肠梗阻12

小肠生理功能：
1.消化和吸收。分泌的碱性液仅少 量排入结肠， 部分在回肠重吸收。 2.分泌多种胃肠激素，如肠促胰泌, 生长抑素,胆囊收缩素等。
大肠分盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠和直 肠。主要生理功能是，输送粪便, 右半结肠有吸收水 分,电解质的作用。能分泌少量碱性粘液.润滑肠道.
大肠肠的血液供应: 右半结肠:动脉来自肠系膜上动脉。
起局部病理改变，而且引起全身病 理改变，尤其是晚期病人，虽然梗 阻因素解除，仍不能消除肠梗阻所 引起的全身病理改变。如果处理不 当，可导致死亡。 ③ 病因复杂。肠梗阻是由很多种病 因所引起的急腹症。
9
二. 病因和分类
（一） 根据发病的基本原因分为： 1. 机械性肠梗阻：
由机械性的因素，造成肠腔器 质性改变，引起肠腔变小、狭窄、 扭曲、堵塞等，叫机械性肠梗阻。 是临床最多见的一类，其原因又可 分为：
49
而某些绞窄性肠梗阻可从肛门排出 血性液或果酱色血便。如肠套叠、 肠系膜栓塞或血栓形成。
50
（二）主要体征
1. 一般全身情况： 单纯性肠梗阻早期，病人一般
全身情况比较好。梗阻晚期，可出 现缺水而表现唇干舌燥、眼眶凹陷， 皮肤弹性降低，尿少或无尿，脉细 数，精神萎靡、淡漠。
严重缺水时和绞窄性肠梗阻病 人，可出现体温增高，血压下降， 面色苍白四肢发凉，昏迷等休克表 现。
43
③ 持续性剧痛 这是绞窄性肠梗阻晚期出现明
显血循环障碍时的表现，疼痛剧烈， 难以用一般止痛方法控制。由于肠 坏死，失去蠕动能力，因此不发生 阵发性腹痛。
44
④ 持续性胀痛 没有绞痛，腹膜程度不重，仅
表现为持续性胀痛和不适，这是麻 痹性肠梗阻的表现。听诊时有肠鸣 音消失，腹胀明显，是很重要的佐 证。
30
由于积液积气的结果，使梗阻近 端肠管扩张。这种扩张的程度，取 决于梗阻部位的高低和存在的时间。 梗阻的部位越低，时间越久，肠管 扩张愈明显。
31
③ 肠管壁的改变 在急性肠梗阻肠壁因急剧扩张
而变薄，粘膜受压，发生溃疡，浆 膜可因过度扩张而裂开，极易发生 穿孔。极度扩张变薄的肠管在手术 操作时也很容易发生破裂；而在慢 性肠梗阻由于肠壁肌肉长期蠕动增 强则发生代偿性肥厚，肠壁增厚， 甚至纤维化改变。
26
（五） 根据肠梗阻进展的快慢分为 ① 急性肠梗阻 ② 慢性肠梗阻
27
三. 病理变化
（一） 局部病理改变 1. 单纯性阶段： ① 梗阻以上肠袢蠕动增强。
这是机体为了克服通过障碍的 一种抗病机能。这种蠕动的增强呈 阵发性发生，当增强的蠕动自上万 下到达梗阻部位时，如果不是完全 性的梗阻，则肠内容物得以部分通 过而得到缓解。
10
① 肠腔内堵塞 如蛔虫团、粪块、 结石、异物等造成肠腔堵塞，引起 的肠梗阻。
② 肠管本身病变 可以是先天性的 也可以是后天性的因素造成。 先天性因素如先天性肠闭锁， 先天性无肛门。多见于小儿，在出 生后不久即可发生肠梗阻。
11
后天因素如肠道的肿瘤，增生性肠 结核、肠套叠、炎症等。 ③ 肠外压迫 如粘连带压迫肠管或 粘连使肠管牵扯成角、肠扭转、肠 管嵌顿于疝囊颈、肠外肿瘤对肠管 产生的压迫等。
18
