律尚齐，心前区未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，质软，脐部无渗血，脐轮无红肿，肝肋下5cm，质稍韧，脾肋下未触及，肠鸣音未闻及，右侧腹股沟处见PICC置管（外院），在位且畅，导尿管在位且畅（外院），四肢肌力无，原始反射未引出，四肢末梢稍凉，毛细血管再充盈时间1秒。
辅助检查：血气分析示：pH：，PCO2：xxmmHg，PO2：xmmHg,BE：xmmol/l。
x副主任医师、总值班医师查看后分析：根据患儿病史、体征及辅助检查目前诊断：1.新生儿缺氧缺血性脑病2.多器官功能不全3.弥漫性血管内凝血4.新生儿休克5.呼吸衰竭6.新生儿败血症7.新生儿颅内出血8.新生儿头颅血肿9.新生儿高胆红素血症10.早产儿。
治疗上予以机械通气，参数设置改为：模式：A/C，PEEP:5cmH2O,PIP：16cmH2O，FiO2:45%，设置呼吸频率：40次/分钟，，抗感染、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素维持，补液营养对症支持等治疗。
患儿目前病危，近远期并发症及预后差，虽经积极救治但仍可能随时恶化抢救无效死亡，反复告知家人患儿病危，签病危通知书，再次建议转至上级医院进一步治疗，患儿家长经慎重考虑后坚持留我院抢救治疗，动态复查血糖、血常规、凝血功能、血生化及血气分析等，密切观察患儿生命体征及病情变化。
新生儿窒息抢救记录范文
新生儿窒息抢救记录范文# 新生儿窒息抢救记录。
一、基本信息。
1. 患儿姓名：[宝宝姓氏]小宝（临时称呼，因为还没正式取名呢）2. 性别：男。
3. 出生时间：[具体日期和时间]4. 出生地点：[医院名称]妇产科产房。
二、事件经过。
今天产房里那叫一个紧张又刺激，就像在看一场没有剧本的惊险大片。
[宝宝姓氏]小宝一出生，可没像其他小宝贝那样“哇”地一声宣告自己来到这个世界，而是没声儿，小脸儿还憋得青紫青紫的，就像一个被捏紧了的小茄子。
这可把我们在场的医护人员吓了一跳，得嘞，新生儿窒息，这是个紧急情况，就像战场上突然吹响的冲锋号一样，咱们立马开始抢救。
# （一）初步评估与处理（出生后1分钟内）1. 保暖。
我（值班医生）第一反应就是赶紧把小宝放到预热好的辐射台上，就像把小宝贝放进一个温暖的小窝里，可不能让他着凉了呀。
这时候护士小张手脚那叫一个麻利，迅速擦干小宝身上的羊水，就像擦一个珍贵的小瓷器一样仔细。
2. 体位。
把小宝的头稍微后仰，让他的气道能顺溜点，就像给堵住的小水管调整一下角度，好让水（空气）能流过去。
3. 清理呼吸道。
我赶紧用吸球清理小宝的口鼻，那真是小心翼翼又动作迅速，就像在清理一个超级精密的小仪器。
吸出来不少黏液呢，感觉像是在给小宝的呼吸道来一场大扫除。
但是小宝还是没有哭声，小脸还是紫紫的，这可不行啊。
# （二）正压通气（出生后1 3分钟）1. 面罩通气。
护士小李迅速拿来合适大小的面罩，就像变魔术一样快。
我把面罩紧紧扣在小宝的口鼻上，开始正压通气。
就像给小宝的小肺叶打气一样，一下，两下，压力还得掌握得刚刚好，不能太大把小宝的小肺撑坏了，也不能太小没效果。
旁边的护士小王在数着通气的次数，那声音在安静又紧张的产房里特别清晰，“1、2、3……”我们都盼着小宝能赶紧哭出来。
通气的时候我还观察着小宝的胸廓起伏，就像盯着一个小气球，看它有没有鼓起来。
还好，胸廓有起伏了，但是小宝还是没有哭出声，只是脸色好像稍微好了一点点，从深紫变成了有点淡紫，就像乌云稍微散开了一点。
新生儿窒息的案例
新生儿窒息的案例全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：新生儿窒息是指新生儿在出生后因各种原因造成呼吸道受阻，导致呼吸困难的状况。
这种紧急情况需要及时处理，否则可能导致严重后果。
下面我们将介绍一个关于新生儿窒息的真实案例，希望可以引起大家对这一问题的重视。
小明是一位刚刚来到这个世界的可爱宝宝，他的父母都是非常疼爱他的。
在出生后的第二天，小明的母亲突然发现他在呼吸时发出呜咽声，并且脸色发紫，显然是出现了呼吸困难的情况。
母亲吓坏了，马上呼叫护士前来处理。
护士赶来后，发现小明神色痛苦，呼吸急促、浅而不规律，眼圈发紫，脸色发紫，肌肤苍白，这些都是窒息的典型症状。
护士迅速将小明放在平坦的硬表面上，解开他的衣物，以便检查和处理。
然后，护士开始进行急救措施，首先是清除呼吸道，检查是否有异物阻塞。
经过检查，发现小明的呼吸道被她的舌头压迫，导致气道受阻，无法正常呼吸。
护士立即使用吸引器将舌头抽出来，并清除口腔中的分泌物，让小明的呼吸道畅通。
在呼吸道畅通后，护士开始进行人工呼吸，为小明进行急救。
