第十九章 抗高血压药

(5)交感神经抑制药
①中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴莫索尼 定等。 ②神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。 ③肾上腺素能神经末梢阻断药：利舍平、胍乙啶等； ④肾上腺素受体阻滞药： a、a1受体阻断药：哌唑嗪等； b.β 受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔等； c：α 、 β 受体阻断药：拉贝洛尔等。
【作用机制]】 与阻断β-R有关。
1.减少心输出量。(阻断心脏β1-R ) 。
2.抑制肾素分泌。阻断肾脏β-R，肾素分 泌减少→打断RAAS形成。
3. 抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的 β2-R，减少NA释放。 4. 中枢性降压 ： 阻断血管运动中枢的β -R。 5. 增加前列环素（PGI2）的合成。
【不良反应及注意事项】
常见恶心、呕吐、头痛、出汗、不安 和心悸等。
大剂量或连续应用：可致氰化钾重度， 导致甲状腺功能减退。 出现氰化钾中毒的处理措施：立即停 药，用亚硝酸异戊酯或亚硝酸钠、硫代硫 酸钠解毒。
(二)钾通道开放药
【药理作用】
1. 扩张血管，血压下降，作用强于哌唑嗪。
2. 降压机制:通过开放K＋通道，K＋外流↑，细胞 膜超极化，Ca2＋内流↓ ，血管舒张，血压↓。
3.高血压分型：原发性（90%）和继发性（10%）。
4.按病情分类
高血压分型 舒张压（mmHg） 收缩压（mmHg）
正
常
60<85 85～89
90<130 130～139
正常高值
Ⅰ期
Ⅱ期
90～99
100～109
140～159
160～179
Ⅲ期
高血压危象
﹥110
﹥110
﹥180
200
5. 影响因素： 直接影响动脉血压调节的基本因素 有外周血管阻力、心脏功能和血容量。 这些因素主要通过①交感神经系统； ②肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的 调控来保持血压的相对稳定。
4.抑制胃肠道运动和分泌。
[降压机制] 较复杂。
1. 激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻 侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张 力降低；
2. 激动外周交感神经突触前膜 α 2 受 体，负反馈地抑制NA释放；
3. 激动脑内阿片受体，促进内源性阿 片肽的释放。
【临床应用】
1. 中度高血压，对兼有溃疡病的高血压 及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用 有协同作用。 2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。 【不良反应】
【不良反应】 长期大剂量使用可致低血钾、高血糖、高尿酸血 症、血浆总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白含量增 高以及肾素活性增高等。与β 受体阻滞药、血管紧张 素转化酶抑制药合用可避免或减轻高肾素血症。 吲达帕胺 【作用机制】 抑制肾远曲小管对 Na+ 的重吸收发挥作用，兼有钙 通道阻滞作用。 【临床应用】 单独用于轻度高血压，也可与其他降压药配合使用。
氯沙坦可选择性地与AT1 结合，阻断 AngⅡ引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用， 从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。
【临床应用】各型高血压及慢性心功 能不全的治疗，与利尿药、ACEI等合 用，可提高疗效。
【不良反应】不良反应较少。
五
α 1受体阻断药
[降压机制] 选择阻断α 1受体→血管扩张 →Bp↓，对 α 2 受体无阻断作用，故无反射性 地心率↑。
【临床用途】
1.治疗各型高血压，特别是对伴有糖尿病及胰 岛素抵抗、慢性心功能不全、急性心肌梗死、 慢性肾功能不全的高血压患者。 （ACE抑制药 为首选药） 2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死；
3.糖尿病肾病和其它肾病。
【不良反应】
1.首剂低血压；
2.刺激性干咳；
3.肾功能损伤；
4.血管神经性水肿；
5.高血钾（因减少醛固酮分泌 ）
6.对胎儿的影响：妊娠超过3个月的患者长期应用， 可引起羊水减少、颅脑发育不全、生长迟缓甚 至死胎，孕妇禁用。 7.其他：皮疹、味觉障碍、脱发等，偶见白细胞减 少、蛋白尿。
（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药
氯沙坦 为非肽类AngⅡ受体拮抗药。 【体内过程】
口服易吸收，首过消除明显，生物利用度33%， t1/2约为2h，主要在肝脏代谢，少量代谢物以 原形经肾排出。 【药理作用】
（2）对外周血管选择性较高，降压时 伴有反射性心率加快，心排出量增多， 与β 受体阻断药合用可对抗此反应增 强降压作用。
【临床应用】
1. 轻、中度、重度高血压，对心输出 量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效 较好。 2. 对伴有心绞痛、肾脏疾病、高血脂 症、哮喘、糖尿病以及恶性高血压患者均 适用。
中度加用或单用其它药如 β受体阻断药，ACEⅠ，钙 拮抗药等。 重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增 强疗效，减少不良反应。
4. 根据合并症选药 ①合并室性心性过速，宜用β受体阻断药。 ②合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。 ③合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。
