首次护理记录单(高血压)
护理计划单的书写范文
护理计划单的书写范文护理计划单。
姓名，张三年龄，65岁性别，男。
入院日期，2021年10月15日住院号，123456789。
护理诊断，高血压、糖尿病、冠心病。
一、个人信息。
患者张三，65岁，男性，已婚。
平时生活规律，饮食清淡，有规律地进行户外锻炼。
患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，平时需定期服药控制病情。
二、护理诊断。
1. 高血压，患者血压持续升高，出现头晕、头痛等症状。
2. 糖尿病，患者血糖控制不佳，出现多饮、多尿、乏力等症状。
3. 冠心病，患者胸闷、气短，心悸等症状加重。
三、护理目标。
1. 控制血压，维持正常范围内。
2. 稳定血糖，控制糖尿病症状。
3. 缓解冠心病症状，保持心脏功能稳定。
四、护理措施。
1. 高血压护理：（1）监测血压，每日三次测量患者血压，记录在护理记录单上。
（2）控制饮食，限制盐分摄入，避免高钠食物，保证低脂低糖饮食。
（3）药物治疗，按时给予抗高血压药物，如利尿剂、钙通道阻滞剂等。
2. 糖尿病护理：（1）监测血糖，每日四次监测患者血糖，调整胰岛素用量。
（2）饮食控制，规律进食，控制碳水化合物摄入，避免高糖食物。
（3）药物治疗，按时给予胰岛素注射或口服降糖药物。
3. 冠心病护理：（1）监测心电图，每日监测患者心电图，及时发现心律失常。
（2）氧疗，根据患者症状给予氧疗，维持氧饱和度在正常范围内。
（3）药物治疗，按时给予硝酸甘油等药物，缓解心绞痛症状。
五、护理评估。
1. 高血压护理评估，患者血压逐渐稳定在正常范围内，头晕、头痛等症状明显减轻。
2. 糖尿病护理评估，患者血糖控制良好，多饮、多尿等症状有所缓解。
3. 冠心病护理评估，患者心悸、胸闷等症状明显减轻，心电图显示心律稳定。
六、护理计划总结。
通过对患者的全面护理，患者的病情得到了有效控制和缓解。
下一步将继续监测患者的血压、血糖、心电图等指标，调整护理措施，确保患者病情稳定并有望康复出院。
同时，加强对患者的健康教育，指导其合理饮食、规律运动、定期复诊等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
病历书写(高血压病诊断分析治疗)
婚育史：已婚，25岁结婚，妻子体健，育有2子2女，均体健。
家族史：父母已故，死因不详，3个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。
补充及专科情况
T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78次/分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。
吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转，今日遂来本院
急诊，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳
嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。
原有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
入院体格检查
有两上肺条索状阴影，不支持；2.肺癌：一般有咳嗽、咯血、进行性呼吸困难等，查体可有罗音，
胸片可见占位性病变等，目前不支持，必要时可行肺部CT检查明确。
三、治疗方案：1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高
，可加用氯沙坦片治疗，3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变
3.慢性阻塞性肺病急性发作
4.三系减少
5.颈动脉硬化伴斑块形成
6.右房内血栓？
7.高血压肾病（氮质血症期）
医师签名：
医师签名：
日 期：
日 期：
病程记录
日期：2010-12-30
首次护理记录单及填写说明
填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点 要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打 钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非 下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首 次 护 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
内科日常护理记录范文
谁能告诉我内科一般护理记录单怎么写？最好是发一张给我看！一.首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、生命体征；4、护理查体获得的阳性体征；5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；6、护理级别；7、医嘱饮食要求；8、治疗、护理措施实施情况及效果；9、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例 12.4 5:30于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。
右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。
”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。
Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。
硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。
告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 27.18 9:00于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。
呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。
