社区获得性肺炎
社区获得性肺炎治
• 社区获得性肺炎概述 • 社区获得性肺炎的治疗原则 • 社区获得性肺炎的抗生素治疗 • 非抗生素药物治疗 • 社区获得性肺炎的预防与控制 • 社区获得性肺炎的案例分析
01
社区获得性肺炎概述
定义与分类
定义
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的 感染性肺实质炎症，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎。
案例三：重症社区获得性肺炎的综合治疗
总结词
重症社区获得性肺炎患者需接受综合治 疗，包括药物治疗、机械通气和护理支 持等。
VS
详细描述
重症社区获得性肺炎患者病情严重，常出 现呼吸衰竭、休克等症状。药物治疗需根 据病原体类型选择合适的抗生素，并给予 必要的抗病毒、抗真菌等治疗。机械通气 和护理支持等措施需根据患者具体情况制 定个性化的治疗方案，以提高治愈率，降 低死亡率。
对疫情进行监测和评估，及时掌握疫 情动态，为制定有效的控制策略提供 依据。
健康教育与管理
提高公众认识
通过宣传教育，提高公众对社区获得性肺炎 的认识和预防意识。
建立监测系统
建立健全的肺炎监测系统，及时发现并处理 疫情。
加强医务人员培训
对医务人员进行肺炎防治知识的培训，提高 诊断和治疗水平。
完善医疗保障制度
案例二：儿童社区获得性肺炎的抗生素选择
总结词
儿童社区获得性肺炎的抗生素选择需根据患儿年龄、病情严重程度和可能的病原体等因素综合考虑。
详细描述
儿童社区获得性肺炎常见病原体包括细菌和病毒等。对于病情较轻的患儿，可选用口服抗生素治疗；对于病情较 重的患儿，需采用静脉注射抗生素治疗。同时需注意抗生素的不良反应和耐药性问题，避免滥用抗生素。
03
社区获得性肺炎
氟喹诺酮类±大环内酯类
重症患者
同上；革兰阴 第三代头孢菌素±大环 具有抗铜绿假单胞菌作用的广
性杆菌，金葡 内酯类，氟喹诺酮类± 谱青霉素/ β内酰胺酶抑制剂
菌
大环内酯类
或头孢菌素类±大环内酯类
治疗-药物治疗
有铜绿假单胞菌感染危险因素（包括住ICU的患者）： •• 具患有有抗结假构单性胞肺菌疾活病性（的如β支-气内管酰扩胺张类症抗）生素（如头孢他啶、 头使孢用吡糖肟皮、质哌激拉素西（林如/他泼唑尼巴松坦龙、的头剂孢量哌超酮过/1舒0m巴g/坦日、）亚胺培 南在、过美去罗1培个南月等内）使联用合过以广下谱1抗-2生种素药，物并：持续7天以上 -环营粒丙养细沙不胞星良减或少左/旋缺氧乏氟沙星 -环长丙期沙住星院或左旋氧氟沙星+氨基糖苷类 长期气管切开和/或机械通气。
疗程
• 抗感染药物一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5 天停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指标。
• 对于门诊治疗的轻中度患者，推荐疗程5-7天。 • 对于普通细菌如肺炎球菌感染，或无铜绿假单胞菌、MRSA
感染风险的重度患者，一般疗程7-10天。
疗程
• 对于非典型病原体，如肺炎支原体或衣原体感染者，一般疗 程为10-14天。
肺炎-社区获得性肺炎
内容
• 定义 • 诊断 • 治疗（非药物治疗、药物治疗） • 疗程
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP ） • 是指在医院外罹患的肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症，
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内 发病的肺炎。
青年
嗜肺军团菌，
流感嗜血杆菌
青霉素；氨苄（阿莫） 第一代头孢菌素±大环内酯类 西林±大环内酯类
社区获得性肺炎发病情况和危险因素
社区获得性肺炎发病情况和危险因素1. 引言1.1 社区获得性肺炎概述社区获得性肺炎是指在社区环境中获得的肺炎，通常由细菌、病毒或真菌引起。
这种肺炎通常不需要住院治疗，而是在家中或社区卫生机构进行治疗。
社区获得性肺炎是一种常见的呼吸道感染，主要影响老年人、儿童和有基础疾病的人群。
社区获得性肺炎具有突发性和多样性的临床表现，包括发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
部分患者可能出现全身症状如乏力、食欲不振等。
区分社区获得性肺炎的致病菌种类对于选择合适的治疗方案至关重要。
在预防社区获得性肺炎方面，保持良好的个人卫生习惯、预防疫苗接种、避免接触患者呼吸道分泌物等措施十分重要。
及时就医、合理使用抗生素也是防控社区获得性肺炎的关键措施。
通过加强对社区获得性肺炎的认识和预防控制措施，可以有效降低患病率和减少疾病的传播。
【字数：232】2. 正文2.1 社区获得性肺炎的发病情况社区获得性肺炎是指在社区环境中感染的肺部疾病，通常由细菌、病毒或真菌引起。
这种疾病常见于季节变换时期，尤其是冬季。
据统计，社区获得性肺炎是最常见的感染性疾病之一，尤其影响老年人和免疫功能低下的人群。
社区获得性肺炎的发病情况与年龄、健康状况和生活环境等因素密切相关。
老年人和婴幼儿是易受感染的高危人群，因为他们的免疫系统相对较弱。
