住院病人的营养支持
营养支持病人护理思政案例
营养支持病人护理思政案例一、患者饮食失调引发的问题某医院收治了一位因患消化道疾病而出现饮食失调的患者，患者在住院期间出现食欲不振、体重下降、营养不良等问题。
护士通过与患者交流，了解到患者由于疼痛和恶心的原因导致食欲不振，同时还存在心理压力和情绪波动。
为了帮助患者恢复健康，护士制定了营养支持方案，包括调整饮食习惯、提供心理支持以及监测营养状况等措施。
二、营养支持的重要性通过与患者交流和观察，护士认识到营养支持在病人康复中的重要性。
营养支持可以提供充足的能量和营养素，促进患者的恢复和康复。
护士积极推动营养支持的实施，包括合理安排饮食、提供营养补充品、监测营养状况并及时调整方案等。
三、制定营养支持方案护士与营养师合作，制定了一份详细的营养支持方案。
方案包括根据患者的疾病情况和体质制定合理的饮食计划，提供全面均衡的营养供给；同时，给予心理支持，帮助患者调整心态，减轻压力和焦虑。
护士还定期监测患者的营养状况，及时调整方案，确保患者获得足够的营养支持。
四、营养支持的效果经过一段时间的营养支持，患者的食欲逐渐恢复，体重得到了增加，营养状况明显改善。
患者感到更有精力和活力，情绪也得到了调整。
患者和家属对护士和营养师的辛勤工作表示感谢，并对医院的护理质量给予了高度评价。
五、护理的思政意义通过此次营养支持病人护理，护士深刻体会到了“以人为本”的护理理念的重要性。
护士以患者为中心，全面关注患者的健康需求，提供全方位的护理服务。
护士在工作中不仅需要具备丰富的专业知识和技能，还需要具备良好的人文关怀能力，通过与患者的交流和关心，帮助患者克服各种困难，促进患者的康复和健康。
六、护理中的困难和挑战在营养支持病人护理过程中，护士面临着一些困难和挑战。
首先，患者的饮食喜好和习惯各不相同，护士需要根据患者的需求和情况进行个性化的饮食指导；其次，患者的心理状态和情绪波动对食欲和营养摄入有一定影响，护士需要耐心倾听和关心患者的内心需求；此外，护士还需要与多个部门和专业人员合作，确保营养支持方案的顺利实施。
住院患者营养支持风险评估量表—NRS2002
住院患者营养支持风险评估量表—NRS2002 营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。
（1）适用对象：适用于18～90岁住院患者(包括肿瘤患者)，不推荐用于未成年人。
（2）评估时机：新入院、发生病情变化、手术后、出院之前，需要再次评估。
≥3分有营养风险，需要制定营养干预计划；总分＜3分无营养风险，1周后复评。
（3）评估内容：包含营养状态、疾病严重程度、年龄三部分，每一部分多项同时符合，只取单项最高分值，不进行相加，总分最高分为7分。
分初步评定和全面评估两步，如果初步评估4个条目中有一个或一个以上“是”的回答, 进行第二步全面评估；若所有条目均答“否”，则无需进行第二步全面评估。
NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重下降5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
表1：初步评定注：任何一项有“是”的回答, 进行表2的全面评估；若所有问题答“否”, 无需进行第2步，患者需要一周后再次评估表2：全面评估注：疾病严重程度如果不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行评分：（1）慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
住院病人饮食与营养指导
住院病人饮食与营养指导住院病人饮食与营养指导在医院治疗中起着至关重要的作用。
良好的饮食和营养可以加快病人康复速度，增强身体免疫力，减少并发症的发生。
因此，医院在提供治疗的同时，也应该为病人提供恰当的饮食与营养指导。
以下是关于住院病人饮食与营养指导的一些重要内容：一、饮食宜忌1. 宜忌原则：饮食应均衡，多样化，以润养为主，忌辛辣刺激性食物。
2. 宜吃食物：清淡易消化的食物，如米粥、清汤等；富含蛋白质的食物，如鸡蛋、奶类、豆类等；富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等。
3. 忌吃食物：刺激性食物，如辣椒、芥末等；油腻食物，如炸鸡、油炸食品等；高糖高盐食物，如甜点、咸菜等。
二、进食方式1. 小餐多餐：分次进食，避免过饥或过饱。
2. 慢细嚼：细嚼慢咽，有助于消化。
3. 保持体位：进食后保持体位20-30分钟，避免躺卧。
三、饮食时间1. 定时定量：按时进餐，遵循医嘱的饮食量。
2. 平衡营养：确保各种营养素均衡摄入。
四、餐具卫生1. 餐具清洁：保持餐具整洁卫生，避免交叉感染。
2. 用热食物：食物应热食热饮，避免食物过冷或过热。
五、病人情况调整1. 慎选饮食：根据病人病情，调整饮食内容。
2. 饮食调理：针对病人实际情况，进行个性化的饮食调理。
总之，住院病人饮食与营养指导对于病人康复至关重要。
医院应该根据病人的具体情况，提供恰当的饮食指导，帮助病人获得更好的康复效果。
只有良好的饮食与营养指导，才能帮助病人尽快恢复健康，重新回到正常生活中。
希望医院在未来的治疗中，能够更加重视住院病人的饮食与营养指导，为他们提供更好的医疗服务。
肠内营养支持治疗住院流程
肠内营养支持治疗住院流程一、适用对象口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。