心电监护示：窦律。
特级护理，禁食水。
吸氧3L/min。
在征得家属同意后给予约束带约束四肢。
行术前准备，头部备皮，采血交错送检。
硝普钠以10ml/h输液泵中。
二.住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
三.手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。
首次护理记录单书写规范及三测单绘制
入院介绍及书写范例
入院介绍:
□ 住院须知 □ 环境设施 □ 经管医护人员 □饮食 □安全管理制度 □ 告知疾病相关知识 其他 。
其他栏书写范例
其他：指在“住院病人首次护理 其他: 管道滑脱危险因子评分为3分， 评估单”中未被列入，但与患 者身体情况及疾病相关的内容， 已落实1、保护性约束；2、床尾有警 如：无名氏、急救“120”护送 示标示；3、健康宣教。（坠床危险因 入院等不能自己叙述病情者应 子评分为3分，已落实1、使用床档；2、 在此栏目内注明具体情况，带 床尾有警示标示；3、保护性约束；4、 入的胃管、引流管、PICC导管 健康宣教。） 等置管日期、时间及异常情况， 护士签名: 李灵睿 以及入院时患者的危险因子评 2013年5月19日 分等均此记录。
基本情况评估
1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语
意识状态： □清楚
言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很
快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思
□嗜睡
□模糊 □昏睡 □昏迷
维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向
能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动
不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态， 不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，
口温用“●”表示 腋温用“×”表示 肛温用“⊙”表示
物理降温的绘制方法
物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一 纵格内，用红圈“ ○”表示，以红虚线“-----”和物理降 温前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线
物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示，相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连
首次与出院患者护理记录单
附件 1：首次与出院患者护理记录单科别：姓名：年龄：岁性别：床号：住院病历号：入院日期：年月日时间：入院诊断：入院来自：□门诊□急诊□转入家属护送：□无□有入院方式：□步行□搀扶□抱入□轮椅□平车文化程度：□文盲□小学□中学□高中婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶□中专□大专□本科以上家庭：子人女人宗教信仰：□无□有教联系人姓名：电话：费用付出：□公费医疗□医保□保险□自费与患者关系：生命体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分体征血压：/mmHg身高：㎝体重：kg意识□清醒□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：心理□平静□淡漠□烦躁□焦虑□孤独□恐惧□忧郁病人的住院态度：□积极□消极状态沟通□正常□言语含糊□沟通障碍□失语□方言□其他：能力呼吸□正常□气促□呼吸困难□端坐呼吸□气切□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他：咳嗽□无□有性质：痰：□无□有性质：循环□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他：吞咽□正常□困难□恶心□呕吐□其他：饮食基本膳食：□普食□软食□半流食□流食□治疗饮食：□禁食水食欲食欲：□正常□减低□增加□其他：食物禁忌：□无□有种类：皮肤□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□水肿□其他：□完整□压红□水沟□压疮部位：面积：㎝2完整性□破损 /外伤部位：面积：㎝2视觉：左眼□正常□模糊□近视□老花□失明感知右眼□正常□模糊□近视□老花□失明状况听觉：左耳□正常□听力下降□失聪□助听器右耳□正常□听力下降□失聪□助听器□依赖眼镜□其他□依赖眼镜□其他□其他□其他舒适□正常□疼痛□不适部位性质附件 1（背面）活动能力：□行动正常□他人扶助□使用助行器□轮椅□卧床活动□不能活动：上肢□左□右□双下肢：□左□右□双休息自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖睡眠情况：□正常□小时/天□入睡难□间断入睡□失眠□服镇静剂吸烟□不吸□吸：每日支；□已吸年；□已戒烟年；饮酒□不饮□偶饮□大量：每日亳升已喝年□已戒酒小便：□正常□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁□尿少□留置导尿□造口□其他排泄大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□肠造口其他：□引流□其他食物：□无□有药物：□无□有过敏史其他：□无□有（诊断、年）住院经历：□无□有；原因地点：□本院□外院既往史手术经历：□无□有；原因地点：□本院□外院长期用药：□无□有；主要用药家族史□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病□其他入院护理指导：□自我介绍□环境介绍□住院须知/病室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□医生查房时间□作息制度□订餐制度□探视陪伴制度□贵重物品保管此次入院原因：资料来源：□病人□亲属□朋友□其他执行护士：日期：年月日时间：出院小结及护理指导出院日期：年月日时间：出院诊断：出科方式：□步行□轮椅□平车手术名称：饮食：□饮食注意事项活动与休息：□活动与休息方式注意事项出院用药：□无□有□出院用药指导复诊：□不需要□按医生要求复诊执行护士：日期：年月日时间：。
