社区获得性肺炎(CAP)病原学及致病菌耐药性变迁
儿童社区获得性肺炎诊疗现状解读
儿童社区获得性肺炎诊疗现状解读摘要】社区获得性肺炎(CAP)是儿科临床常见疾病，在基层医院,小儿因呼吸道感染性疾病就诊占半数以上，住院患儿第一位是肺炎，包括支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎。
其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异, 而且随着时间的推移不断变迁。
笔者参阅近年国内文献资料，对儿童CAP临床病原学变迁、诊疗现状、合理用药做了一些总结，希望能对基层临床有所帮助。
【关键词】儿童社区获得性肺炎病原学分布诊疗现状【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0376-03儿童社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康儿童在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质)炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染,而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。
据世界卫生组织(WHO)估计，全球5岁以下儿童肺炎的年发病1.5亿例次；据估计，全球每年约有400万例儿童死于肺炎，其中190万例是5岁以下儿童，且许多发展中国家的死亡病例没有医学诊断，肺炎死亡的实际数字要高很多[2]。
1.病原学分布既往国内外的资料均表明肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是儿童CAP 的主要细菌病原。
近年来，随着抗生素的广泛应用，儿童CAP的细菌病因学发生了一些变化。
肺炎链球菌感染虽依然为主要病因，但侵袭性肺链引起的重症肺炎和坏死性肺炎(necrotizing pneumonia)增多，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)感染病例也日渐增多，革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌致CAP的发病率也有增加趋势[3]。
病因学变化也使肺炎的临床表现及治疗发生变化。
1.1 资料显示儿童CAP细菌感染以肺炎链球菌为首位病原菌; 病毒以呼吸道合胞病毒为首位。
多病原体混合感染常见，感染病原体与发病年龄有相关性。
1.1.1 王应建等[4]对28d至8岁间的CAP患儿病原微生物分布研究显示，细菌感染以肺炎链球菌为首位病原菌; 病毒病原体以呼吸道合胞病毒为首位; 肺炎链球菌合并呼吸道合胞病毒感染在小儿CAP混合感染中占首位。
社区获得性肺炎(CAP)病原学及致病菌耐药性变迁41页PPT
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
社区获得性肺炎(CAP)病原 学及致病菌耐药性变迁
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
4
儿童社区获得性肺炎(CAP)病原构成及肺炎链球菌的耐药性分析
对性的治疗 ，常可引发严重后果 】 。而随着近年来第三代头孢菌素等
广谱抗 生素 的广泛 使用 ，以及 临床上 现实存在 的抗 生素滥用现象 ，使 临床上＆ＪＣ Ｐ Ｄ ａ 发生抗生素耐 药的情 况愈发严重。 因此 ，对 ｚＪＣ Ｐ Ｊ Ｌ Ａ 常见致 病菌的分布 和耐药性观 察在指导 临床 用 ， 药方 面的作用就显得 尤为重要 。儿 科医务工作者在 工作 中应严格 掌握 抗生 素使 用适应证 ，并遵循安全 、经济 、有效 的原则 。可 以使 用 口服 制 剂达到治疗效 果的就不用针 剂 ；可 以使用 肌内注射的就不用 静脉滴
进行统计学分析 。
２结
果
３讨
论
２１致病菌分布情 况 ．
小 儿肺炎起病 急、病情进展 快 ，如不及 时采取敏感 抗生素进行针
６ 例Ｃ Ｐ ０ Ａ 患儿痰标本培养菌株６ 株 ，致病菌分布前５ ９ 位的分别
是 ：肺 炎链球菌 （Ｐ ，占［２ ． Ｓ） ： ６１ Ｌ ％，肺炎 克雷伯菌 （ＮＰ ，占比 Ｋ ） １． ８ ％；大肠 杆菌 （． ｌ ，占比１． ８ Ｅｃ ｉ ｏ） ５ ％１流感 嗜血杆菌 （ ｉ），占 ９ Ｈｂ 比１． ３０ ％Ｉ金黄色葡 萄球 菌 （ｔ ｈ ｌ ｏｃｓａｒｕ）， 占比８ ％，详 Ｓａ ｙｏ ｃｕ ｕｅｓ ｐ ｃ ． ７
将临床 资料 报道如下 。
１资料与方法
１ ． １一般 资料
选取 ２ １年 ９ 至２ １年ａ 于 我院儿 科就 诊 的社区 获得性 细菌 ０ 月 １ ０２ ｆ ｔ 性肺 炎 （ Ａ ）患 Ｊ６ 例 ，其 中男 孩３例 ，女孩２例 ，年龄０５ １ ． Ｃ Ｐ Ｌｏ ８ ２ ． ２６ ￣ 岁 。所有病 例的诊 断均符合 儿童社 区获得性肺 炎管理 指南》 中关 于儿童Ｃ Ｐ Ａ 的诊 断标 准。 １ ． 本采集和处理 ２标 所有患 儿入 院后 清洁 口腔 ，在使 用抗生 素前即采用无 菌吸管 吸取 痰液 １３ Ｌ ￣ ｍ 。痰 液标本经检验 合格后接 种于血琼脂 平板培养基和 巧克 力 平板培养 基上 ，分别置人 ３ ＂的恒 温培养箱 和Ｃ 箱 中。培养 ７ Ｃ Ｏ培养 １－ ４ 后对可疑菌进行 人工鉴定和分 纯 ，再使用法 国生物梅里埃 公司 ８２ｈ Ａ Ｐ 定卡进行进 一步 的菌种鉴定 ，最 后对分 离出的优 势致病菌进行 Ｔ鉴
社区获得性肺炎诊治进展
（二）CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。
(1)年龄≥65岁。
4．需入住ICU的重症患者：可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素的A组和有铜绿假单胞菌感染危险因素的B组。
（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
3.出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
4.CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
