病人入院护理评估表 2
住院患者入院护理评估表
导管类
意识
其他
Ⅰ
类
导
管
3
分
□T管
□气管插管
□鼻插管
□动静脉插管
□脑室引流管
Ⅱ
类
管
2
分
□PICC
□深静脉导管
□三腔管
□造瘘管
□腹腔引流管（每根）
Ⅲ
类
导
管
1
分
□导尿管
□创腔引流管
□胃管
□氧
□幼儿2分
□不配合2分
评分<3分为低度危险，3-7分为中度危险，>7分为重度危险。根据评分采取有效的护理措施
□科主任□护士长□主治医师□责任护士
□安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍
收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：
各类危险因素评估表
Braden压疮危险因素评分（总分）
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪切力
○1完全受限
○2极度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1一直潮湿
○2潮湿
○3偶尔潮湿
○4很少潮湿
阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄民族职业
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院
付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休
患者家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基本情况评估
主诉：
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
病人入院护理评估记录单
精品文档四川绵阳四0四医院病人入院护理评估记录单姓名性别年龄科室床号住院号职业婚姻_民族文化程度诊断入院日期时间、生理评估入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它生命体征T _________ C；P ____ 次/分；R 次/分；Bp _ mmHg意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□其它 _______________________ 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全部需要他人照护语言表达□清晰□含糊□失语□其它饮食□正常□禁食□鼻饲□造痿管□造痿管排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白尿□留置尿管□人工痿管□其他大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造痿□其他睡眠□好□一般□差□其它皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿□破溃□皮疹□其他静脉输液□无□有□头皮针□导管针□ PICC □其他、安全评估1心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张□其它2、生理安全过敏史：□无□有：药物食物其他皮肤压疮：□无□高危□有跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是□否3、陪护人员□无□有三、心理、社会评估1情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应2、家庭支持系统□完整□不完整□无3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它__________ □其它__________5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他___________四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□其他___________五、专科护理评估、处置：□安全教育护士签名: _________ 日期：___________ 时间：___________精品文档。
入院护理评估记录表病历模板
******卫生院
入院护理评估记录表
姓名性别年龄病区床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：民族职业文化程度婚姻状况：未婚已婚离婚
联系地址联系人及电话
入院日期年月日时入院方式：步行轮椅平车其他
入院诊断
既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他
过敏史：无有：药物食物其他
二、护理评估
T ℃P次/分R次/分BP / mmHg 体重kg
神志：清楚嗜睡意识迷糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄痴呆
表情：正常淡漠痛苦紧张
情绪：稳定烦躁紧张恐惧焦虑抑郁绝望
视力：正常视力缺失失明其他
听力：正常重听失聪其他
沟通能力：正常低下无法沟通沟通方式：语言文字手势代诉
理解能力：良好一般差
口腔黏膜：正常充血破损霉菌感染溃疡义齿：无有
皮肤：正常水肿黄疸苍白紫绀皮疹淤瘢搔痒
压疮：无有，部位：分期：范围:
四肢：正常偏瘫功能障碍下肢水肿其他
排泄情况：小便：正常失禁尿频尿少尿急尿痛尿潴留尿管造口其他大便：正常失禁便秘黑便造口腹泻：次/日, 其他
ADL评分：分Braden 评分：分Mores：分管道滑脱评分：分
体型：正常肥胖消瘦恶液质
饮食：正常：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他，忌食
异常：食欲不振吞咽困难咀嚼困难恶心呕吐；
生活习惯：吸烟：否是支/天饮酒：否是两/天；
睡眠：正常入睡困难多梦易醒，每日睡眠小时；
药物辅助睡眠：无有药品
家属态度：关心不关心过于关心无人照顾不配合疼痛：无轻度中度重度
三、入院宣教：床位医生责任护士病房环境病房制度病房制度探视规定及时间安全指导
膳食安排心理疏导禁止擅自外出腕带佩戴其他：
四、护理计划
评估时间护士签名。
病人入院护理评估单
入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别____ 床号___ 住院号_______职业_____文化程度____ 收集资料时间_____________入院方式：步行,扶行,轮椅,平车诊断_____________________________________________一、生理评估T_________℃P_______次/min R______次/min Bp______(mmHg)体重______kg过敏史：无有(药物_______食物________其他________)家庭史：高血压病,冠心病,糖尿病,肿瘤________,传染病_______ _其他_______________ 意识：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤：颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度：正常（发红发热湿冷）湿度：正常（干燥潮湿多汗）完整性：完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔：正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸困难：无轻度中度重度；咳嗽：无有；咳痰：无易咳出不易咳出胃肠道症状：恶心呕吐(颜色_______性质________)腹部：软肌紧张压痛/反跳痛疼痛：无有部位/ 性质________________________________________造口袋：有二、生活及自理能力评估饮食：普食,软食,半流质,流质,禁食；食欲：正常亢进___ 下降，厌食_睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身：是否)自理：全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕) 步态：稳不稳(原因_______)医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便：习惯_____次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好：烟酒浓茶咖啡吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒三、安全评估生理安全：威胁生命危险因素（脏器衰竭，并发症，药物过敏）心理安全：危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全：危险因素(跌倒____ 、坠床____、压疮____、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2，沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4，医疗费用来源：自费公费医疗保险其他5，与亲友的关系：和睦冷淡紧张6，入院介绍(患者知道) ：责任医生，责任护士，病室环境，病室制度(查房,用膳,探视,作息时间)及粪,尿常规标本留取法等。