二、治疗方案无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／（kg.d）的非蛋白热量，其中15％～40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
1、肠内营养配方：（1）消化功能受损或吸收功能障碍者，应用简单、易吸收的配方；（2）消化道功能完好，选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；（3）如结肠功能障碍，选择含有高浓度膳食纤维的配方。
2、输入途径：（1）口服适合于能口服摄食、但摄入量不足者。
（2）鼻胃管用于短期营养病人(一般短于4周)，也可作为长期病人的临时措施。
（3）空肠造瘘用于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者。
（4）鼻十二指肠管或鼻空肠管用于胃或十二指肠连续性不完整、胰腺疾病和胃或十二指肠动力障碍的病人。
（5）经胃造口管适用于长期喂养的病人。
3、肠内营养的投给方式：（1）肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml/d，维持浓度为20％～25％，容量为2000-2500ml/d，最大浓度为25％，容量为3000ml/d。
（2）通过营养泵连续输注肠内营养液。
（3）在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗，防止堵管。
三、进入路径标准1、必须符合肠内营养支持的标准2、当病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不影响肠内临床路径流程实施时，可以进入路径。
四、检查项目1、血常规、尿常规、大便常规；2、肝肾功能、血糖、电解质；3、血气分析、腹部B超检查。
五、变异与原因分析1、高血糖及低血糖：在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。
2、血清电解质紊乱：在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周监测一次。
3、有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。
ICU患者营养支持技术
肠内营养的监护
喂养管 每天管喂前确定导管的位置，保持导管的通畅，定 时用0.9%氯化钠溶液冲管，固定可靠，防止脱落， 每天检查鼻、口腔，咽喉部有无不适
胃肠道状况 每4小时应监测胃内残留液，防止误吸，每次管喂 前查看患者有无腹痛、腹胀等
代谢
定期抽血做检查
肠内营养支持治疗的四大常见问题
腹 泻
高
血 糖
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未能得到 有效控制的情况下，营养支持很难有效实施
危重患者营养支持的意义
促进伤口愈合
改善消化道功能
营养支持 治疗的意义
减少损伤而引 起的代谢紊乱
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院时间 减少相关花费
营养支持治疗的途径
肠内营养
（Parenteral Nutrition，PN）
肠外营养的途径
经外周静脉输注
短期使用，时间≤7d 液体渗透压＜900mosm/L 优点：操作简便
缺点：易导致静脉炎，不能长期使用
经中心静脉输注
长期使用，时间＞7d 液体渗透压可≥900mosm/L 优点：可长期使用
缺点：操作复杂，长期使用可引起导管相关血流感染
并发症 机械性 并发症 代谢性 并发症 临床表现 预防与处理 气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、 熟悉解剖，正确穿刺 空气栓塞、导管扭曲或折断 电解质紊乱、微量元素缺乏 注意各种营养物质的均衡性补充
糖代谢 异常
肠外营 养本身 的并发 症 感染性 并发症
高血糖和低血糖
胆汁淤滞、胆石形成、肠源性感染
注意胰岛素用量及速度，注意糖 供给
肠内营养的应用指征
口服
口腔、胃肠道功能允许，能安全使用
住院病人的营养支持
住院病人营养支持课堂目标一、掌握临床营养相关概念二、熟悉营养风险筛查内容及工具三、掌握肠内营养护理措施四、熟悉肠外营养规范化输注1. 临床营养支持：包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素临床常用营养支持方式：EN:肠内营养PN:肠外营养营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体功能乃至临床结局出现不良后果营养风险：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。
有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后：有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念2. 营养风险筛查：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查。
