问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低误吸的发生率品管圈
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护理品管圈QCC之降低患者误吸发生率
降低患者误吸发生率
制作人：XXX 制作时间：2018年12月6日
给患者进食使用，固定患者头部处于适宜角度 进食角度/姿势不正确
对策实施： 2017年10月8日开始实施
负责人：XXX 实施时间：2018年10月08日-10月31日
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。
其他因素
止痛泵效果不理想
表示由圈员票选所得要因
降低术后疼 痛感
2.根因分析法
降低患者误吸发生率
中要因 病人
护士 环境 其他因素
小要因
圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6
制作人：XXX 制作时间：2018年7月6日 圈员7 圈员8 圈员9 总分 排序
身体创作未愈合
5
3
5
5
5
3
3
5
3
过度紧张 术后麻醉刚过
36
重视
加强护士责任心，加强宣教意识 24
效果 圈能 性力
18
22
20
24
29
27
38
40
22
24
制作人：XXX 制作时间：2018年8月6日
总分
判定
负责 人
执行 时间
对策 编号
64 68
74
是
1
80
是
2
70
加强对患者及家属的健康宣教，
让其明白吞咽功能障碍导致误吸 38 40
40
76
是
3
健康宣教欠缺
误吸健 康宣教 欠缺
病患重 视
食物与 医嘱不
符
食物的 形态
数据收集、分析：
护士 21
时间：2017 年4月11日 至2018年5月31日 收集对象：采集数21份
QCC降低用药错误率-护理-品管圈
护患沟通不足，健康教育不到位
固定管床护士；加强对病人的入院宣教；住院期间加强对病人的健康教育，尤其是药品的药理作用、剂量，使病人发挥积极的监督作用；发挥质控小组的作用。
对策实施与检讨
对策
对策名称
对新人进行业务培训和训练
主要原因
年轻护士、护生业务不熟
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟 ，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，出错不能应对。 对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。
对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区
对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。
对策效果确认：
效果确认-有形效果
项目
改善前
改善后
调查日期
2015-1至2015-9
2015-11至2016-1
数据资料
6次
0次
资料来源
XXX
主管护师
硕士
女
计划、领导、组织、培训、监督
记录 、整理、交流
记录 、整理、交流
协调、配合其他成员
协调、配合其他成员
文字输入
文字输入
协调、配合其他成员
记录 、整理、交流
记录 、整理、交流
记录 、整理、交流
记录 、整理、交流
协调、配合其他成员
头脑风暴
降低患者计费误差
提高患者痰培养 及时送检率
正确接医嘱
合作能力
72
110
沟通能力
85
109
信心
ICU品管圈成果汇报PPT 减少误吸的发生率
计划拟定——活动计划拟定表
月份/周期
步骤
2022年7月 123 4
2022年8月 1 2 34
2022年9月
5 1 23 4 5
2022年10月 1 234
2022年11月 123 4
2022年12月 2023年1月 12 3 45 1 2 3 4
负责 人
主题选定 计划拟定
……… …
金王燕 方丽琴
2.11
3
2.33
2.78 10.22 5
3
3.22
2.78
2.78 11.78 4
评价说明
分数/人数
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
评
5
非常符合
很可行
很重要
能胜任
分
3
符合
可行
重要
尚能胜任
办
法
1
无相关
不可行
不重要
无法胜任
注：①以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程。②票选分数：5分最高，3分普通，1分最低。第 一顺位为本次活动主题。
主题选定
• 显性误吸：指误吸发生后，患者即出现刺激性呛咳、
