药理学课堂笔记 复习资料：镇痛药

镇痛药
1.疼痛
疼痛是一种令人不快的主观感觉和情感体验，是机体受到伤害刺激后产生的一种保护性反应。

病理生理意义：具有保护作用（局限性），但带给病人极大痛苦。

临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义
2.疼痛的分类
2.1 持续时间
急性疼痛
• 短期存在，＜2个月；
• 躯体损伤，如手术、创伤后等；
• 有保护作用。

慢性疼痛
• ≥3个月；
• 多数与以往的损伤有关，还受其它的因素影响（心理、社会、经济等）；
• 目前被认为是一种疾病。

2.2 性质
锐痛
• 痛觉和痛反应均比较强烈；
• 持续时间较短；
• 如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等；
钝痛
• 痛觉和痛反应均比较轻；
• 持续时间较长；
• 如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。

2.3 发生部位
躯体痛
• 定位明确；
• 刀割样、针刺样疼痛；
• 常见骨痛和软组织疼痛。

内脏痛
• 定位不准确；
• 钝性、绞榨样疼痛。

神经痛
• 神经损伤或兴奋性增高；
• 糖尿病性神经痛（DNP）、带状疱疹后遗神经痛（PHN）
2.5 产生原因
生理性疼痛（伤害感受性疼痛）
• 外周伤害性刺激引起；
• 持续时间短；
• 保护作用；
病理性疼痛（神经病理性疼痛）
• 自发的；
• 痛觉过敏或超敏；
• 持续时间长、范围大。

3.疼痛与痛觉传导通路
刺激（伤害性刺激）→ 外周感受器（伤害性感受器）→ 神经冲动（伤害性信息）→ 感觉传入神经（伤害性传入通路）→ 中枢神经系统→ 各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应
伤害性感受器：
外周游离的神经末梢；
广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏组织；
直接接受伤害性刺激或者间接为致痛物质所激活。

4.伤害性信息的传入
一般认为传导伤害性信息的纤维是较细的Aδ和C两类纤维；
Aδ纤维（有髓鞘）：传导速度快；
C纤维（无髓鞘）：传导速度较慢。

5.痛觉的上行传导通路
经脊髓、脑干、间脑中继后到大脑边缘系统和大脑皮质, 通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。

6.痛觉调制的机制
6.1. 痛觉调制的外周机制
伤害性刺激引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，参与激活和调制伤害性感受器；创伤和炎症反应产生的这些介质直接激活伤害性感受器，使高阈值痛觉感受器转化为低阈值痛觉感受器，产生痛觉致敏。

外周组织释放和生成多种化学和细胞因子：（1）组织损伤产物：缓激肽、前列腺素、5－羟色胺、组胺、乙酰胆碱、腺苷三磷酸、H+和K+等；（2）感觉神经末梢释放：谷氨酸、P物质、钙降素基因相关肽、甘丙肽、胆囊收缩素、生长抑素、一氧化氮等；（3）交感神经释放：神经肽Y、去甲肾上腺素、花生四烯酸代谢物等；（4）免疫细胞产物：白细胞介素、阿片肽、激肽类等；（5）神经营养因子；（6）血管因子：一氧化氮、激肽类、胺类等。

6.2. 痛觉调制的中枢机制
闸门控制学说（20世纪60年代）
内源性痛觉调制系统（20世纪70年代）
可塑性改变或者中枢敏感化－痛觉调制的分子机制（20世纪80年代至今）
止痛药
脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药(颠茄);
血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药(硝酸甘油);
炎症发烧慢性钝痛－非甾（zai）体类抗炎药(阿司匹林);
剧烈难忍疼痛－麻醉性镇痛药（多数易成瘾，作为麻醉药品管理）;
抗抑郁药，在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通路)
卡马西平(carbamazepine),治疗三叉神经痛
麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛
镇痛药
作用于CNS，在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛的药物
使用原则：查明原因前不应轻易使用镇痛药
分类：
阿片生物碱类镇痛药
人工合成镇痛药
其他类镇痛药
阿片生物碱类镇痛药
罂粟果（yīng sù）浆汁的干燥物，含20多种生物碱,分为：
菲类：吗啡(10-15%)、可待因(1%) ——镇痛
异喹啉类：罂粟碱(1%) ——松弛平滑肌、舒张血管
吗啡（Morphine)
1.作用机制
主要分为μ（mu）δ（delta）κ（kappa）受体
阿片受体激动剂和拮抗剂激动剂：吗啡－μ受体，脑啡肽－δ受体，内啡肽－μ受体，强啡肽－κ受体，二氢埃托啡－μ、δ、κ。