长期接触空气污染、吸烟、患有慢性疾病（如糖尿病、心脏病、肺部疾病）的人群也容易罹患社区获得性肺炎。
症状包括发热、咳嗽、呼吸急促、胸痛、疲劳等，严重病例可能会导致呼吸衰竭甚至死亡。
及时发现和治疗社区获得性肺炎至关重要。
预防措施包括保持充足的睡眠、均衡饮食、避免接触病原体等。
了解社区获得性肺炎的发病情况对预防和治疗该疾病非常重要。
只有通过加强健康意识、改善生活方式和遵医嘱进行治疗，才能有效防止社区获得性肺炎的发生和传播。
2.2 社区获得性肺炎的危险因素1. 年龄因素：年龄是社区获得性肺炎发病的重要因素之一。
老年人和婴幼儿由于免疫系统功能较弱，容易受到细菌、病毒等病原体的侵袭，从而增加了患肺炎的风险。
社区获得性肺炎
菌血症
糖尿病 肿瘤
单身、失业、吸烟
类固醇和支气管舒张剂治疗
神经系统疾病
社区获得性Байду номын сангаас炎（CAP）
病理学
大叶性病变：以叶间胸膜为界 病变局限叶、段；分充血期、 红色肝变期、灰色肝变期、消 散期；四期未必按时序出现， 可几期同时出现；典型病变常 见于肺炎链球菌感染，而肺炎 克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、军团菌、其 它链球菌的肺炎，亦可呈现大 叶性病变
社区获得性肺炎（CAP）
痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理（草案） 采集：⑴时机：治疗前；⑵方法：先漱口，深咳嗽，取脓 性痰；⑶无痰时，雾化吸入高渗盐水导痰，可检查分支杆 菌和卡氏肺孢子虫；⑷分支杆菌、真菌检查应收集3次清 晨痰标本；⑸通常细菌，先做细胞学筛选，1次即可 送检： ⑴ ≯ 2小时； ⑵延迟送检或待处理标本，应置于 4℃保存（疑似肺炎链球菌感染不在此列），≯24小时 实验室处理： ⑴脓性部分涂片作革兰氏染色，挑取合格 标本； ⑵接种于琼脂和巧克力两种培养基（标准4区划线 法半定量培养），必要时选加其它； ⑶涂片油镜见典型 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌形态，有诊断价值； ⑷合格 标本：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞＜25 个/低倍视野，或二者之比＜ 12.5
影响CAP病原体分布的宿主因素（表1）
因素或状态 酒精中毒 近期抗菌药治疗 COPD或吸烟 口腔卫生不良 住在护理院 流感 结构性肺病 接触鸟或动物 流感流行 吸入或毒瘾 常见病原体 肺炎链球菌、厌氧菌、G- 杆菌、结核杆菌 耐药肺炎链球菌、铜绿假单胞菌
肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌
厌氧菌 肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、厌氧菌、
显微镜检 FA（嗜肺 军团菌）
《社区获得性肺炎》PPT课件
（英国，西班牙）
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7
病死率
总体：1～3％
门诊治疗：<1%（ 美国：<1～5％）
需要住院：4～14％ （美国：6～24 %， 平均12%）
入住ICU
50％（英国）
35％（法国）
22～36％（西班牙）
22～57 %，接近40%（美国）
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8
Associated Mortality by Age and Treatment
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12
2、CAP的诊断依据情况
符合诊断指南规范者占83.6%，其中以临 床诊断为依据者57%。
3级、2甲医院只有约1/3医生同时考虑临 床诊断和病原学诊断。
基层医院的医生更多依据临床诊断 2乙（76%）>2甲(54% ) >3级(50%) 仍有少数（12%）不符合诊断规范
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非专业医生，包括不同技术职称。回收
问卷，对有效问卷总结、分析。
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11
1、对诊治指南的了解程度
熟悉指南者占49%，呼吸专业医生明显 高于非呼吸专业医生（73% vs 37%）。
熟悉指南高级职称人员（88%）高于中 级与初级职称人员（ 60%， 54%）。
非专业组中，三级医院不了解指南占 22%，高于一、二级医院。
3.肺实岁以上的老年人用去48亿美 元
最大的花费增长是在住院病人 整理课件ppt
10
我国CAP诊治现状
CAP患病数2.5百万人/年，死亡12万5 千人/年（实际数字可能为其5~10倍）
上海市CAP现状调查分析——上海瑞金 医院 李敏
选取上海市13个区的1、2 、3 级医院
50家，发放问卷给内科系统呼吸专业和
社区获得性肺炎名词解释
社区获得性肺炎名词解释社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，简称CAP），是指在社区或家庭环境中感染的一种肺部感染疾病。