气急甚至发绀、窒息等表现。
• 隐性误吸：指由于疾病、年老或睡眠等原因，导致咳
嗽反射通路受损或迟钝，长期反复发生隐性误吸，可导致 慢性咳嗽、慢性支气管炎等。
主题选定
误吸的危害 ➢ 误吸易引起化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性
呼吸窘迫综合症。
圈徽的意义
病人
护士
医生 家属
主题选定
主题
减少神志清醒病人意外拔管发生率 减少VAP发生率 减少误吸发生率
提高医务人员手卫生依从性 减少大便失禁病人皮肤破损的发生率
降低ICU失禁性皮炎的发生率 问题解决型QCC成果汇报品管圈护理课件
药品管理不善
药品的采购、存储和使用过程 中可能存在管理不善的问题， 导致药品质量下降或过期。
物资短缺
在某些情况下，可能存在护理 物资短缺的情况，如一次性手 套、消毒液等。
物资质量不达标
采购的物资可能存在质量不达 标的情况，影响护理工作的正
常进行。
方法因素
流程不合理
护理操作流程可能存在 不合理之处，导致工作 效率低下或操作失误。
依据
基于医院和护理部的战略目标、 患者的需求、护理工作的实际情 况以及护理人员的建议。
目标值设定
目标一
降低护理差错率至0.5%以下。
详细描述
通过加强培训、提高护理人员技能和意识，以及实施严 格的检查制度，确保每个护理操作准确无误，减少因人 为因素导致的差错。
目标二
提高患者满意度至95%以上。
详细描述
现状把握
数据收集
收集与主题相关的数据，了解现状问题。
问题分析
对收集到的数据进行深入分析，找出问题的根本原因。
制定改善措施
根据问题分析结果，制定相应的改善措施，为后续的改进提供依据。
03
CATALOGUE
目标设定
目标设定的理由与依据
理由
为了提高护理工作的效率和质量， 减少护理差错，提供更好的患者 服务。
详细描述
针对失禁性皮炎的预防和控制，制定相应的护理措施和方案，包括及时更换尿布、 保持皮肤清洁干燥、使用适当的皮肤保护剂等，降低患者并发症的发生率，提高 患者的护理效果和生活质量。
06
CATALOGUE
效果确认与标准化
效果确认的方法与结果
效果确认方法
通过对照实验、随机对照实验、队列 研究等方法，对品管圈护理措施的效 果进行科学评估。
药品的采购、存储和使用过程 中可能存在管理不善的问题， 导致药品质量下降或过期。
物资短缺
在某些情况下，可能存在护理 物资短缺的情况，如一次性手 套、消毒液等。
物资质量不达标
采购的物资可能存在质量不达 标的情况，影响护理工作的正
常进行。
方法因素
流程不合理
护理操作流程可能存在 不合理之处，导致工作 效率低下或操作失误。
依据
基于医院和护理部的战略目标、 患者的需求、护理工作的实际情 况以及护理人员的建议。
目标值设定
目标一
降低护理差错率至0.5%以下。
详细描述
通过加强培训、提高护理人员技能和意识，以及实施严 格的检查制度，确保每个护理操作准确无误，减少因人 为因素导致的差错。
目标二
提高患者满意度至95%以上。
详细描述
现状把握
数据收集
收集与主题相关的数据，了解现状问题。
问题分析
对收集到的数据进行深入分析，找出问题的根本原因。
制定改善措施
根据问题分析结果，制定相应的改善措施，为后续的改进提供依据。
03
CATALOGUE
目标设定
目标设定的理由与依据
理由
为了提高护理工作的效率和质量， 减少护理差错，提供更好的患者 服务。
详细描述
针对失禁性皮炎的预防和控制，制定相应的护理措施和方案，包括及时更换尿布、 保持皮肤清洁干燥、使用适当的皮肤保护剂等，降低患者并发症的发生率，提高 患者的护理效果和生活质量。
06
CATALOGUE
效果确认与标准化
效果确认的方法与结果
效果确认方法
通过对照实验、随机对照实验、队列 研究等方法，对品管圈护理措施的效 果进行科学评估。
神经内科品管圈活动成果《降低误吸的发生率品管圈》-55页文档资料
负责协调、分配和监督圈员工作 负责圈活动计划的拟定与执行、对策实施、图片制作
负责相关资料和数据的整理
负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作
神经内科
负责相关资料和数据的收集
神经内科
负责相关资料和数据的收集、交流成果的汇报
神经内科
负责相关资料和数据的收集、整理
神经内科
负责相关相片的采集和活动的记录
1通过小组的研究预防工作，达到预防吞咽功能障碍病人出现并发症的目的 活动理由 ；2、提高护士的专业技术水平；3、提高团队的凝聚力，用爱心爱护吞咽困
进食环境 不适宜
进食易导致 误吸的食物
环境
狭窄使患者 注意力难集 中
表示由圈员票选所得要因
病人
病人不配合