（三）出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；平静时心率<100次/min；平静时呼吸<24，24次/min；收缩压>90mmHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×10 9 /L或<4×10 9 /L，或中性粒细胞计数<1×10 9 /L ； ②呼吸空气时Pa0 2 <60mmHg,Pa0 2 /Fi0 2 <300,或PaC0 2 > 50mm Hg；③血肌酐>106 μ mol/L或血尿素氮BUN>7.1mmol/L；④血红蛋白< 90g /L或红细胞压积 HCT <30%。 ⑤ 血浆白蛋白< 25g /L； ⑥ 有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少； ⑦ X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
社区获得性肺炎的诊治进展-V1
社区获得性肺炎的诊治进展-V1
社区获得性肺炎的诊治进展
社区获得性肺炎（CAP）是指在社区、医院外或48小时内入院后发生
的肺部感染。
随着人们生活水平和医疗技术水平的提高，CAP的诊治也得到了不断的进步和改善。
以下列出CAP的诊治进展：
1. 病原体诊断：CAP的病原体有多种，包括细菌、病毒、真菌等。
传
统的病原体诊断主要依赖于培养、血清学等方法，但这些方法的准确
性和速度较低。
近年来，PCR技术不断更新，其诊断效果已逐步超过了传统方法。
2. 抗生素治疗：抗生素治疗是CAP的主要治疗方法，但目前CAP的病
原学已经发生了变化，导致一些细菌抗药性增强。
因此，在使用抗生
素时需要考虑细菌的敏感性，选择合适的抗生素。
3. 综合评估：CAP的治疗还需要综合评估患者的临床特征、病原体及
其药敏性、年龄和心脏状况等因素，制定合理的治疗方案。
由于CAP
的病情与患者身体状况有关，治疗方案应该因人而异，不能一概而论。
4. 加强预防：提高个人卫生、预防呼吸道感染、规范使用抗生素等都
是预防CAP的有效措施。
尤其是在流感等呼吸道传染病高发季节，加
强预防尤为重要。
综上所述，CAP的诊治进展主要包括病原体诊断、抗生素治疗、综合评估和加强预防等方面。
在CAP的治疗中，要根据不同患者的特点选择
合适的治疗方案，加强预防并把握时机进行治疗，这样才能更好地控
制CAP并提高患者的治愈率。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。
表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经革兰染色+－PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA（嗜肺军团菌）+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型）衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有条件时）CF、EIA、LA、FA组织病理（检测病毒）真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。
儿童社区获得性肺炎病原菌分布及其耐药性变迁分析
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【３ １】徐道振 ， 谢尧 ，陆志檬 ，等． 聚乙二醇干扰素 ０ 一 ａ 【２ 与干扰素 一 ａ ２ 治疗慢性丙型肝炎疗效 、 安全性的 评估 ［ ． Ｊ 中华传染病 杂志 ， ０ ４ ２ ４） ２ １ ２ ４ ］ ２ ０ ， ２（ ： ２ — ２ ．
（ 收稿 日期 ：２ １ — ８ １ ０ ２ ０ — ９）
２７１ －２７６ ．
【２ Ｋ ａｐＳ １】 ｎ ｐ ，Ｙｅ Ｊ ｒｄ ｂ ｍ Ａ ，ｅ ａ ． ｏ ｍｏ— ｅＬ ，Ｆｏ ｓ ａ Ｊ ｔ １Ｐ ｌ ｒ ｙ
主要社区获得性肺炎细菌耐药变化
主要社区获得性肺炎细菌耐药变化
……
近年来肺炎链耐青霉素菌（PRSP）由19.4％上升至30％以上，其中高耐药菌株由8％上升到10％；耐阿奇霉素肺炎链耐药率由70％上升至80％。
肺炎链对大环类酯类抗生素耐药率我国远高于西方，对头孢克洛耐药率由16%－17％。
对头孢丙稀耐药率由9％升至14％以上。
流感嗜和非膜炎杆菌的产酶率虽轻微上升，但对头孢克罗，阿奇霉素仍十分敏感。
但氨苄青霉素（治疗流感嗜首选药之一）已有9－10％耐药。
这数字远低于北美30％，但来势相当猛。
头孢克罗对此菌所致肺炎疗效全球一直很好。
耐药机制可能是此药产生了β－内酰胺酶，也有少数由于蛋白改变，此类耐药菌对头孢克罗也耐药。
其他细菌在“细菌耐药”一节中已做介绍。
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混合感染对CAP预后的影响
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
100
得 到 充 分 治 疗 患 者 比 例 （ ）
充分治疗比例 住院天数
50 40 住 30 院 天 数 20 （ 天 ） 10
21.9 36
13/13
10.5
8.4
9/25
0
%
0
肺炎链球菌 n=13
肺炎衣原体 n=25
我国CAP致病原构成特点小结
肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌
非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP
的主要病原体
混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多
目
录
社区获得性肺炎病原构成特点 呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响 抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位
非典型病原体在CAP中已具有重要地位
7. 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8. 8. Reimer L G, et al. Clin Infect Dis , 1998 , 26 (3) : 7422748. 9.Jokinen C , et al . Clin Infect Dis ,2001 , 32 (8) : 114121154. 10.Gutierrez F , et al . Eur J Clin Microbiol Infect Dis , 2005 , 24 (6) : 3772383. 11. Chan CH , et al. Chest , 1992 ,101(2):442-446. 12. Lee SJ , et al. Jpn J Infect Dis , 2002 , 55 (5) : 157-159.