它是一种由不同的病原体引起的肺部感染，通常表现为咳嗽、胸痛、咳痰、发热等症状。
以下是对社区获得性肺炎相关名词的解释。
1. 社区获得性肺炎 (Community-acquired pneumonia, CAP)社区获得性肺炎是指在社区环境中被某种病原体感染引发的肺部感染。
病原体可以是细菌、病毒、真菌或其他微生物。
CAP 通常由呼吸道内的细菌引起，例如肺炎链球菌等。
2. 病原体 (Pathogen)病原体是指能引起疾病的任何生物体。
在社区获得性肺炎中，病原体可以是细菌、病毒、真菌或其他微生物。
各种病原体引起的肺炎疾病的严重程度和治疗方法可能会有所不同。
3. 肺炎链球菌 (Streptococcus pneumoniae)肺炎链球菌是社区获得性肺炎中最常见的病原菌之一。
它是一种球状细菌，常常存在于上呼吸道和咽喉部位。
肺炎链球菌感染可以导致肺炎等严重疾病，特别是在年轻儿童、老年人和免疫功能较差的人群中。
4. 临床症状 (Clinical Symptoms)社区获得性肺炎的临床症状通常包括咳嗽、胸痛、咳痰、发热等。
其他症状可能还包括气促、乏力、全身不适等。
病情重的患者可能还会出现呼吸困难、嗜睡、意识障碍等严重症状。
5. 诊断 (Diagnosis)诊断社区获得性肺炎通常基于患者的临床症状、体征和影像学检查结果。
医生可以通过听诊肺部、进行血液检查、咳痰培养或胸部X光等来确定诊断。
有时还可能需要进行病原体的分离与鉴定。
6. 抗生素 (Antibiotics)抗生素是用于治疗社区获得性肺炎的主要药物。
针对不同的病原体，医生会选择合适的抗生素进行治疗。
根据患者的年龄、病情和抗生素耐药性等因素，医生也可能会调整抗生素的种类和剂量。
7. 预防 (Prevention)预防社区获得性肺炎的最有效方法是接种相关疫苗。
社区获得性肺炎的新认识
临床研究进展
个体化治疗策略
随着对社区获得性肺炎病原体的认识加深，研究者们正在探索个体化治疗策略。根据患者的具体病原体类型、病情严 重程度和个体差异，制定针对性的治疗方案，以提高治疗效果和减少不良反应。
联合治疗研究
针对一些难治性或复发性肺炎，研究者们正在研究联合治疗策略。联合治疗旨在通过多种药物的协同作用，提高对病 原体的清除效果，降低耐药性的产生。
临床实践指南更新
随着研究进展的不断更新，相关的临床实践指南也在不断修订和完善。这些指南为临床医生提供了治疗 社区获得性肺炎的最新建议和标准操作流程，有助于提高治疗的一致性和效果。
科研成果与展望
科研成果
近年来，科研人员在社区获得性肺炎领域取得了一系列重要成果。这些成果包括对病原体致病机制的深入了解、 新型诊断技术的开发以及治疗策略的改进等。这些成果为进一步推动社区获得性肺炎的防治工作提供了有力支持。
影像学检查
02
03
实验室检查
X线或CT显示肺部斑片状浸润影 或实变影。
白细胞计数升高，中性粒细胞比 例增加，C反应蛋白升高。
鉴别诊断
肺结核
肺结核患者常有低热、盗汗等结 核中毒症状，影像学检查可见肺 部结节或肺门淋巴结肿大，痰液
检查可发现抗酸杆菌。
肺癌
肺癌患者常有长期吸烟史，影像学 检查可见肺部肿块或肺门淋巴结肿 大，痰液或支气管镜活检可确诊。
预防措施
保持室内空气流通
01
经常开窗通风，保持室内空气新鲜，减少病原体在空气中的浓
度。
加强个人防护
02
在公共场所佩戴口罩，避免接触病人，注意个人卫生，勤洗手。
提高免疫力
03
保持健康的生活方式，合理饮食，适量运动，保证充足的休息
社区获得性肺炎名词解释
社区获得性肺炎名词解释社区获得性肺炎是指在社区环境下发生的肺炎，是一种由细菌、病毒或其他微生物引起的呼吸道感染。
以下是社区获得性肺炎名词的解释：1. 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）社区获得性肺炎是指在社区环境中获得的肺炎，包括细菌性、病毒性、真菌性和其他类型的肺炎。
病人通常在发生症状的48小时内就就诊。
2. 严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）严重急性呼吸综合征是一种高度传染性的病毒性肺炎，可引起肺功能衰竭和死亡。
SARS在2002-2003年间爆发，并造成全球大规模传播。
3. 中东呼吸综合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）中东呼吸综合征是一种由冠状病毒引起的病毒性呼吸系统疾病，于2012年在沙特阿拉伯最早被报告。
该病毒可导致严重的肺部感染，并且有致命的风险。
4. 流感（Influenza）流感是由流感病毒引起的呼吸道感染，表现为发热、咳嗽、头痛和疲劳等症状。
流感病毒可以引起全球性大流行。
5. 病原菌（Pathogen）病原菌是指可以引起疾病的微生物，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
6. 化疗（Chemotherapy）化疗是使用化学药物来治疗癌症或其他疾病的方法。
化疗药物通常会破坏正常细胞和癌细胞，导致一些副作用。
7. 抗生素（Antibiotics）抗生素是一类可以杀死或抑制细菌生长的药物。
它们可以用于治疗细菌感染，但对病毒感染无效。
8. 免疫系统（Immune System）免疫系统是人体防御外部病原体和异物的系统，由各种细胞和分子组成。