患
进食角度/姿 势不正确
者
发
生
误
医嘱饮食
吸
与病情不相符
食物形态选择不 适合患者
其他
what why 主题 主要因素
how 对策拟定
who
决策
when
负责人
可 能 性
效自 果主 性性
完成
总 分
情况
38 31 30 99 良好 2019.7 神经内科 38 31 19 88 良好 2019.7 神经内科 31 38 25 94 良好 2019.7 神经内科 40 31 25 96 良好 2019.7 神经内科 40 38 19 97 良好 2019.7 神经内科 38 25 25 88 良好 2019.7 神经内科
的 护士健康 意识
发
教育欠缺 2、在每个病房悬挂有关误吸知 识的健康教育小册，责任护士
生
每天进行床边宣教
率
患者及家 属对吞咽 功能障碍 不重视
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第51页
效果评价—无形结果
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第52页
无形结果
品管手法认识 40
责任荣誉感 20
凝聚力
团结合作
0
沟通协调
积极性
责任心
解决问题能力
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
改善前 改善后
第53页
标准化
标准化（一）
1、目标：规范鼻饲操作流程，降低误吸发生率 2、适用范围：各病区需鼻饲患者 3、说明 （一）操作流程
改善前 目标改善后 实际改善后
第50页
效果评价--目标达成率
目标达成率 =（改进后-改进前）/(目标值-改进前）×100% =（40.55-121）/（58.2-121）×100%
=128%
进步率
=（改进前-改进后）/ 改进前 ×100% =（121-40.55）/121×100%
= 66.5%
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
不明确床头
高危原因 30°有多高
床头抬高＜30°
拍背后未及时抬高
翻身后未及时抬高
体位改变
鼻饲前中后未及时抬高
床功效破损
血流动力学不稳定病人 病
意识障碍病人
颈椎损伤病人 躁动病人
责任心不
护理人员
责任心不 护嫂
学习不够
高危人群
组织学习
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第37页
鱼骨图根因分析（一）
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
QCC品管圈一活顺动之位减为少误此吸次的活发生动率主题。
第8页
选题过程
• 此次活动主题：
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第9页
降低误吸发生品管圈汇报演讲稿范文
降低误吸发生品管圈汇报演讲稿范文大家好，我是品管圈的小伙伴们，今天我们要来谈谈如何降低误吸发生。
让我们来看看误吸是什么吧？误吸就是食物或液体意外地被吸入肺部，这可不是什么好玩的事情哦！那么，我们应该怎么做呢？下面，就让我来给大家分享一下我的心得体会吧！1. 保持良好的姿势我们要保持良好的姿势。
不要弯腰驼背，也不要低头看手机。
正确的姿势可以帮助我们更好地呼吸，减少误吸的发生。
当然啦，如果你是那种坐着就能吃东西的人，那么你可以选择一些易于咀嚼和消化的食物，这样可以减少误吸的风险。
2. 注意饮食卫生我们要注意饮食卫生。
在吃饭前，一定要洗手哦！这样可以避免手上的细菌进入口腔。
我们还要注意食物的保存和烹饪过程。
尽量不要吃过期的食物，也不要让食物煮得过烂。
这样可以减少误吸的可能性。
3. 小口慢咽我们要学会小口慢咽。
不要大口吃肉，也不要狼吞虎咽。
慢慢品尝美食的也可以让我们的喉咙得到充分的休息，减少误吸的风险。
当然啦，如果你是个吃货，那么你可以适当地增加一些口感丰富的食物，比如蔬菜、水果等。
这样既可以满足你的味蕾，又可以保护你的喉咙哦！4. 避免分心吃东西我们还要避免分心吃东西。
在吃饭的时候，尽量不要看电视、玩手机或者做其他事情。
这样可以让我们的注意力集中在食物上，减少误吸的风险。
当然啦，如果你是个工作狂人，那么在工作间隙吃点零食也是可以的。
但是要注意控制食量哦！5. 定期锻炼身体我们要定期锻炼身体。
适当的运动可以帮助我们增强体质，提高免疫力。
这样一来，即使不小心误吸了食物或液体，我们的身体也能迅速将其排出体外。
当然啦，运动也要适度哦！过度运动可能会对身体造成伤害。
降低误吸发生并不是一件难事。
