护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
根本原因分析法在护理不良事件中的应用
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
管饲 药物（除静脉输液外） 输液 输血 治疗/手术操作 标本 病人坠落 病人跌倒 压疮 管路滑脱 仪器和设备 知情同意 病人财产 病人出走 病人行为 人际之间的冲突 其它
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
进行根本原因分析法（RCA）优势
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法[新版].ppt
![护理不良事件分析-跌倒-根因分析法[新版].ppt](https://img.taocdn.com/s3/m/86c6c2d7f01dc281e53af0a3.png)
10
精品文档
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
14
精品文档
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
15
精品文档
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
20
精品文档
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
21
精品文档
整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
5
精品文档
进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
6
精品文档
为什么要做根因分析
7
精品文档
为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
根因分析法在跌倒不良事件管理中的应用
资料以百分 比表示 ， 采用 检验 。以 Ｐ＜ ０ ． ０ ５为差 异有统计
学 意义。
２ 结 果
２ ． １ 对照组实 习护生 输液 室常 见护理 安 全 隐患及 原 因分析 见表 １ 。 表１ 对 照 组 实 习护 生输 液 室 常见 护 理 安 全 隐 患 及原 因分析 （ ， ｌ ＝１ ２ ４ ）
的护理安 全隐患。通过全面深入分析实 习护生实 习期 间发生
护理 安全 隐患的各种因素 ， 及 时发现 问题 ， 有针对 性地 采取改 进措施 、 加强细节监控与督导 ， 从而有效 地防止各 项护 理安全 隐患的发生 ， 为患者 营造一个 和谐 安全 的就医环境 ， 提 高科室 整体 护理水平。 参 考 文 献 ［ １ ］ 韩秋萍． 提 高 护理 实 习带教质 量 的措 施［ Ｊ ］ ． 当代护 士
注： 与 对 照 组 比较 ， Ｐ＜０ ． ０ ５
３ 小 结
门诊 输 液 室 是 医 院 的 前 沿 阵 地 ， 也 是 展 示 医 院形 象 的 重
后输液 瓶放置错误 ； 将成人与患儿严 格分开 ； 患儿 输液 室放置 无声玩 具（ 如 积木 、 布娃 娃 、 气 球等 ） ， 减 少 噪声 ； 做 好 输液 宣 教， 避免患儿不 必要 的走动 ， 以方便 查找及核对 。
操作技能差。
［ ４ ］ 黄少娅． 培 养护生 防范护理纠纷 的做法和效果［ Ｊ ］ ． 护理
管理杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， ８ （ ６ ） ： ４ ６— ４ ７ ．
液体顺序错误
加药后位置错误 摆 药 错 误
换 错 液 体 提前 拔 针 静 脉 穿 刺 失 败
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法护理不良事件分析跌倒根因分析法在医疗护理领域，患者的安全始终是首要关注的重点。
然而，护理不良事件时有发生，其中患者跌倒就是较为常见且严重的一种。
为了深入探究跌倒事件的根本原因，采取有效的预防措施，提高护理质量，保障患者安全，本文将运用根因分析法对护理不良事件中的跌倒案例进行分析。
一、根因分析法概述根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，旨在找出问题的根本原因，而不仅仅是表面的症状。
它通过多层面、系统性的调查和分析，识别导致不良事件发生的潜在因素，从而制定针对性的改进措施，以防止类似事件的再次发生。
二、跌倒案例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病入院治疗。
在_____时间，患者在病房内独自起身前往卫生间时不慎跌倒，导致_____受伤。
三、资料收集为了全面了解跌倒事件的情况，我们收集了以下相关资料：1、患者的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等。
2、护理记录，包括护理评估、护理措施的执行情况等。
3、病房环境的相关信息，如地面是否平整、有无防滑措施、照明是否充足等。
4、对患者及家属的访谈，了解患者跌倒前的身体状况、活动能力以及心理状态。
5、对当班护士的访谈，了解事件发生时的具体情况。
四、原因分析通过对收集到的资料进行分析，我们发现导致患者跌倒的原因主要包括以下几个方面：1、患者自身因素（1）疾病因素：患者所患疾病可能导致身体虚弱、平衡能力下降、步态不稳等，增加了跌倒的风险。
（2）年龄因素：患者年龄较大，机体功能衰退，反应能力和协调能力下降。
（3）认知和行为因素：患者对自身的病情和跌倒风险认识不足，未遵循医护人员的指导，如擅自离床活动。