肺链和肺炎衣 原体混合感染 n=9
Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.
未检测病原体的患者为何种感染呢？
约30%～60%的CAP患者测不到病原体 国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原
Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢
肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原
刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.
非典型病原体的患者群 ——2007年 IDSA/ATS CAP指南
混合感染不可忽视
混合感染率 细菌学诊断方法检测：混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%， 其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见， 前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异 英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者 也存在多重感染
国内流调：非典型病原体占重要地位
40%
阳性率(%)
30%20.7%20% Nhomakorabea10.3%
10%
N=126 N=63
肺炎链球菌
9.2%
N=56
流感嗜血杆菌
10.2% 6.6%
N=40
肺炎衣原体
N=62
混合感染
0%
肺炎支原体
一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病 原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%
我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的
混合感染情况——国内流调数据
单细菌感染 混合感染 46.89 未检出 单非典型病原体感染
11.48
细菌合并非典型病原体 混合感染占10.2%
20.65
20.98
共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例, 故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.
非典型病原体在CAP中呈上升趋势
30
芬兰 22% 韩国 20.9% 西班牙 18.1% 中国 27.3%
亚洲7国 30.8%
20
中非 12% 美国 5-20%
10
香港 8.9%
0
1992 1995 1998 2000 2001 2002 2005 2006 2007 2008
各国CAP中非典型病原体所占比例
社区获得性肺炎（CAP）病原学
及致病菌耐药性变迁
目 录
社区获得性肺炎病原构成特点
呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响
抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位
CAP病原学变化概述
•病原学变化的原因
•社会人口老龄化 •慢性病及肿瘤发病率 增加 •广谱抗生素使用 •机体免疫系统功能受 抑制 •检测手段改进 •病原学变化的结果 •病原菌菌谱改变 •病原体致病性改变 •对抗菌药物的敏感性改变
何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113
多个国家和地区CAP的病因学调查结果
肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体
张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.
国内CAP流行病学
肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一
40%
阳性率(%)
30%
20.7%
20%
10.3%
10%
N=126
N=63
肺炎链球菌
9.2%
N=56
流感嗜血杆菌
10.2% 6.6%
N=40
肺炎衣原体
N=62
混合感染
0%
肺炎支原体
一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病 原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高
刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.
肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一
据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中 肺炎链球菌占65% 10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28% 近30年间北美l5篇研究显示
住院CAP中肺炎链球菌占20% ~60%
门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右 “病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见 中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我 国成人CAP的主要病原菌
常规检测 60 50 40 50 常规检测+经胸壁穿刺抽吸物检测
35 30 22
检出率%
30 20 10 0
17 13
17.5
肺炎链球菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
未检测出的病原体
一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经 胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌 为第一位致病原