孕妇X线、CT检查知情同意书
婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书
婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：送检科室：
送检医生：检查项目
尊敬的患者及家属：
因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：
一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X腺X射线检查。
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并认真阅读以上内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。
否同意检查，同意不同意（在选项上划“√”）签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：
二、由于电磁波具有电离辐射作用，一定量的电离辐射作用于人体可引起机体的病理反应，甚至造成辐射损伤，引起损伤与X射线剂量相关，对人体高度敏感的组织和器官（如淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胚胎组织、性腺等）损害影响更明显。
三、胎儿、婴幼儿处于组织器官生长的旺盛期，对X线照射更加敏感，婴幼儿、妊娠期女性X线检查可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、白血病、婴儿死亡等不良现象。
8.3带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。
8.4对年轻妇女特别是20岁以下的妇女，更应慎重使用乳腺X射线检查。
妊娠期女性X线检查知情同意书
______________________________________ 日期________年_____月_____日
长葛市华健医院制订 21X29.7CM
精品
妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局 标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺 陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
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患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则
孕期知情同意告知书
孕期知情同意告知书孕期知情同意告知书尊敬的孕妈妈：为了加强对孕产妇的管理，杜绝孕产妇死亡及出生缺陷儿的出生。
本院将严格按照孕产妇管理制度《县孕产妇死亡责任追究管理办法》（试行）对你们进行管理。
1. 从你计划怀孕起，可以到户口所在村卫生室及乡镇卫生院免费领取叶酸，预防宝宝畸形。
2. 怀孕后，请及时到户口所在乡镇卫生院建立健康档案，领取孕产妇保健手册，定期进行产前检查（至少5次）如果你是高危孕产妇产检次数将不少于8次。
3. 无论到哪个医院做产检都带好保健手册，以便医院对你的检查结果进行登记管理。
在其他医院产检后请及时带保健手册到井坡卫生院进行登记。
宝宝出生后请及时将保健手册上交到分娩医院或井坡卫生院。
4. 整个孕期你将需要做的检查有：彩超血常规尿常规心电图血型艾滋病、梅毒、乙肝筛查，地中海贫血筛查空腹血糖每次产检都需要测体重血压宫高腹围怀孕9--20+6周时你需要做唐氏筛查，以及时了解宝宝有无先畸形及先天愚型。
具体孕期保健时间见《湖南省孕产妇保健手册》5. 在你们宝宝出生后满3天及时进行新生儿疾病筛查。
出院后及时将宝宝出生情况上报到村卫生室或妇女主任处，我们将组织乡村医生或妇女主任在你们出院后7天内，到你们家中进行产后访视及新生儿访视，对你们进行产后指导。
6. 产后42天请到乡镇卫生院或分娩医院进行产后复查，以了解产后子宫恢复及产后情况。
检查项目一般为： B 超血常规尿常规7. 宝宝满6月时，请带出生证明及时到到户口所在地乡镇卫生院领取营养包。
孕产妇保健手册上交不及时或不上交将影响出生证跟儿童营养包的发放。
经医生告知，本人及家属已充分理解孕期保健及孕期建档的重要性，经慎重考虑愿意接受以上管理，也保证分娩后及时上交保健手册到井坡卫生院或分娩医院。
宣教医生签名：孕产妇签名：年月日经医生告知，本人及家属已充分理解孕期保健及孕期建档的重要性，经慎重考虑不愿意接受以上管理，对不愿意接受以上管理可能引起的一切后果由本人自行负责。
10.3孕妇X线检查知情同意书
10.3孕妇X线检查知情同意书第一篇：10.3 孕妇X线检查知情同意书孕妇X线检查知情同意书申请医生：申请科室：申请日期：申请检查方式：受检者姓名：妊娠大小（月份）：提示：本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。
受检者本人签字：受检者亲属签字：与受检者关系：****年**月**日第二篇：孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。
目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。
另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。
（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。
磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。
（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。
（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。
每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。
（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。
（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。
（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。
婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书
是否同意检查，同意不同意（在选项上划“√”）签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：关系：患者之
9.2严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。
9.3妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。
乾县中医医院
患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检医生：
检查项目
尊敬的患者及家属：
因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：
一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。
四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。
五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》GB 16348-2010
8.1对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。
8.3带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。
X射线影像诊断知情同意书
儿童、孕妇及哺乳期妇女
X射线摄影与透视知情同意书
根据您的病情，需要进行X射线影像诊断以取得人体内器官与组织的影像信息来配合临床的诊断治疗。
由于X射线是一种电离辐射，当射线穿透人体的过程中，可引起机体内生物大分子及水分子等发生电离和激发而产生一些有害效应，一是非随机效应，可引起造血功能障碍，出现外周血中白细胞异常，如白细胞减少，亦可引起生育能力下降，皮肤发生急性或慢性放射损伤以及眼晶体混浊等；二是随机效应，可诱发白血病、恶性肿瘤和遗传性疾病等。
我院放射科医生将以良好的医德医术为患者进行X射线影像诊断，力争将辐射效应降低到最低程度。
以上情况医生已讲明，经慎重考虑，在此我对X射线影像诊断可能出现的风险表示充分理解，并签字同意进行X射线影像诊断。
患者签字：年月日。
(完整版)辐射知情同意书
(完满版)辐射知情赞成书
放射科检查知情赞成书
受检者：检查方式： DR CT
检查须知：
1、X 射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对 X 射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防范用品。
2、准备生育的男性 /女性，不能够做放射检查。
3、女性妊娠期间不能够做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否那么不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用病症尽量见告检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物件放在口袋，女性请取下文胸，防范伪影。
患者〔监护人〕陈述：自己已认真阅读并理解以上全部内容，自觉申请放射科检查。
患者〔监护人〕签字：
医生陈述：我已见告患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
(完整版)辐射知情同意书
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。