3. 血运性肠梗阻：又叫缺血性肠梗 阻。 由于肠系膜血管栓塞或血栓形 成，造成肠管血循环障碍，失去运 动能力而引起肠梗阻。
19
（二） 根据肠壁有无血循环障碍又 分为：
1. 单纯性肠梗阻： 肠梗阻发生时时，肠壁血循环
正常，仅有肠内容物不能顺利通过， 叫单纯性肠梗阻。
如某些机械性肠梗阻的早期、 蛔虫团块堵塞、肿瘤压迫、肠结核 等。
28
如果是完全性的梗阻，蠕动到梗阻 部位时受阻，顺蠕动变为逆蠕动， 隔一段时间又一次蠕动增强开始。 每次蠕动增强时，都伴有腹痛、肠 音亢进，在腹壁上可见到肠型和蠕 动波。
29
② 梗阻以上肠腔内积液积气，肠管 扩张。 肠梗阻发生以后，梗阻以上肠 粘膜吸收功能障碍而消化腺分泌仍 在继续，因此胃液、肠液、胆、胰 分泌液大量积存在梗阻近端肠腔内。 气体的来源则大部分是病人吞入 的，约占70％，由于病人腹痛时呻 吟，使食管上段括约肌松弛，空气 被吞入肠腔。另外食糜经细菌发酵 而产生的气体和血液弥散到肠腔中 的气体。
36
2. 电解质紊乱和酸中毒。 随着消化液的丢失，电解质亦大
量丢失。肠梗阻时丧失大量硷性小 肠液，加之低血容量和缺氧情况下， 酸性代谢产物增多，少尿情况下肾 脏排酸障碍，必然引起严重酸中毒。
37
3. 感染和毒素吸收。 当肠管高度膨胀，肠壁通透性
增加，细菌和毒素渗入腹腔，或肠 管坏死、穿孔都会引起严重腹膜炎 和全身感染中毒。 4. 对心肺功能的影响。
③ 注意检查有无腹外疝嵌顿？
53
（3）叩： ① 鼓音 腹胀时可叩出现鼓音。 ② 移动性浊音 在绞窄性肠梗阻时
腹部可叩出移动性浊音。
54
（4）听： ① 肠鸣音亢进、、气过声、或金属
高调音。这是机械性肠梗阻的表现。 ② 肠音减弱或消失，这是麻痹性肠
47
3. 腹胀： 是肠梗阻发生后稍晚出现的症
状。高位小肠梗阻，由于早期即频 繁呕吐，腹胀不明显，即使有也仅 表现在上腹部；低位小肠梗阻腹胀 较明显。闭襻性肠梗阻则可出现不 对称性腹胀。麻痹性肠梗阻，腹胀 显著，而且均匀一致。
48
4. 肛门停止排便排气： 完全性肠梗阻，最终都表现为
完全停止排便排气。但要注意，在 肠梗阻的初期，梗阻以下肠腔内积 存的粪便、气体，仍可由肛门排出。 而在腹部阵发性绞痛之后，不断有 少量排便排气，随之病人自觉腹胀 腹痛减轻，是不完全性肠梗阻的表 现。
34
毛细血管通透性增加，甚至破裂， 血浆、血球渗出到肠腔内、腹腔内 和肠壁。静脉瘀血进一步发展，最 后影响动脉供血障碍，肠管蠕动逐 渐减弱到停止。肠壁因缺血，坏死 变黑，肠管屏障作用消失。肠腔内 细菌和毒素经肠壁渗透到腹腔，引 起腹膜炎，也可因坏死而穿破。
35
（二） 全身病理改变
1. 体液丧失 ，失液失血，血容量减 少。 肠梗阻病人，由于不能进食， 或即使能进食也不能被吸收，及大 量消化液停留在梗阻近端肠道，或 频繁呕吐而发生严重失水；而在肠 管发生血运障碍时，血浆大量渗透 到肠壁、肠腔和腹腔内更使血液浓 缩，血容量减少。
41
发生绞痛，每次阵痛间歇的时间， 在高位肠梗阻约3—5分钟；低位肠 梗阻约15—20分钟。在梗阻的初 期阵痛间歇时间短，当肠管膨胀， 克服梗阻的抗病机能逐渐减弱，间 歇期延长。
剧烈腹胀时，阵发性绞痛可能 消失，变为持续性剧痛。
42