病人入院护理评估表
认知能力：■正常□注意力分散□记忆力减退□ Nhomakorabea疾病的认识
其他：
8、运动系统：
脊柱：■正常□异常四肢：□正常□异常
关节疼痛：□有■无
备注：凡有异常情况者要重点描述
月经、婚育史：初潮17岁经期3-5天经量30-50ml末次月经无绝经无
妊次23岁产次2次流产无早产无存活子女1子1女
目前用药情况：无
二、生活状况及自理程度
1、膳食：■普食□软食□半流食□流食□禁食（天）
特殊饮食：
食欲：■正常□增加□亢进（天/周/月）
□下降/厌食（天/周/月）
近期体重变化：■无□增加/下降□其他：
7、爱好：唱歌
8、其他：无
三、心理社会方面
1、情绪状态：■平静□悲哀□易激怒□焦虑□恐惧□孤独□绝望
2、住院顾虑：■无□经济能力其他：
3、宗教信仰：■无□有：
4、角色关系：家庭角色、关系：妻子、母亲
社会角色、关系：农民
5、家庭成员：丈夫、儿子、女儿
适应能力：可
支持系统：无
三、临床表现
四、T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/70mmHg身高：158cm体重：50Kg
姓名：张桂艳性别：□男■女年龄：42岁职业：无
民族：汉族籍贯：内蒙古兴安盟婚姻：已婚文化程度：初中
联系地址：内蒙古兴安盟扎赉特旗电话：
收集资料时间：2012年3月12日入院时间：2012年3月12日
入院方式：■步行□扶行□轮椅□平车□担架□背人
入院原因：（主诉+简要病史）
主因发现颈部肿物2年，伴疼痛1个月入院。患者20年前无意中发现右侧颈部前区局部隆起，约枣子大小，无局部红肿，疼痛，无寒战，发热，乏力，恶心，呕吐，多饮，多食，多尿，消瘦，腹泻，多汗，食欲不振，性格改变，双手细微震颤，心悸，胸闷，憋气等症状，无饮水呛咳，吞咽不适，手足抽搐，呼吸困难，声音嘶哑等症状。近1个月来肿物逐渐增大，现约蛋黄大小，伴疼痛症状，超声示：“甲状腺弥漫性改变；甲状腺结节”。
住院患者入院护理评估单 及附表格
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。
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病人入院护理评估表
科别：病区：床号：住院号：
一般资料
姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：
籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：
住址：联系电话：
入院时间：入院诊断：
资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度：
入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）
入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他
入院处置：□沐浴□更衣□未处置
入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他
健康史
主诉：
现时健康史：
目前用药情况：无/有
药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应
既往健康史：
既往健康状况：良好/一般/较差
患病史：无/有
住院史：手术史：
外伤史：过敏史：
个人史
月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁
月经周期（天）
结婚年龄：夫妻关系：
生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史
父：健在/患病 /已故（死因）
母：健在/患病 /已故（死因）
兄弟姐妹：子女及其他：
系统回顾
身体评估
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg
身高： cm 体重： kg
全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质
面容：□正常□病容（类型：）
体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）
步态：□正常□异常（类型：）
湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷
弹性：□正常□降低
完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）
压疮：□无□有（描述：）
水肿：□无□有（描述：）
瘙痒：□无□有（描述：）
淋巴结：□正常□肿大（描述：）
结膜：□正常□水肿□出血□充血
巩膜：□正常□黄染
瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失
□唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂
□唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（）
牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）
颈部：颈强直：□无□有
颈静脉：□正常□怒张
气管：□居中□偏移（描述：）
肝颈静脉反流征：□阴性□阳性
胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸
呼吸节律：□规则□不规则（描述：）
呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度
呼吸音：□正常□异常（描述：）
啰音：□无□有（描述：）
心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）
杂音：□无□有（描述：）
腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型
腹肌紧张：□无□有（描述：）
压痛：□无□有（描述：）
反跳痛：□无□有（描述：）
肝肿大：□无□有（描述：）
移动性浊音：□阴性□阳性
肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失
肛门直肠：□未查□正常□异常（描述：）
生殖器官：□未查□正常□异常（描述：）
脊柱四肢：脊柱：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限
四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限
神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱
肌力：级肢体瘫痪：□无□有（描述：）
Babinski征：□无□有
专科检查（阳性体征）
视
触
叩
听
实验室及其它辅助检查结果
初步护理诊断（护理问题）
护士签名：。