在一分钟内，小明的脸色恢复了正常，呼吸变得平稳，呜咽声也停止了。
护士对小明进行全面检查，并发现他有先天性心脏病，这也是导致窒息的原因之一。
护士立即通知医生，将小明送到重症监护室进行进一步治疗。
经过一段时间的治疗，小明的病情得到了控制，他慢慢康复了过来。
但是这次窒息事件给小明的父母留下了深刻的教训，他们意识到窒息是可以预防的，而且一旦发生需要及时处理才能避免严重后果。
他们决定参加相关的急救培训课程，学习如何正确处理窒息等紧急情况，以保护自己的宝宝。
通过这个真实案例的介绍，我们可以看到新生儿窒息是一种常见但又危险的情况，需要及时处理才能避免严重后果。
希望每一个新生儿的家庭都能意识到窒息的危险性，了解如何预防和处理，以保护宝宝的健康和安全。
让我们共同努力，为新生儿打造一个安全健康的成长环境。
【文章结束】第二篇示例：新生儿窒息是指新生儿在出生后由于各种原因导致呼吸困难，使得氧气供应不足，从而导致身体器官受到损害，甚至危及生命的情况。
新生儿窒息抢救记录范文
新生儿窒息抢救记录范文一、基本信息。
患儿姓名：[未取名，可写宝宝或某某之子/女]性别：[男/女]出生日期：[具体日期和时间]出生地点：[医院名称+科室名称]二、窒息情况。
这小家伙一出生就给我们来了个大“惊吓”。
当时，宝宝全身青紫，不哭也不动弹，就像个安静过头的小团子。
心跳那也是慢得让人揪心，呼吸微弱得几乎感觉不到，就像小蜡烛的火苗，随时可能熄灭。
这情况可把在场的医生护士们都急坏了。
三、抢救人员及分工。
抢救团队就像超级英雄组合一样迅速集结。
1. 主治医生[医生姓名]：就像队长一样，站在最前面指挥全局，决定每一个抢救步骤，眼睛紧紧盯着宝宝的情况，一刻都不敢放松。
2. 护士[护士甲姓名]：负责清理宝宝的呼吸道，那动作轻柔又迅速，就像在给世界上最珍贵的宝物打扫通道，把宝宝嘴里和鼻子里那些阻碍呼吸的黏液啊啥的都清理得干干净净。
3. 护士[护士乙姓名]：赶紧给宝宝戴上了氧气面罩，就像给小宝贝罩上了一个充满生机的小护盾，小心翼翼地调整着氧气的流量，确保宝宝能吸到合适的氧气。
4. 还有其他几位医护人员在旁边帮忙传递各种抢救设备，就像后勤小能手，虽然不是在最显眼的位置，但作用可一点都不小。
四、抢救过程及时间。
1. [具体时间1]：宝宝一出现窒息症状，护士[护士甲姓名]就立刻把宝宝放在了预热好的辐射台上，就像把小宝贝放在一个温暖的小岛上。
然后迅速开始清理呼吸道，一边清理还一边轻轻拍打着宝宝的小脚丫，嘴里念叨着：“小宝贝，加油啊，哭出声来。
”2. [具体时间2]：大概过了[X]秒，呼吸道清理得差不多了，护士[护士乙姓名]熟练地给宝宝戴上了氧气面罩，氧气缓缓地送进宝宝的小鼻子里。
这时候，主治医生也没闲着，他在宝宝的小胸脯上听心跳，还时不时地用手感受宝宝的脉搏，那专注的样子就像在解读一个神秘的密码。
3. [具体时间3]：又过了一会儿，差不多[X]分钟吧，宝宝还是没有明显的好转。
主治医生果断决定给宝宝进行胸外心脏按压。
他的双手有节奏地按压着宝宝的胸部，每一下都像是在给宝宝的小心脏注入新的活力，嘴里还轻声数着：“1、2、3，1、2、3……”旁边的护士们都紧张地看着，眼睛里满是期待。
医院病历(新生儿窒息[重度])
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入院记录xxx 住址民勤县武乡王和村二社性别女入院时间 2013/02/03/03:00年龄 0天记录时间 2013/02/03/11:00民族汉病史叙述者患儿父亲籍贯民勤可靠程度可靠主诉全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。
现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。
羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。
妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅出血？”转入我科。
患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。
既往史：同现病史。
个人史：同现病史。
家族史：其父母健康，非近亲婚配。
否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。
其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代病及家族病病史。
体格检查T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。