拮抗剂：纳洛酮，拮抗以上三种受体
吗啡镇痛作用机制：
激动脊髓胶质区、延髓吻侧腹侧区、中脑导水管周围灰质的阿片受体，减少P物质释放，阻断神经冲动传递而镇痛
欣快：激动蓝斑核的阿片受体
2.药理作用
(1) 中枢神经系统：① 镇痛、镇静；② 抑制呼吸；③ 镇咳；④ 缩瞳；
(一) 镇痛
特点：① 作用强大，迅速缓解各种疼痛；② 不影响意识及其他感觉；③ 镇静；④ 欣快
(二) 抑制呼吸
激动呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，并抑制脑桥呼吸调整中枢，减慢呼吸频率，降低潮气量。

阿片急性中毒最常见的致死原因
（三）镇咳
激动延髓孤束核的阿片受体，抑制咳嗽
（四）其他作用
缩瞳：激动中脑盖前核的阿片受体催吐：激动延脑极后区的阿片受体
(2) 心血管系统：
扩张外周血管——降压（体位性低血压）
① 激动孤束核的阿片受体，降低中枢交感张力。

② 促进组胺释放
扩张脑血管——增高颅内压
抑制呼吸，致CO2蓄积。

(3) 胃肠道：收缩平滑肌、兴奋平滑肌
① 提高胃肠平滑肌张力，产生止泻及致便秘作用；
② 兴奋胆道奥狄氏括约肌，提高胆囊内压而致上腹不适甚至胆绞痛；
③ 兴奋支气管平滑肌，诱发哮喘；
④ 提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留
3.临床应用
3.1．各种急性锐痛、癌症剧痛、心肌梗死引起的剧痛，血压正常者可用；
3.2．心源性哮喘
机制：①扩张血管；②镇静；③抑制呼吸。

3.3．止泻：急、慢性消耗性腹泻。

4.不良反应
4.1. 副作用
4.2. 耐受性和依赖性：常规剂量2-3周交叉耐受替代疗法
4.3. 急性中毒：三大症状：昏迷呼吸深度抑制针尖样瞳孔
药物耐受性（drug tolerance）
指人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。

特点：
① 对药物不同作用的耐受程度并非完全相同（如吗啡）
②具有可逆性
③交叉耐受性-化学结构或作用机制类似的药物
药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。

可待因（Codeine）
特点：镇咳作用较强（1/4 吗啡），
镇痛作用弱（1/12 吗啡）；
成瘾性弱于吗啡。

（OTC）
用途：缓解中等程度疼痛。

干咳、剧咳
人工合成镇痛药
哌替啶（Pethidine）/度冷丁（Dolantin）
作用特点：
• 镇痛作用弱，维持时间短；
• 镇咳作用弱；
• 不引起便秘，也无止泻作用。

临床应用
各种剧痛：治疗胆绞痛需合用阿托品；
麻醉前给药；
人工冬眠；
心源性哮喘。

美沙酮（Methadone）
主要特点：口服与注射同样有效；
虽也是阿片μ受体激动药，但消除半衰期期长，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状不如吗啡明显；
吗啡、海洛因等成瘾者使用美沙酮的主要目的是替代治疗，抑制吗啡戒断症状出现。

芬太尼（Fentanyl）
作用特点：
• 为阿片μ受体激动剂;
• 属强效中枢性镇痛药（100倍），镇痛作用产生快，但持续时间较短；
• 用于麻醉的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛。

二氢埃托啡（dihydroetorphine）
作用特点：
• 主要激动阿片μ受体，对δ、κ作用弱
• 目前临床应用镇痛作用最强的药物（吗啡的6000-10000倍）
• 用于急性重度疼痛
• 依赖性强
喷他佐辛（Pentazocin）
主要激动κ、σ受体，但拮抗μ受体，成瘾性很小；
镇痛效力为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2。

用于各种慢性剧痛；
大剂量引起血压升高，心率加快。

其他镇痛药
曲马朵
激动阿片受体；适用于中、重度急慢性疼痛；久用也可成瘾。

罗通定
镇痛＜比哌替啶弱＞，镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关；镇静催眠；无成瘾性；用
于治疗慢性持续性钝痛。

阿片受体拮抗剂
纳洛酮（Naloxone）
竞争性阻断各亚型阿片R
用于：解救阿片类药物急性中毒，改善呼吸抑制、增加呼吸频率，使昏迷者复苏诊断吸毒成瘾者（纳洛酮催瘾实验）
纳曲酮（Naltrixone）
可用于防止复吸。