免疫系统可以识别和消灭入侵的病原体，防止疾病的发生。
9. X线检查（X-ray）X线检查是使用X射线技术来观察身体内部的一种检查方法。
它可以帮助医生检查肺部是否有发生炎症或其他异常。
10. CT扫描（Computed Tomography，CT）CT扫描是一种影像学检查方法，可以产生高清晰度的三维影像，用于检查人体内的器官和组织。
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社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
【病原学】
目前国内多项成人CAP的流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。
其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌即金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见。
对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如心脑血管疾病、慢性呼系统疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更常见。
另外，我国成人CAP中病毒检出率为15-34.9%，流感病毒占首位，病毒检测阳性患者中5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。
在病原体耐药方面，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2-75.4%，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
【流行病学】
CAP对所有年龄段人群均有影响，在＞65岁的老年人发病率大于青壮年。
不同年龄人群的主要病原体无明显差异。
CAP的高危因素有：慢性心、肺、肝、肾等疾病，脑血管疾病，自身免疫性疾病，糖尿病及免疫抑制状态等。
合并其他疾病的老年人预后差。
【临床表现】
1.CAP多呈急性起病。
2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰、呼吸困难。
典型的痰液表现有助于诊断。
3.大多数有发热和寒战，乏力很常见，可有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食等其他症状。
4.体征可有呼吸急促、发绀。
胸部查体可有患侧呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及湿啰音。
【辅助检查】
1.白细胞计数：外周白细胞计数升高。
2.c反应蛋白及降钙素原PCT升高。
3.血氧：动脉氧分压和氧合指数是评估并且的基本参数。
4.影像学检查：胸部X线是基本检查，胸部CT敏感性更高。
影像学显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变有助于确诊。
【诊断标准】
CAP的诊断标准：符合1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
1.社区发病；
2.肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓胸/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞＞10☓109/L，或＜4，伴或不伴细胞核左移。
3.肺部影像学检查显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。
主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.4mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需积极液体复苏。
【治疗】
1.抗感染治疗
CAP诊断后尽早进行经验性抗感染治疗以降低病死率，缩短住院时间。
根据48-72小时治疗后反应并结合病原学结果调整治疗方案。
不同人群的初始经验性抗感染治疗不同，见下表1。
2.辅助治疗：除抗感染治疗外，补液、维持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗也是必要的。
对于低氧血症患者，要给予鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%以上。
无创通气能降低急性呼衰CAP患者的气管插管率和病死率。
糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后立即停药，一般用药不超过7d。
【预防】
戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。
预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群的发病。
