多胎妊娠孕中期选择性减胎术

用来选择性减灭多胎妊娠中的异常胎儿。
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1986年Dumez等首次在孕早期对15例三胎以上妊 娠施行超声引导下宫颈内置入抽吸式套管选择性 减胎术，12例成功，3例流产，成功率为80%。
欧洲Qury，美国Evans、Berkowitz、Wapner等 先后将减胎术应用于减少多胎妊娠的胎儿数目。
上世纪八十年代中期MFPR应用的飞速发展使其 作为一种降低多胎妊娠并发症和合并症的安全有 效方法为大家接受。
时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。 我们减胎时平均15.4周，2例孕25周减胎者是因
胎儿畸形可能会引起羊水过多致妊娠失败而施 行减胎。
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手术方法
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术前准备 常规检查，知情同意后签字。术前半小 时肌注地西泮10mg以减少胎动。
B超采用日本TOSHIBA公司SSA220A型超声诊断 仪，探头频率3.75 MHz，附带穿刺支架；穿刺针 采用日本Hakko®PTC针B型，23G。
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适应症及手术时机
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适应症
双胎及以上妊娠，孕周12+1~25周； 减胎前至少一周内无阴道流血等先兆流产的
临床表现；无生殖道炎症； 双胎妊娠者排除单绒毛膜双胎； 三胎以上要求减少胎儿数目或产前诊断一胎
儿异常者； 无继续妊娠的禁忌症 肝功及凝血机制正常； 夫妇双方知情同意。
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阴道流血期间减胎者失败率高 排除单绒毛膜双胎至关重要
2→1(6)、3→2(3)
减少胎儿数目者28例
3→2(18)、 4→3(3)、 4→2(5)、 5→2(2) 两个胎儿在同一羊膜囊内的三胎妊娠2例
已分娩27例，正在妊娠10例。
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减胎结果
2→1(6例) 3→2(21例,含单羊膜囊双胎2例，减灭一胎另一胎儿
24小时内死亡) 4→3(3例，手术减去1个胎儿后，要求其一周后再次
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术后24小时复查B超再次确认被减胎儿死亡 术后3-5天应用抗生素预防感染，应用宫缩抑制
剂，术后5天出院 定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿
的吸收缩小情况 每月检查凝血功能及血常规 注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物 防止发生感染和流早产等。
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我们的研究
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2002年1月~2006年12月共37例。 促排卵19例，中药治疗2例，自然受孕2例
，辅助生殖技术的应用14例。 减胎时孕龄12+1~25周之间，平均15.4周。 双胎6例，三胎21例，四胎8例，五胎2例 减胎前有阴道流血者12例。
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胎儿异常减胎者9例:
无脑儿(2)、颈部淋巴囊肿(2)、脑膜膨出(1)、淋巴 管瘤并胸腔积液(1)、心脏外翻(1)、胎儿水肿(1)、 脑积水并腹壁裂(1)
B超仔细区分各个胎儿的位置、特征、羊膜囊间隔 、胎盘位置及其关系，测量胎儿各径线长度，选 择合适的被减胎儿，防止误穿。
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孕妇排空膀胱后左侧15°卧于手术台上。常规腹 部消毒铺巾，超声探头带无菌套，安放穿刺支架 ，0.5-1%利多卡因穿刺点处局麻，超声引导下 用23G PTC 针快速刺入被减胎儿心脏，见回血 后，心内注射10%氯化钾溶液2~5ml，见被减胎 儿心跳减弱至停止后，B超观察15min以上，确 认被减胎儿死亡。
减胎，孕妇未遵医嘱而继续妊娠) 4→2(5例) 5→2(2例) 减胎术后24h结果：单胎8例、双胎26、三胎3例。
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减胎成功率
对37例孕妇施行减胎术共47例次，其中1例系减胎后胎心 复跳再次减胎，5例四胎妊娠减去两个胎儿，2例五胎妊 娠减去三个胎儿。共手术减灭胎儿46个。
在 47 例 次 的 减 胎 术 中 ， 一 次 进 针 成 功 29 例 ， 占 61.7%(29/47)；二次进针成功10例，占21.3%(10/47)；三 次及以上进针成功7例，占14.9%(7/47)；胎心复跳1例属 失败2.1%(1/47)。穿刺成功率96.2%(46/47例次)，最终减 胎成功率100%(46/46例)。
减为双胎的12例三胎、2例四胎、2例五胎分娩时孕周为 36.2周。
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减胎效果
妊娠成功率：每次妊娠最终获得一个以上的健康新生儿 为妊娠成功。在27例已分娩的妊娠中24例获健康新生儿 ，妊娠成功率88.9%(24/27)。
3.新生儿结局：8例单胎，1例流产，7名存活新生儿平均 体重为(3014±640)g；16例双胎，2例各有一新生儿死亡 ，30名存活新生儿体重为(2553±573)g；3例三胎仅一例 有两新生儿存活(体重为1400,1500g)，其余均死亡；共 获健康新生儿39名。
多胎妊娠孕中期选择性减胎术
selective multifetal pregnancy reduction in second trimester
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多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象 ART，多胎妊娠数量增加
试管婴儿68.86%；促排卵药21.86%
早期妊娠失去减胎机会，为减少胎儿数目 多胎妊娠胎儿异常的发生率高
胎盘数目 绒毛膜分隔情况及厚度 有无λ征
选择减灭单羊膜囊双胎中的一胎儿， 另一胎儿多在24小时内死亡。
双胎输血综合征不是减胎的适应症。
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三胎妊娠 箭头所示λ征。两个胎盘融合呈楔状为双绒毛膜双胎
减胎时机
宗教信仰等原因许多国家禁止≥24周的减胎 24周后减胎的早产危险性较大 Geva认为MFPR后影响妊娠结局的因素是减胎
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减胎效果
分娩时孕周：10例正在妊娠，27例已分娩。其中>36周 分娩者15例；32~36周7例；28~32周3例；<28周2例。28 周 后 分 娩 率 92.6(25/27)% ， 总 的 平 均 分 娩 时 孕 周 为 (34.9±4.1)周。
3例四胎减至三胎者妊娠结局：1例孕22周时自然流产；1 例妊娠29周+2早产，新生儿均死亡；1例妊娠33周早产， 新生儿存活2个，这3例的平均分娩孕周为28.1周。
终止妊娠
牺牲正常胎儿
期待疗法
分娩出异常胎儿 使妊娠无法继续
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多胎妊娠减胎术起源和发展
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1978年Aberg等首次报道多胎妊娠减胎术
24周双胎中，一胎儿Hurler综合征 经腹胎心注入KCL 术后被减胎儿逐渐缩小 9周后保胎失败剖宫产一健康女婴。
由于异常胎儿可影响正常胎儿的生长发育且选 择性减胎对正常胎儿的影响很小，MFPR最初