2、护理人员因素（1）风险评估不足：护理人员在患者入院时未充分评估其跌倒风险，导致预防措施不到位。
（2）健康教育不到位：对患者及家属的健康教育不够详细和全面，患者及家属对跌倒的预防措施不了解或不重视。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见问题：跌倒。
我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的不良事件之一，也是最容易引起意外伤害的事件。
为什么老年人容易跌倒呢？这就需要我们运用一种叫做“根因分析法”的方法来进行分析。
我们来看看跌倒这个现象，它就像是一座大山，挡在了我们护理老年人的道路上。
这座“大山”到底由哪些小“山丘”组成呢？我们就来一一剖析这些“小山丘”。
1.1 环境因素我们要看看环境因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。
毕竟，环境对于一个人的影响是非常大的。
在老年人的生活环境中，有很多可能导致跌倒的因素。
比如说，地面太滑、家具摆放不当、光线不足等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不小心翼翼地绕过去。
1.2 身体因素我们要看看身体因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。
毕竟，一个人的身体状况对于他的行为和活动能力有很大的影响。
在老年人中，有很多可能导致跌倒的身体因素。
比如说，视力不佳、听力下降、平衡能力减弱等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不时刻关注他们的身体状况。
1.3 心理因素除了环境因素和身体因素之外，心理因素也可能是导致老年人跌倒的一个重要原因。
毕竟，一个人的心理状况对于他的行为和活动能力也有很大的影响。
在老年人中，有很多可能导致跌倒的心理因素。
比如说，焦虑、抑郁、害怕等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不关注他们的心理健康。
2.1 预防措施既然我们已经找到了导致老年人跌倒的小“山丘”，那么我们就可以采取相应的预防措施来化解这些风险了。
比如说，我们可以改善老年人的生活环境，让他们生活在一个既安全又舒适的环境中；我们可以帮助老年人提高身体素质，增强他们的身体平衡能力；我们还可以关注老年人的心理健康，帮助他们摆脱焦虑、抑郁等负面情绪。
2.2 应急处理即使我们做了充分的预防工作，还是有可能发生跌倒的情况。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见话题——跌倒。
跌倒是老年人、残疾人和患有某些疾病的人群中非常常见的问题，也是医院里发生率较高的一类不良事件。
那么，为什么会出现这么多的跌倒事件呢？我们要用“根因分析法”来找出问题的根源。
我们来看看跌倒这个现象。
哎呀，真是让人头疼啊！有时候，我们在医院里走着走着，突然就感觉自己脚下一滑，整个人就像失去了重心一样，直接摔倒在地。
这时候，我们的身体会受到一定的伤害，比如擦伤、瘀伤等等。
而且，跌倒还可能导致心理上的创伤，让我们感到害怕、不安甚至自卑。
所以，我们要认真对待这个问题，找出跌倒的原因，采取有效的措施来预防和减少跌倒的发生。
接下来，我们就要用到“根因分析法”了。
这个方法的核心就是找出问题的根源，从而解决问题。
那么，跌倒的根源是什么呢？其实，跌倒的原因有很多，比如地面不平整、鞋子不合适、身体状况不佳等等。
但是，这些原因都不是根本原因。
根本原因在于我们的生活方式和环境因素。
我们来说说生活方式。
哎呀，这个可是个大问题啊！我们的生活方式直接影响到我们的身体状况和健康水平。
比如，长时间坐着不动、缺乏运动、饮食不规律等等，都会让我们的身体变得虚弱，容易出现各种问题。
而且，这些不良的生活习惯还会让我们的心理状态受到影响，让我们变得焦虑、紧张甚至抑郁。
所以，要想解决跌倒的问题，我们首先要改变自己的生活方式，养成良好的生活习惯。
接下来，我们来说说环境因素。
哎呀，这个也很重要啊！我们的环境对我们的身体和心理健康有着至关重要的影响。
比如，医院里的走廊光线暗淡、地面湿滑、家具摆放不当等等，都可能让我们容易跌倒。
而且，医院里的人流量大，很容易造成拥挤和混乱，这也会增加我们跌倒的风险。
所以，要想降低跌倒的发生率，我们还要改善医院的环境条件，创造一个安全、舒适的就诊环境。
要解决跌倒这个问题，我们要从多个方面入手，既要改善自己的生活方式，又要改善医院的环境条件。
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒不良事件分析首先，跌倒的原因多样化。
患者跌倒的原因可以是医疗机构的环境因素，如地面湿滑、地毯褶皱、坡度过大等；也可以是患者自身的因素，如年龄、病情、身体弱弱、行动不便等。
此外，患者的用药也可能导致跌倒，如一些镇静剂、降压药等会引起眩晕和失衡。
因此，要想减少患者跌倒的发生，需要从多个层面入手。
其次，预防患者跌倒需要采取综合的措施。
首先是建立患者跌倒的评估机制。
通过对患者的评估来确定其跌倒的风险，为患者制定相应的护理计划。
此外，医疗机构应对危险因素进行全面排查，包括环境因素和患者自身因素。
例如对地面进行及时清洁和维护，加装扶手和防滑垫等设施，对滑动物品进行规范管理等。
同时，对于高风险的患者，医护人员应加强监护和照顾，及时提醒和帮助患者行动，并要求患者家属的协助。
另外，提高医护人员的敏锐度也是预防患者跌倒的重要措施。
医务人员应该具备对患者跌倒可能性的敏感性，能够及时发现和采取措施。
这需要医务人员不仅要具备丰富的护理经验和技巧，还应该具备良好的观察力和判断力。
此外，医务人员还应定期接受相关培训，了解最新的预防患者跌倒的方法和操作规范。