发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。
鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道无异常分泌物。
口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。
心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
新生儿窒息抢救记录范文
新生儿窒息抢救记录范文一、基本信息。
1. 新生儿信息。
姓名：[宝宝姓氏]宝宝（还没正式取名呢）性别：[男/女]出生日期：[具体日期和时间]出生地点：[医院名称+产房号]2. 母亲信息。
姓名：[母亲姓名]年龄：[X]岁。
孕期情况：[简要说明，例如孕期产检基本正常，有妊娠期糖尿病等特殊情况]二、窒息情况。
1. 出生时表现。
这小宝贝一出生啊，可把我们吓了一跳。
没有像其他小娃娃那样一出来就响亮地哭，小脸儿青紫青紫的，小身子软绵绵的，就像个小面团儿似的没有啥活力。
2. 初步评估。
阿氏评分（1分钟）：[具体分数]，心率那会也慢得可怜，只有[X]次/分钟，呼吸微弱得几乎感觉不到，肌张力也是松松垮垮的，刺激他反应也不咋明显。
三、抢救过程。
# （一）初步处理（出生后立即进行）1. 保暖。
我们赶紧把他放到预热好的辐射台上，就像把小宝贝放到一个温暖的小窝里一样，给他裹上暖和的小毯子，可不能让他着凉，毕竟小娃娃体温调节能力差着呢。
2. 体位。
然后把他的头稍微后仰，摆成那种气道通畅的姿势，就像给他的小脖子找个最舒服的伸展角度，好让空气能顺利地进出他的小肺叶。
3. 清理呼吸道。
他嘴里和鼻子里有好多黏液和羊水呢，就像小鼻子和小嘴巴被堵住了似的。
我们用吸球轻轻地吸，先吸嘴巴，再吸鼻子，就像给小宝贝的呼吸道来个大扫除，可小心了，不敢太用力，怕伤到他娇嫩的小鼻子和嘴巴。
# （二）建立呼吸。
1. 刺激呼吸。
轻轻拍打他的小脚丫和后背，一边拍还一边喊：“小宝贝，哭一声呀，哭一声呀。
”就盼着他能突然哇地哭出来，可开始他就是没反应，我们的心都提到嗓子眼儿了。
2. 正压通气。
见他没反应，我们就赶紧给他用上了那个正压通气的小设备（复苏囊和面罩）。
把面罩紧紧地罩在他的小脸上，可不能漏气哦，就像给他的小脸儿戴上一个特制的小帽子。
然后有节奏地挤压复苏囊，一下，两下，三下……看着他的小胸脯一起一伏的，心里就盼着他能自己喘起来。
大概挤压了[X]次后，听到他“哇”的一声哭了出来，那声音就像世界上最美妙的音乐，我们悬着的心这才稍微放下了一点。
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入院记录姓名 xxx 住址民勤县苏武乡王和村二社性别女入院时间 2013/02/03/03:00年龄 0天记录时间 2013/02/03/11:00民族汉病史叙述者患儿父亲籍贯甘肃民勤可靠程度可靠主诉全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。
现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。
羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。
妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。
患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。
既往史：同现病史。
个人史：同现病史。
家族史：其父母健康，非近亲婚配。
否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。
其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。
体格检查T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。
发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。
鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。
口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。
心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。
腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征未引出。
实验室及特殊检查暂缺初步诊断：1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病？3.新生儿颅内出血？医师签名：首次病程记录2013/02/03/03:10患儿，xxx，男，0天，系民勤县苏武乡人，因“全身青紫、呻吟10分钟。
”入院。
患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟。
羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。
妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。
T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。
发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结无肿大。
前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳无畸形，无异常分泌物流出。
鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。
口唇及口周发绀，颈软，气管居中。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。
心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。
腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。
末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。
初步诊断：1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病？3.新生儿颅内出血？诊断依据：一、新生儿窒息1.生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分；2.体查：反应欠佳，弹足5次无哭声，觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。
二、新生儿缺氧缺血性脑病及新生儿颅内出血1、患儿生后苍白窒息；2. 查体：反应差，弹足5次无哭声，口唇及口周发绀，末稍青紫。
神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。
鉴别诊断：新生儿窒息诊断明确无需与其他疾病相鉴别。
医师签名：诊疗计划2013/02/03/03：30一、诊断计划：1.化验血、尿、便常规、血型；2.化验生化全项；3.化验动脉血气分析；4.头颅CT检查。
二、治疗计划：1.患儿为新生儿，免疫力低，需加强抗感染，选用青霉素；2.吸氧，纠正低氧血症；3.予多巴胺改善微循环；4.心电监护，监测血糖、体温、呼吸等变化；5.补充足够的热量和液体量；6.对症支持治疗。
医师签名：病程记录2013/02/03/04:00入院后急查动脉血气：PH 7.250 PCO236.8mmHg PO2121.2mmHg HCO3 16.2mmol/L Beact-11.3mmol/L BEb-10.6 mmol/L微量生化：K+3.48mmol/L Na+ 138.8mmol/L Ca2+1.38mmol/L。
仪测血糖5.1mml/L。
PH值降低，提示代谢性酸中毒，暂予吸痰护理，吸氧及对症治疗。
必要时给予碳酸氢钠纠酸，酌情复查。
密切观察病情变化。
医师签名：2013/02/04/09:00患儿置新生儿抢救台，皮肤颜色转红润，未进食，无周期性呼吸及呼吸暂停，无吐沫、发热等症，胎便1次，小便正常。
心电监护示：心率105-130次/分，氧饱和度85%-95%之间。
查体：意识清，反应尚可，弹足底3次哭，哭声低弱，前囟平软，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，心率126次/分，律齐。
腹软，肠鸣音正常。
化验血常规：WBC19.10×109/L HGB168g/L GR76.38% LY13.64%，血型：A 型，Rh阳性。