主观全面评定法(subjective global assessment SGA) , SGA) : ASPEN推荐的, 用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析, 肿瘤病人更适合。
营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool MUST) ,MUST：) 用于对社区人群进行的营养筛查, 评定因功能受损导致的营养不良。
微型营养评定法(Mini nutritional assessment MNA) , MNA) ：用于社区老年人的营养不良筛查。
营养风险筛查(NRS 2002 )第一步：•是否BM1 <20.5?•近3个月AS4MTK?•过去一周是否有摄食减少？•是否有严重疾病(如需KT治疗哦程重症监护中)?如所有选项均为如果有任何一顶为IWE入H二榜・第二步：|疾病严重程度评分十营养状态受损评分 + 年龄评分总评分NRS 2002评分F制•煜強WflffVr tt WMM B WQ7WII: ML ■亦IM 1视is磁ftrnma 23■NtMM(Mi)0艸P 秤》«啓視UiB 怦(9MMtt ] MiMSVSO%1 2t內曲皿OBM血卜msgltWI (Wtt ] ■畑H朮23艸mw««B皿(«3t 月sma 裂 > «aM < ii5( nkNBia < 珂L > tU»*l [彌■蹴1mtNRS 2002评分的核心问题：1. 原发疾病对营养状态影响的严重程度2. 近期内（1〜3个月）体重的变化3. 近1周饮食摄入量的变化4. 体质指数（身高、体重），通过床旁问诊和简便人体测量即可评定5•将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分对于、R气评分P分的患習应设宦营养支持计划L严更营弄状态爻损（乏3分）艺严更寢病（“分）工中度营养状态受播*轻度疾病（24】分）4.轻度营养状态寰损十中度疾病（1十2分）NRS2002勺评价：1）NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT勺支持。
住院病人的营养评价
上 臂 围
使用器材：无伸缩性刻度卷尺 上臂紧张围： 指上臂肱二头肌最大限度收缩时的围度。 测量步骤： (1) 被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力屈肘。 (2) 测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二头肌最粗处绕一周并读数(精确至小数点后一位即0.1cm) 。 注意事项： (1) 测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。 (2) 连续测量三次，每次测量误差<0.5cm，取均值。
身长/身高
身高：为站立式测量人体的长度；多用于健康人群。 使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤 测定时间：早上10点或同一固定时间 测量步骤： 上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。 测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。 测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，精确至小数点后一位，即0.1cm。
上 臂 围
上臂松弛围： 指上臂肱二头肌最大限度松弛时围度。 测量步骤： 上臂紧张围测量后，将卷尺保持原位置不动，令被测者上臂缓缓伸直，用卷尺在肱二头肌最粗处绕一周读数（精确至0.1cm）。 注意事项： (1) 上臂由紧张变换为松弛时，勿使卷尺移位。 (2) 测量误差≤0.5cm。 臂围差（即上臂紧张围与松弛围之差）意义：差值越大反映肌肉发育越好、差值越小反映脂肪发育越好。
坐 高
测量步骤： 3岁以上——（1）被测者坐在身高坐高计的凳子上，两大腿紧密靠拢，并与之凳面完全接触；（2）被测者端正上身坐姿，测量者右手把头板往下移使之与头顶接触并读数，数据精确至0.1cm。
量 床
身高体重秤
01
是营养评价最重要、最简单可行的检查指标。临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。
住院病人的营养评价
针对不同疾病和病情，指导病人调整 饮食结构，如低盐、低脂、高蛋白等 。
04
住院病人营养评价的注意事 项和挑战
注意事项
病人状况了解
在开始营养评价之前， 需要充分了解病人的病 情、年龄、身高、体重 、饮食习惯等基本信息 ，以便更准确地评估其
营养状况。
动态评估
由于病人病情可能随时 发生变化，因此营养评 价应该是动态的，定期 进行，以便及时调整营
营养评价与疾病预后的关系研究
长期追踪研究
开展长期追踪研究，评估营养评 价对病人康复和疾病预后的影响，
为制定更有效的营养干预措施提 供依据。
多学科合作
加强医学、营养学、流行病学等多 学科合作，共同开展相关研究，提 高研究的科学性和实用性。
临床试验
开展临床试验，比较不同营养评价 方法和干预措施对病人的影响，为 优化营养治疗方案提供依据。
新技术与方法的应用
营养基因组学
利用基因检测技术，评估病人对不同营养素的代谢能力和需求， 为个性化营养方案提供依据。
代谢组学
通过检测病人代谢产物的变化，了解营养素摄入与代谢状况，有助 于发现早期营养不足或过度。