② 持续性腹痛、阵发性加重。 绞痛发作剧烈，消失也快，但
在绞痛消失后仍有持续性腹痛。这 是肠系膜被牵扯或肠管缺血高度痉 挛所致。常见于绞窄性肠梗阻早期， 如肠扭转、肠套叠和粘连带压迫造 成闭袢性梗阻。
由于肠梗阻时，腹痛腹胀，腹式 呼吸减弱，而腹内压力增高，膈肌 活动受限，并妨碍下腔静脉血回流， 会影响呼吸循环功能。
38
以上诸种全身病理改变的影响将 导致肠梗阻病人既有失液、又有失 血和感染中毒等多因素的休克。最 终会导致重要生命器官严重损害， 在这种情况下，即使解除了梗阻因 素，休克也难以纠正，不可逆转。
③ 结肠梗阻 从回盲部至肛门部的 结肠和直肠。
24
这样的分类方法，亦有一定的临 床意义。因为高位肠梗阻与低位肠 梗阻的临床表现不同，对全身生理 扰乱出现的时间和严重程度都不完 全一样。而小肠梗阻和结肠梗阻在 处理上亦有原则上的区别。
25
（四） 根据肠梗阻的程度分为
① 完全性肠梗阻 ② 不完全性肠梗阻
39
四. 临床表现及检查：
（一） 主要症状： 各种不同原因引起的肠梗阻，虽 然各有特殊的临床表现，但肠内容 物不能顺利通过肠腔，是他们共同 的特点，因此它们都具有共同的临 床表现。可概括为四个字：
痛 呕 胀 闭。
40
1. 腹痛： （1）性质 不同类型的肠梗阻有不
同的腹痛。 ① 阵发性绞痛
是机械性肠梗阻的典型表现。 绞痛的程度与梗阻是否完全一致。 梗阻程度越严重，绞痛越显著，这 是梗阻以上肠袢强烈蠕动的结果。 每次绞痛开始时较轻，逐渐加重， 达到高峰，然后又逐渐减轻、消失。 在绞痛的同时，伴有肠鸣音亢进和 肠蠕动波。经过一段时间，再次
20
2. 绞窄性肠梗阻： 肠梗阻时，不但肠内容物不能
通过，而且同时有肠壁血循环障碍， 叫绞窄性肠梗阻。
引起肠壁血循环障碍的原因有：
21
① 肠系膜血管受压、或血管栓塞、 血栓形成，而使受累肠管缺血。严 重时肠管发生坏死。
② 在单纯性肠梗阻发展到晚期，肠 管高度膨胀，肠腔内压力增高，使 肠壁小血管受压，严重时亦可坏死、 穿孔。
是由于支配肠管运动的神经功能紊 乱，使肠管收缩和舒张运动失调， 以致肠内容物不能顺利通过。又可 分为：
17
① 麻痹性肠梗阻 如腹部大手术后早期、弥漫性
腹膜炎、腹膜后血肿、低血钾等使 肠壁肌肉麻痹瘫痪，失去蠕动能小，内容物 通过障碍。痉挛性肠梗阻一般仅为 暂时性的。
45
（2）腹痛部位： 腹痛的部位因因梗阻的部位而
不同。一般高位小肠梗阻腹痛在上 腹部，低位小肠梗阻在腹中部，结 肠梗阻在腹四周。有腰部牵扯性剧 痛，是小肠扭转的特征。嵌顿性疝 可在腹股沟部位出现痛性肿块。
46
2. 呕吐 在肠梗阻早期多为反射性呕吐，
吐出物为胃液及所进食物，可因进 食或饮水而引起。以后则因梗阻部 位不同存表现不同。高位小肠梗阻 呕吐出现时间早，而且频繁，呕吐 物为胃液、胆汁和十二指肠液；低 位小肠梗阻，呕吐时间稍晚，吐出 物稠厚，而且带有粪臭气味。结肠 梗阻，因有回盲瓣存在，呈闭襻性 梗阻，到晚期才出现呕吐。
12
机械性肠梗阻原因
1.腹外疝 2.肠粘连和束带 3.肠腔内肿瘤 4.肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄
或闭锁 6 .肠扭转 7.肠狭窄 8.肠套迭