表1 初始经验性抗感染药物选择（2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南）
门诊治疗
（推荐口服给药）
无基础疾病青壮年
有基础疾病或者老年人（≥65岁）肺炎链球菌、肺炎支原体、流感
嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病
毒、腺病毒、卡他莫拉菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺
炎克雷伯等肠杆菌科菌、肺炎衣
原体、流感病毒、RSV病毒、卡
他莫拉菌
①氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②一
代、二代头孢菌素；③多西环素/米诺环素；④呼
吸喹诺酮类；⑤大环内酯类
①青霉素类/酶抑制剂复合物；②二代、三代头孢菌
素类（口服）；③呼吸喹诺酮类；④青霉素类/酶抑
制剂复合物、二代、三代头孢菌素类联合多西环素/
米诺环素或者大环内酯类
需住院治疗，但不必住ICU （可选静脉或口服给药）
无基础疾病青壮年
有基础疾病或者老年人（≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡
他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺
炎支原体、肺炎衣原体、流感病
毒、腺病毒
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺
炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感
病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、
厌氧菌、军团菌
①青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合
物；②二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯
类；③上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环
内酯类；④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类
①青霉素类/酶抑制剂复合物；②三代头孢菌素类或
其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他
培南等碳青霉烯类；③上述药物单用或联合大环内
酯类；④呼吸喹诺酮类
需住ICU
（推荐静脉给药）
无基础疾病青壮年
有基础疾病或者老年人（≥65岁）肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、
流感病毒、腺病毒、军团菌
肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷
伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄
球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV
病毒
①青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头
霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类联合
大环内酯类；②呼吸喹诺酮类；
①青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶
抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内
酯类；②青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素
或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合
呼吸喹诺酮类
有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU
（推荐静脉给药）
有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军
团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科
菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、
流感病毒、RSV病毒①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；②有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；③具有假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；④有抗假单胞菌活性的喹β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三要联合。