生化全项示：谷丙转氨酶13u/L 谷草转氨酶83 u/L碱性磷酸酶300 u/L 谷酰转肽酶100 u/L a-羟丁酸脱氢843 u/L 磷酸肌酸激酶1326u/L肌酸激酶同功酶128 u/L 乳酸脱氢酶887u/L 总蛋白65.1G/L 白蛋白43.1 G/L球蛋白22.00 G/L 钾 5.4mmol/L 钠139 mmol/L 氯100 mmol/L 离子钙 1.30mmol/L 钙2.61mol/L 乙肝表面抗原阴性 C反应蛋白0.00mg/L。
患儿心肌酶明显升高，考虑与患儿生后窒息史有关，暂予果糖保肝治疗，患儿目前呼吸平稳，无周期性呼吸及呼吸暂停，可停新生儿抢救台，心电监护及吸氧，继续给予抗感染，静脉营养，保持内环境稳定，注意低血糖、低血压，定期检测血糖、血压；注意保暖。
医师签名：x主任医师查房记录2013/02/05/09:30患儿体温正常，未再出现青紫，反应可，弹足三次哭声洪亮，食奶可，二便正常，无吐沫、恶心、呕吐等症状。
查体：精神反应可，前囟平软，面色红润，口周无发绀，颈软，双肺呼吸音清晰，心率122次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。
脐带未脱，脐部干燥。
觅食反射及吸吮反射引出。
复查动脉血气：PH 7.480 PCO2 28.4mmHg PO268.10mmHg HCO3 20.9mmol/L Beact-2.6mmol/L BEb-1.2 mmol/L 微量生化：K+5.95mmol/L Na+ 137.6mmol/L Ca2+0.92mmol/L。
仪测血糖3.4mml/L。
感染三项检查示均为阴性，乙肝三系统检查示：乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。
x主任医师查房后指示：根据患儿胎龄、出生史及临床表现，患儿新生儿窒息，诊断明确。
患儿出生时青紫窒息，1分钟Apgar评分3分，新生儿缺氧缺血性脑病不排外，出生后第2-5天应做头颅CT检查。
患儿目前呼吸平稳，无周期性呼吸及呼吸暂停，可停新生儿抢救台，心电监护及吸氧，继续给予抗感染，静脉营养，保持内环境稳定，注意低血糖、低血压，定期检测血糖、血压；注意保暖。
观察患儿病情变化。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名2013/02/06/09:00患儿全身皮肤出现散在红色皮疹，无易惊表现，纳奶可，呼吸平稳，无呕吐、腹胀，无青紫、抽搐，无呛奶、吐沫，二便正常。
查体：精神可，全身皮肤出现散在红色皮疹，略高出皮面，前囟平软，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率118次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。
吸吮反射、觅食反射、握持反射正常引出，拥抱反射及颈牵拉征引出不完全。
今日做头颅CT检查，并嘱家属加强护理，勤换尿布，避免湿热刺激，维生素K1已用3天，今日停用，余治疗方案不变。
继续观察患儿病情变化。
医师签名：2013/02/07/09:00患儿皮疹较前减轻，无易惊、嗜睡，无恶心、呕吐无青紫、抽搐等，纳食可，二便正常。
查体：精神反应可，前囟平软，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率120次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。
吸吮反射、觅食反射、握持反射正常引出，拥抱反射及颈牵拉征引出不完全。
头颅CT示：两侧额、枕叶缺氧缺血性改变。
患儿缺氧缺血性脑病诊断明确，告知向家长新生儿缺氧缺血性脑病有可能留有癫痫、智力低下、脑瘫等后遗症，今日给予神经节联合脑蛋白促进脑细胞代谢治疗，继续给予抗感染及对症治疗。
观察患儿神经系统病情变化。
医师签名：出院记录2012/02/08/16:30患儿xxx，男，5天，因“全身青紫、呻吟10分钟。
”入院。
入院诊断：1、新生儿窒息2、新生儿缺氧缺血性脑病。
入院后经抗感染、吸氧、改善脑细胞代谢等对症治疗，患儿反应好转，吃奶正常，夜间睡眠良好，无查体：精神反应可，面色正常，前囟平软，口唇红润，双肺呼吸音清晰，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。
神经系统反射引出完全。
患儿病情好转，促进脑细胞代谢治疗3天，家长要求出院，再次向家长告知新生儿缺氧缺血性脑病若不及时治疗有可能留有癫痫、智力低下、脑瘫等后遗症，家长考虑后坚决要求出院，签字后，经请示上级医师同意，准予今日出院。
出院诊断：1、新生儿窒息2、新生儿缺氧缺血性脑病。
出院医嘱：1.尽早干预治疗，门诊随诊；2.纯母乳喂养6个月；3.不适随诊。
医师签名：出院病历小结。