④合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯 地平、ACEⅠ等，不宜用β受体阻断药。 ⑤合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、 甲基多巴。 ⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用 β 受 体阻断药。 ⑦合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类 5 ．剂量个体化 : 根据病人的年龄、性别、种属、 病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。
常用药物：哌唑嗪 、特拉唑嗪、多沙唑嗪等
六、其他抗高血压药
（一）直接扩张血管药
硝普钠
【体内过程】
1.口服不吸收，需静脉给药；
2.起效快，持续时间短；
3.在肝内代谢，代谢物主要经肾脏排泄。
【药理作用】 扩张小动脉、小静脉及微静脉，降低动脉 血压和心脏前后负荷。 【临床应用】 用于高血压危象、高血压脑病及恶性高血 压的紧急救治及外科手术麻醉是的控制性降压， 亦可用于高血压合并心衰或嗜铬细胞瘤发作引 起的血压升高。
【临床应用】 主要用于轻、中度高血压。与利 尿药和β受体阻滞药合用可提高疗效。 【不良反应】 水钠潴留、头痛、嗜睡、心悸、 体位性低血压等。
可乐定 clonidine [作用特点] l.降压作用中等偏强，对正常或 高血压均有降压作用； 2. 降压时伴有心率↓，心输出量↓， 对肾血流量无明显影响； 3.镇静、镇痛作用；
第一节┃概述
1. 高血压药分类（根据药物作用部位和作用机 制分类） （1）利尿降压药：氢氯噻嗪、吲达帕胺等； （2）钙通道阻滞药: 硝苯地平、尼群地平等。 （3)肾素-血管紧张素系统抑制药： ①血管紧张素转化酶（ ACE ）抑制药：卡托普利、 依那普利等； ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 ③肾素抑制药：雷米吉林等。 （4）血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠等
【药理作用】 1.降压作用
抑制血管紧张素I 转化酶（ACE），使血管紧 张素 I 转化为血管紧张素Ⅱ减少，降低外周阻力。
2.器官保护 能减少血管紧张素 II 的生成，有逆转心血 管重构作用，保护靶器官。
卡托普利 （-） 血管紧张素原
肾素
AngⅠ
ACE
ATⅡ（AngⅡ）
→收缩血管，促进NA释放，醛固酮分泌。
第二节┃常用抗高血压药
第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻 滞药、β 受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张 素Ⅱ受体阻滞药。
一、利尿降压药（基础降压药） 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide
【药理作用】
降压作用 特点: ①降压作用确切、温和、持久、平稳； 用药早期的降压作用与其排钠利尿、减少血容量 有关；②长期应用可因排钠使小动脉细胞内低钠， 使Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+量减少，血管 平滑肌对去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性降 低而使血压下降。 【临床应用】 治疗高血压的一线药。单用于轻度高血压的治疗， 与其他药物合用于中度或重度高血压，对钠敏感 型高血压、老年收缩期高血压尤佳。
常用药物：卡托普利、依那普利、赖诺普 利、贝那普利、福辛普利等
卡托普利 （captopril，巯甲丙脯酸、开பைடு நூலகம்通）
【体内过程】 口服易吸收，生物利用度高，空腹服用增加其 吸收。 口服后 15 ～ 30min 开始降压， 1h 血药浓度达峰， 降压维持续 8 ～ 12 h ，主要以原形中尿排出。不易 透过血脑屏障。 血浆蛋白结合律约为30%； 体内分布较广，t1/2月2h； 部分药物在肝代谢，40%～50%以原形经肾排出。
1. 多见口干，嗜睡和便秘;
2. 久用引起水钠潴留; 突然停药出现反跳，血压 上升。 3. 其他：阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过 缓等。
第三节 抗高血压药的应用原则
1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血 压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、 死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧， 而损害靶器官。 2. 长期用药 3. 根据高血压程度选用药 轻度选用氢氯噻嗪利尿药。
【临床应用】
1. 轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆 肾素水平偏高的高血压疗效较好。
2.与其他降压药合用，治疗中、重度高血压
3. 对伴有心排出量较高、肾素活性偏高、心 绞痛（变异型心绞痛除外）、偏头痛、焦虑症、 心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著 效果。
支气管哮喘、严重心衰竭及重度 房室传导阻滞者禁用。
理想血压： 收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg。 正常血压：收缩压应 <130mmHg ，舒张压 <85mmHg 。 血 压 正 常 高 限 或 高 血 压 前 期 ： 收 缩 压 在 130~139mmHg和/或舒张压在85～89mmHg。 高 血 压 ： 收 缩 压 ≥ 140mmHg 和 （ 或 ） 舒 张 压 ≥90mmHg。 低 血 压 ： 收 缩 压 ≤ 90mmHg 和 ( 或 ） 舒 张 压 ≤60mmHg。 临 界 高 血 压 ： 收 缩 压 在 140 ～ 160mmHg(18.6 ～ 21.3kPa),舒张压在90～95mmHg(12.0～12.6kPa)。