只要我们注意饮食卫生、保持良好的姿势、小口慢咽、避免分心吃东西以及定期锻炼身体，就可以有效地降低误吸的风险。
当然啦，如果大家觉得我的建议有用的话，不妨试试看吧！希望我们都能够远离误吸的困扰，享受美食的同时也能保持健康哦！谢谢大家！。
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低ICU失禁性皮炎的发生率
what 收集EICU失禁性皮炎患者的数量及严重程度
5W
who 品管圈成员
where EICU护士站、示教室
why
找出并归纳EICU患者发生失禁性皮炎的原因
how
科室自制流程图，采用专人跟踪计数方法记录失 禁性皮炎的人数，利用查检表汇总分析
2H
调查总人数:46人
how much 发生IAD的人数：21人
技术担当
颜值担当
圈员分工
职务
辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
姓名
AAA BBB CCC DDD EEE FFF GGG HHH KKK
学历
工龄
职称
工作内容
副主任护师
全面协调
主管护师
组织活动
护师
组织活动
护师
监督管理
护师
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
数据整理
护师
数据整理
护师 护师
计划实施 制作PPT
主管护师
[1]Gray M,Bliss D B,etal.Incontinenc-associatedzasDermatitis:A Consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2007,34(1):45-56. [2]宋娟,蒋琪霞. 江苏省某医院失禁患者皮肤护理现状调查[J]. 中华现代护理杂志, 2014,17:159-160. [3]Bliss DZ,Savik K,Thorson MA,et al.Incontinence associated dermatitis in critically ill adults:time to \development,severity,and risk factors[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):433-445. [4] 张娜，陈晓艳，袁宝芳，等.失禁相关性皮炎严重程度量表的汉化及信效度检验[J].中国实用护理杂志，2014,31（30）：2315-2317. [5] 王飞，杨巧巧，刘黎宏.失禁相关性皮炎发生现状及其影响因素的研究进展[J].解放军护理杂志，2014,31（8）：34-36.
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设定依据
以评估圈员 能力55%来
改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值39.2%× 改善幅度50.05%）
护理人员
未能发 现患者 进食姿 势不正 确
工作量大
责任心不
强
情绪化
健康 宣教 欠缺
家属/患 者不重视
进食环境 不适宜
进食易导致 误吸的食物
环境
狭窄使患者 注意力难集 中
彭立立 38 31 19 88 良好
2014.7
吸 的
1、加强护士责任心，加强宣教 护士健康 意识
潘锋
31 38 25 94 良好 2014.7
发
教育欠缺 2、在每个病房悬挂有关误吸知 识的健康教育小册，责任护士 农茵
40 31 25 96 良好 2014.7
生
每天进行床边宣教
率
患者及家 属对吞咽 功能障碍 不重视
选题理由
对患者而言
减轻患者痛苦， 保证生命质量
对医院而言
针对性提高患者 满意度
对同仁而言
确保护理工作，提 升品质服务
WHAT
月活动 项目 周
主题选定
WHEN 2014-5
2014-6
2014-7
2 34512341234
活动计划拟订
课题明确化
WHO
责任人
目标设定
方策拟定
最适策追究
对策实施与检 讨 效果确认
确 护士对吞咽功能障碍 导致误吸健康宣教欠
缺 患者及家属对吞咽障
碍不重视
要因
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
发生率
设定理由
评价项目主题
上级重视 程度
降低住院患者误吸发生率
40 40
胃管非计划性脱落
40 28
迫切性 圈能力 总分 顺序
40
28
148
选 1定
30
28
126
3
尿管非计划性脱落
30
28
28
30
116
4
急性期病人康复锻炼依从性
40 28
30
30
128
2
脑梗死病人睡眠质量
30 28