人工智能与机器学习
利用人工智能技术对大量营养评价数据进行处理和分析，提高评价 的准确性和效率。
通过检测这些指标，可以了解病 人的代谢状况和营养物质储备情
况，从而评估其营养状况。
实验室检查指标需结合病人的病 史、体格检查和其他相关指标进
行综合分析。
03
住院病人营养评价的实践应 用
营养不良筛查
1 2
3
体重指数（BMI）
通过测量身高和体重计算BMI，评估是否存在体重过轻、超重 或肥胖。
体重变化
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住院病人营养支持
课堂目标
一、掌握临床营养相关概念
二、熟悉营养风险筛查内容及工具
三、掌握肠内营养护理措施
四、熟悉肠外营养规范化输注
1.临床营养支持：包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素
临床常用营养支持方式：EN:肠内营养 PN: 肠外营养
营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体功能乃至临床结局出现不良后果
营养风险：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临
床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。
有营养风险的患
者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为
营养不良，进而影响预后：有些有营养风险的患者已经存在营
养不良
营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念
2.营养风险筛查：判断有无营养风险和营养不良
营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查。
主观全面评定法(subjective global assessment SGA) , SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合。
营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool MUST) , MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良。
微型营养评定法(Mini nutritional assessment MNA) , MNA)：用于社区老年
人的营养不良筛查。
NRS 2002评分的核心问题：
1. 原发疾病对营养状态影响的严重程度
2. 近期内(1～3个月)体重的变化
3. 近1周饮食摄入量的变化
4. 体质指数(身高、体重)，通过床旁问诊和简便人体测量即可评定
5. 将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分
NRS2002的评价：
1）NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。
2）在临床上，医生 / 营养师 / 护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。
3、肠内营养（EN）优点
1）全面、均衡，更符合生理；
2）维护胃肠道功能；
3）没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍；
4）减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；
5）缓解高分解代谢；
6）经济又安全；
7）较PN更易控制血糖
肠内营养适应证：
1）当病人不能或不愿经口摄食
2）摄食量不足以满足需要（60%）
3）胃肠道功能允许而又可耐受
4）有营养支持指征
肠内营养的禁忌证：
1）完全性肠梗阻
2）血流动力学不稳定
3) 消化道活动性出血
4) 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良
4、肠内营养输注泵的优点
1）避免肠内营养液输注过快或过慢
2）显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症
并发症：腹泻，低血糖恶心、呕吐返流、吸入性肺炎导管堵塞
肠内营养的护理措施：
1. 严格无菌：24小时内用完
2. 控制营养液浓度、入量和速度
3. 调节营养液温度：接近体温为宜
4. 伴同药物：稀释后使用
5. 预防误吸：（胃）半卧位、（肠）随意体位；胃内残留量大于100~150ml延迟或暂停输注；病情观察
6. 皮肤：（鼻胃/肠）油膏防溃疡；（造瘘）清洁干燥
7. 管路在位、通畅：固定、定时冲洗
8. 准确记录
5、肠外营养
1）输入方式
2）静脉炎与渗透浓度：
正常的血浆渗透浓度约为 280 mOsm/L 外周静脉能容许的高限：600-800 mOsm/L 葡萄糖注射液： 10% 500 mOsm/L 50% 2500 mOsm/L
3）静脉炎与pH：
血液正常pH值为7.35～7.45
外周静脉输入pH值小于5或大于9的液体时，会导致静脉炎的发生
一般血液的pH低于7.0或超过7.8会引起酸中毒或碱中毒，应避免将过低或过高pH
的液体输入体内，改变血液pH值。