高血压护理记录单范文
高血压护理记录单范文高血压护理记录单。
姓名，李小姐性别，女年龄，58岁住院号，2021001。
入院日期，2021年3月1日床号，302。
主治医生，王医生护理人员，护士小张。
一、入院情况。
患者李小姐因头痛、头晕、视物模糊伴有心悸、胸闷等症状，于2021年3月1日入院。
患者否认有明显诱因，查体，血压180/110mmHg，心率90次/分，心律不齐。
入院时患者神志清楚，查体无明显异常，未见明显神经系统体征。
二、护理观察。
1. 生命体征，患者血压波动较大，需密切观察。
每4小时测量一次血压，及时记录。
2. 症状观察，患者头痛、头晕、视物模糊等症状较为明显，需密切观察症状变化，及时向医生汇报。
3. 情绪状态，患者情绪较为紧张，需进行心理疏导，保持乐观心态。
4. 饮食观察，患者饮食清淡，忌烟酒，限制盐分摄入。
5. 活动观察，患者需卧床休息，避免剧烈活动。
6. 药物观察，患者需按时服用降压药物，如卡托普利、硝苯地平等，观察用药后血压变化及不良反应。
三、护理措施。
1. 定期测量血压，及时记录。
2. 保持室内空气清新，保持室温适宜。
3. 加强健康教育，告知患者高血压的危害及预防措施。
4. 定期进行心电监护，观察心率、心律。
5. 加强护理宣教，告知患者及家属高血压的饮食、生活等注意事项。
6. 定期进行血液检测，观察肾功能、血脂及血糖情况。
7. 配合医生进行必要的检查，如心脏彩超、脑部CT等。
四、护理效果。
患者入院后，经过综合治疗及护理，血压逐渐稳定在140/90mmHg左右，头痛、头晕等症状明显改善。
心率稳定在70-80次/分，心律较为规整。
患者情绪状态良好，饮食、睡眠等生活习惯得到良好控制。
患者及家属对高血压的认识和预防意识有所提高，配合医生进行治疗。
五、出院指导。
1. 饮食，保持清淡饮食，限制盐分摄入，避免过咸、过油食物。
2. 运动，适量进行有氧运动，如散步、慢跑等。
3. 心理调节，保持乐观心态，避免情绪激动。
4. 定期复查，出院后需定期复查血压、心电图、血脂、肾功能等指标。
icu首次护理记录范文
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
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皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点 压疮□破损□水肿
详细描述：骶尾部Ⅱ压疮2㎝×2㎝
语言沟通：最常用语言/语种客家话，语言表达：□清楚 含糊□失语
生活习惯：吸烟：□无 有，20支/天；嗜酒：□无 有，2两/天□其他：
口腔黏膜： 完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难： 无□有
睡眠：□正常 难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：安定醒后疲劳感□无 有
排尿： 未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
排便：次数：次/天（1次/2天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如 无力 偏瘫;（ 左上肢 左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
审核时间：2011年9月09日09时10分审核人签名：×××
疼痛：□无 有，部位：头部, 间歇性□持续性程度： 轻度□中度□重度
性质：□刺痛□烧灼痛□绞痛 胀痛□酸痛□其他：
其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰，头晕、视物模糊
二、住院告知
住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士□其他:
三、护理重点
1.基础护理：观察意识、心率、血压变化，睡眠情况，帮助减轻心理状态，
பைடு நூலகம்首次护理记录单（高血压）
姓名:刘棋性别:男年龄:78岁科室:内床号:18住院号:6879入院日期时间:2011-9-8
职业:农民民族/宗教:汉婚姻状况： 已婚□未婚□离异
教育程度： 文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者 家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母 子女□亲戚□朋友□保姆□其他
2.专科护理：做好压疮护理，保持呼吸道通畅，鼓励病者咳嗽、排痰
3.患者安全：防止坠床、跌倒、再发压疮、定时翻身
4.其他：指导食用含纤维素、维生素丰富、低盐低脂低胆醇饮食，保持大便通畅。帮助心理平衡调整，避免情绪激动、精神紧张。（指导患者改变体位要缓慢）
护理交接班重点：监测意识、血压、心率、头痛、头晕情况。
入院诊断：高血压入院方式：□步行□扶行 轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源： 食物，种类：虾 药物：青霉素□其他：）□不明确
医疗费用支付方式：□自费□公费医疗 医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应□不应；对答 切题□不切题；
饮食：□自行进食 协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难： 无□有
提醒医生给予关爱：告诉病人积极配合治疗、保持良好心理状态，忌烟、酒重要性。
提醒家属给予关爱：加强与病人交流，多陪护患者，不要让病人喝酒、吸烟，低盐低脂低胆醇饮食，多食
含钾食物，如香蕉、橘子、土豆、红枣，少食动物内脏、腌制品，每天食盐不可超过6克。
记录时间：2011年9月08日18时20分责任护士签名：×××