28
30
116
4
评价计分方式：优 5分、可 3分、差1分 ，圈员人数：8人
表示由圈员票选所得要因
病人
病人不配合
患
进食角度/姿 势不正确
者
发
生
误
医嘱饮食
吸
与病情不相符
食物形态选择不 适合患者
其他
what why 主题 主要因素
how 对策拟定
who
决策
when
负责人
可 能 性
效自 果主 性性
完成
总 分
情况
实施时间
where 地点
1、加强患者健康教育，告知患 患者进食 者及家属防止误吸的预防措施
患者及家属对吞咽障碍不重视 患者食物与医嘱不符 食物形态 环境影响
合计
发生 次数
发生率 百分比 累计百分比
5 17.8% 45.5% 45.5%
3 10.7% 27.3% 72.8%
2 7.1% 18.2% 91%
1 3.6% 9%
100%
0
0%
0%
100%
0
0%
0%
100%
11 39.2% 100% 100%
负责相关资料和数据的收集 负责相关资料和数据的收集、交流成果的汇报
负责相关资料和数据的收集、整理 负责相关相片的采集和活动的记录
1通过小组的研究预防工作，达到预防吞咽功能障碍病人出现并发症的目的 活动理由 ；2、提高护士的专业技术水平；3、提高团队的凝聚力，用爱心爱护吞咽困
难病人的健康。
主题的选定
成员工作分配
主题
降低住院患者误吸发生率
成员及其 工作
姓名 所属部门
潘锋 XX科 陈庆妙 XX科 石金妮 XX科 农茵 XX科 李美娴 XX科 凌敏 XX科 邓文捷 XX科 彭立立 XX科
主要承担工作
负责协调、分配和监督圈员工作 负责圈活动计划的拟定与执行、对策实施、图片制作
负责相关资料和数据的整理 负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作
1、加强对患者及家属的健康宣 教，让其明白吞咽功能障碍导 致误吸的严重性 2、对于领悟性低的患者及家属 重点强调宣教
凌敏 李美娴
40 38 19 97 良好 38 25 25 88 良好
2014.7 2014.7
XX科
XX科 XX科 XX科 XX科 XX科 XX科
对策名称 对策编号
掌握项目
使用头架固定患者头部处于适宜角度，摇高床头至30°—40° 患者进食/鼻饲姿势、角度及方式不正确
XX科品管圈活动成果汇报
图案以分明的冷暖色调强烈 的对比，象征疾病、痛苦、死亡 与救助、爱心、人文，相互交叠、 相互博弈的团体。图案中鲜红的 心形图案，寓意我们团体全心全 意为病人服务的理念。
2票
爱心圈
圈名的选定
圈名的选定
3票
暖暖圈
圈名的选定
3票
爱护圈
圈名的选定
4票
天使集结号
一群白衣天使集中在一起， 发挥集体的智慧，群策群力，出 谋献策，为了一个共同的目标， 不抛弃，不放弃。
患者发生误吸的原因
患者发生误吸的原因
0
1
2
3
4
5
6
7
20
100.00%
18
90.00%
16
80.00%
14
70.00%
12
60.00%
10
50.00%
8
40.00%
6
30.00%
4
20.00%
2
10.00%
0
0.00%
发生率 累计百分比
发生次数
环境影响
食物形态
患者食物与医嘱不符
患者进食/鼻饲姿势、 角度及进食方式不正
标准化
检讨与改进
表示计划线
表示实施线
HOW
品管工具
头脑风暴法
小组讨论、甘特图 流程图、查检表、拍 拉图、鱼骨图 小组讨论、柱状图
头脑风暴法
小组讨论 头脑风暴法、小组讨 论 拍拉图、雷达图
小组讨论、头脑风暴 法 小组讨论
WHERE
地点
XX科 XX科 XX科 XX科 XX科 XX科 XX科
XX科 XX科 XX科
陈庆妙
40 25 19 90 良好
2014.7
降 低
/鼻饲姿 2、分管护士每次在患者进食/
势、角度 鼻饲前使用科内头架固定患者 及方式不 头部处于适宜角度，摇高床头
邓文捷 38 31 30 99 良好 Nhomakorabea2014.7
患 正确
至30都—40°后再进食/鼻饲
者 误
3、告知患者进食/鼻饲过程不 宜过快、过急、过多
对策内容：
1、加强患者健康教育，告知患者及家属 防止误吸的预防措施
2、分管护士每次在患者进食/鼻饲前使用 科内头架固定患者头部处于适宜角度，摇 高床头至30都—40°后再进食/鼻饲
现状把握流程图
干预前数据收集
Who: 农茵 When: 2014.5.13~5.27
Where: XX科病区 What: 存在吞咽功能障碍的患者
Why: 误吸发生率现状把握 how: 吞咽功能障碍患者查检表 how many：期间共存在吞咽功能障碍人
数28人
要因
患者进食/鼻饲姿势、角度及进食方式不正确 护士对吞咽功能障碍导致误吸健康宣教欠缺