最后，对患者跌倒不良事件的发生，医疗机构应该及时进行分析和总结，找出问题的根源并采取相应的改进措施。
这些改进措施可以包括改善医疗环境、完善患者跌倒的评估工具、加强人员培训等。
同时，对于已经发生的患者跌倒事件，医疗机构应该及时进行处理和跟进，并给予患者及其家属合理的赔偿和安抚，以避免患者的不满和医疗纠纷的发生。
综上所述，患者跌倒不良事件是医疗机构中常见的不良事件之一，其发生原因多种多样。
为了预防患者跌倒，医疗机构需要采取综合的措施，包括建立评估机制、改善医疗环境、加强人员培训等。
同时，医疗机构应对发生的患者跌倒事件进行分析和总结，并采取相应的改进措施，以提高患者的安全和满意度。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
步骤一 主 要 问 题
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
陷
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
对策型鱼骨图
人员
如何 提高 护理 文书 书写 合格率
下班前自查 加强责任心
科室及 护理部组织学习
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
精品文档
怎么 做 根 因 分 析？
精品文档
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
精品文档
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
精品文档
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
精品文档
整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
发生护理不良事件4件
护理文书合格率85%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ICU 2月 护理 质量
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
护理记录格 式不断更新
新增内容多
人员
签名较多 监管不力
患者病情复杂
原因型鱼骨图
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
缺
患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
精品文档
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国 家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使 RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛 的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分 析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、 制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分 析方法。
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
精品文档
头脑风暴法的原则与步骤
☆ 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
精品文档
进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
精品文档
为什么要做根因分析
精品文档
为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺点，并采取正确的行动。
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「
造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发 生」。
精品文档
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
精品文档
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
精品文档
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生） ，并确认事件发生的顺序先后。可藉由画 出时间线及流程图，来确认事件发生的顺 序先后，协助小组成员将焦点放在事件的 事实上，而不是一下子就跳到结论。
精品文档
第三阶段：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统分类
精品文档
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
精品文档
什么是头脑风暴？
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
精品文档
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
精品文档
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
精品文档
根本原因分析
精品文档
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。