社区获得性肺炎

第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内 亚发现，1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行，感 染菌株不仅对β-内酰胺类抗生素交叉耐药，且对红霉 素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重 耐药，造成临床治疗困难。九十年代以来，PRSP在全 世界广泛流行，PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百 分率急剧升高，目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达5070%，西班牙近40%，美国20-30%，香港、台湾、日 本40-60%，荷兰、德国、英国较低（＜3%）。我国 迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株 不仅对青霉素耐药，同时对其它一些抗菌药物，如大 环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉 素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。
四、病原学诊断 详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断 价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻 在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌、流感病毒感染在冬季常见，而军团菌、肺炎支原 体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有 呼吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性 CAP。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部X 线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不 能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是 细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。
二、CAP诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。 2.发热。 3.实变体征或湿性罗音。 4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，
并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾 病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎， 若符合CAP定义，则可诊断为CAP。
三、病因 在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球 菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链 球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明 显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显 上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病 毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一 些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有： 结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链 球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部 真菌等。
流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的 引起CAP最常见病原菌，多见于COPD继发 CAP患者。军团菌感染则由于病情较重，在需 住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测 方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发 生率差异很大，肺炎支原体1-30%不等，肺炎 衣原体6-43%不等，年轻者较老年人易患。最 近有报道，一组47例CAP中89%患者肺炎衣原 体抗体阳性。
在我国，CAP的病原学诊断普遍存在的问题有标本送检 率低、就诊前或留取标本前使用抗生素率高、以及微生物实 验室培养技术问题（如培养基营养、培养条件不合适等）影 响病原检出率，亟待改善。
重症肺炎的病原体
重症CAP约占所有CAP的5%，但病死率很 高，达21-47%，常需要住院甚至ICU抢救。 年龄大于70岁，严重合并症或并发症（如 COPD、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等），伴 有心衰、呼吸衰竭、意识改变，实验室检查 外周血白细胞<4 或>20×109/L、炎症侵犯多 个肺叶、多种病原体混合感染、伴有菌血症， 以及生命体征严重异常，如心率>140次/分、 呼吸频率>30次/分、收缩压<90mmHg或舒张 压<60mmHg、体温>40.3℃等均表明为重症， 需及时住院治疗。
痰的半定量培养法： A
DBLeabharlann C血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作 培养，但CAP患者血培养阳性率仅达6-10%（最常见于肺炎 链球菌），限制了其临床价值。胸腔渗出液、支气管肺泡灌 洗液培养（尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体， 但仅适用于少数CAP患者。肺炎支原体、肺炎衣原体和军 团菌的病原诊断较困难，血清学抗体试验由于在感染初期呈 阴性反应，对临床诊断、治疗无指导价值，只有流行病学研 究价值。军团菌培养虽敏感性和特异性均很高，但需特殊培 养基和技术，尿液抗原放免测定敏感性和特异性也很高，但 未常规开展。肺炎支原体抗原快速测定已在国外广泛应用， 但我国仍少有开展。聚合酶链反应（PCR）可用于检测肺 炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，但不作为常规方法， 假阳性、假阴性均较高。
社区获得性肺炎
一、一般概念
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感染因 子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内 或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院 外获得性肺炎。
CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51% 的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症 CAP死亡率29%。
表1
社区获得性肺炎的病原分布
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CAP肺炎链球菌分离率从8-75%不等，取决 于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过 抗菌药物、实验室培养方法、以及某些地区采用 肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺 炎链球菌菌血症发生率13-40%不等，多数病人 患有基础疾病，如COPD、糖尿病等。青霉素耐 药肺炎链球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP）在全世界范围的流行是现今 面临的一大问题。
病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养， 血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。 以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特 别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它 一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰 涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎 衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也 仅达40-50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤 支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段， 尤其在重症CAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。