CT增强检查知情同意书
CT增强检查知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
__
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且向我解答了关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
患者授权亲属签名__________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
CT增强检查知情同意书
xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。
（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
CT增强知情同意书
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
CT知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名年月日
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）CT增强检查用的非离子型碘对比剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险，对比剂的不良反应发生率3%左右，绝大多数以轻中度为主，重度不良反应发生罕见。
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
对比剂外漏、过敏反应、过敏性休克、肾功能损害、精神障碍、严重可能会引起死亡等，现代医学手段尚难事先预防。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用对比剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
3）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
4）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
CT 增强检查知情同意书模板
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
En CT增强检查知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Enhanced CT ScanPatient name：Sex：Age：Case No：Bed No: Radiology Dept No:Introduction of enhanced CT scanIn CT scan, as density of diseased tissue is close to that of normal tissue, the CT image will be of low contrast. As a result, the diseased tissue is not shown clearly, and plain CT scan may omit some of the lesions. Enhanced CT scan is the technology that scanning is performed after contrast media injected intravenously. After the injection of contrast media, distribution of contrast media will be different in different tissue structures and lesion natures. In this way, image contrast will be improved between normal tissues and diseased tissues, and borders between the two will be clearer, which will show the lesions that missed by plain CT scan and clarify the extent and border of lesions. Besides, enhanced CT scan is helpful in verification of malignant or benign lesions, and improvement in sensitivity and specificity of examinations. In addition, enhanced CT scan is safe in most cases.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all enhanced CT scan carry potential risks.2．I understand that individual differences of patients, and risks are listed in the following: Non-ionic iodinated contrast media in enhanced CT scan is of high security, and drug reaction will not occur in most cases. However, under extreme cases, there may be some adverse reactions such as allergy, renal function damage, and other reactions, and even life-threatening events may occur, which are of extreme difficulty in prediction by modern medical technology. The allergic reactions are as follows：1)Mild reactions: urticaria, headache, nausea, dizziness, vomiting, etc.2)Moderate reactions: numbness of mouth and tongue, conjunctival congestion, chestdistress, short of breath, hoarse voice, etc.3)Severe reactions: difficulty in breathing, sudden decrease of blood pressure, loss ofconsciousness, shock, respiratory arrest and heart arrest, etc.Because intravenous bolus injection technique (large amounts of injection in short time and in rapidity) is adopted in enhanced CT scan. If patients’blood vessels are thin or vulnerable, contrast media may leak outside of the veins to the surrounding tissue interspaces, which will cause local swelling, pain, and local tissue necrosis in extreme cases.Besides the conditions above, there may be some unpredictable incidents, especially in some patients with critical conditions or case history of cardiovascular and cerebrovascular diseases.3．I understand that if I have allergic history of iodinated contrast media, I should tell the doctors in advance and stop the enhanced CT scan.4．I understand that allergic reaction mainly occurs in 20 minutes after the injection, and I should not leave the hospital until 30 minutes after the examination. If the risks caused by contrast media occur, I should tell the doctor in time, and if I feel discomfort after leaving hospital, I should go to the hospital nearby for treatment.5．I understand that if adverse effects occur, appropriate treatment will be given, and my family members should be cooperative and understanding.6．I understand that if I don’t follow the doctors’ orders or in an inappropriate position, the result may be affected.7．I understand that patients with severe heart disease, cardiac insufficiency, diabetes, renal insufficiency, asthma, thyroidism, etc, or with great age, allergic constitution, overstress and anxiety, should tell the doctor in advance to receive prudent evaluation. Besides, we should be accompanied by family members or doctors, especially in the emergency treatment during nights.8．I understand that due to complexity of disease and limitation of imaging examination, there may be possibility that definite diagnosis is not made after enhanced CT scan.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Choices of the patient’s informed consentI have been informed of risks, incidents, and unpredictable situations in usingcontrast media during the enhanced CT scan. All questions regarding thisprocedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of examination according to mymedical condition. If there is risk or incident, I authorize doctors to do theprocedures based on medical routine.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I understand that I should do the payment of enhanced CT scan afterexamination.●I am not ensured a 100% clear diagnosis of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient complications and risks of enhanced CT scan, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
CT增强检查知情同意书
778、CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注（即短时间内快速大量注射），当患者血管较细小 或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数 数严重重者可导致局部组织坏死等。
9、除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别对重症患者、继 既往有心脑血管疾病的患者。
患者知情选择
医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
患者或亲属签名签名日期年月日
3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
4、既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
5、过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
广昌县中医院
CT增强检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
申请医生：
1）CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏，极少数严重者会危及生命。不同程度的过敏反应具体表现有：
1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
长葛市华健医院
CT增强检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：申请医生：
1）CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：
1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
2、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停、甚至危及生命。
3、既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、做增强前4-6小时禁食。
5、患者服用二甲双胍类药物需停药48小时以上。
6、过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述
造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
7、如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配
合。
8、有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、
过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
77 9、除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别对重症患者、继既往有心脑血管疾病的患者。
10、注射造影剂时使用高压注射器，血管不好者，可能会出现皮下渗漏、肿胀、疼痛；甚至
坏死。
患者知情选择
●医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及
事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
●我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风
险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
患者或亲属签名签名日期年月日
申请医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
申请医生签名签名日期年月日。