2018年医疗质量检查考核表
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医疗质量考核记录表
2
管理
死亡报告率100%，迟报、漏 2 报1例扣2分，报告不完整1
例扣1分
检查标准
检查情况
1.1.9中
第 2 页，共 4 页
1
中西医病名、诊断、治疗、 难点分析、疗效评价
第 3 页，共 4 页
1.1.9中
医优势病
种诊疗方
中医科、外科、内科、妇科
案、中医
、皮肤科、在国家中医药管
临床路径 、围手术
2
理局印发的中医诊疗方案的 基础上制定至少3个以上常
6
期中医诊
见病中医优势病种中医诊疗
疗方案
方案并在临床中应用
中医科、外科、内科、皮肤
4
科实施国家中医药管理局制 定的中医临床路径至少3种
以上
检查标准
检查情况
科室对质量管理中存在的问
1.1.10科 1 题按规定要求落实整改措
室执行力 与持续改
施，未落实扣2分
2
进
2
落实质量安全的相关要求， 未落实扣2分
检查标准
理
20
第 3 页，共 4 页
1.1.12医 疗技术管
2
手术管理
第 4 页，共 4 页
20
理
3
输血管理
4
新技术新项目管理
检查标准
1
缩短平均住院日
检查情况
1.1.13住 2
执行临床路径
院诊疗管
20
理
3
单病种质量管理
4
择期手术管理
检查标准
各住院科室每年12月底修订
1
、增补科室医疗服务、医疗 质量管理制度、规范和流程
考核周期
考核内容 1.1.1病 历质量
各科医疗质量考核表
扣3元/次
15
急救物品药品完好
缺一项
扣0.5分/项
扣10元
16
医疗事故差错纠纷
按《医疗事故差错纠 纷规立》执行
按《医疗事故差 错纠纷规宦》执 行
17
投诉
有责任
扣2分/次
无法分淸责任
扣1分/次
无责任
不扣分
18
完成院部安排的齐项任 务
未完成
扣0.5分/次
19
积极参加院内^$类大会 或业务学习
缺1人
扣0.5分从
每下降1 %
扣0.5分
4
5
门诊处方书写合格率y
98%
下降2%
扣0・5分
5
不合格
扣1元/份
6
三基考试100%合格
下降5%
扣0.5分
按三基考试规＞1^执行
7
医疗事故差错纠纷
按《医疗事故差 错纠纷规定》执 行
按《医疗事故差错纠 纷规运》执行
7
8
传染病漏报0
甲类
扣2分/例
扣100元/例
乙类
扣0.5分/例
9
疑难危重病人上级医师 及时查房，组织抢救
未做到
扣0.1分/次
扣5元
6
术后病人三天内必须回访
未做到
扣0.1分/次
扣5元
7
认真进行术前谈话，负责接 送手术病人
未执行
扣0.1分/次
扣5元
8
术中密切观察病情，认真填 写手术麻醉记录
不合格■
扣5元
不写记录
扣1分/例
扣20元
9
急救物品药品完好
缺一项
扣0.1分/项
扣10元
10
15
急救物品药品完好
缺一项
扣0.5分/项
扣10元
16
医疗事故差错纠纷
按《医疗事故差错纠 纷规立》执行
按《医疗事故差 错纠纷规宦》执 行
17
投诉
有责任
扣2分/次
无法分淸责任
扣1分/次
无责任
不扣分
18
完成院部安排的齐项任 务
未完成
扣0.5分/次
19
积极参加院内^$类大会 或业务学习
缺1人
扣0.5分从
每下降1 %
扣0.5分
4
5
门诊处方书写合格率y
98%
下降2%
扣0・5分
5
不合格
扣1元/份
6
三基考试100%合格
下降5%
扣0.5分
按三基考试规＞1^执行
7
医疗事故差错纠纷
按《医疗事故差 错纠纷规定》执 行
按《医疗事故差错纠 纷规运》执行
7
8
传染病漏报0
甲类
扣2分/例
扣100元/例
乙类
扣0.5分/例
9
疑难危重病人上级医师 及时查房，组织抢救
未做到
扣0.1分/次
扣5元
6
术后病人三天内必须回访
未做到
扣0.1分/次
扣5元
7
认真进行术前谈话，负责接 送手术病人
未执行
扣0.1分/次
扣5元
8
术中密切观察病情，认真填 写手术麻醉记录
不合格■
扣5元
不写记录
扣1分/例
扣20元
9
急救物品药品完好
缺一项
扣0.1分/项
扣10元
10
医疗质量考核表
医疗质量考核表 Prepared on 22 November 2020
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
儿科住院部医疗质量考核表（200分）
日期：得分：
妇产科住院部医疗质量考核表（300分）日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室工作质量考核表（65分）
日期：得分：
门诊妇产科医疗质量考核表（150分）日期：得分：
儿童保健科工作质量考核标准（100分）
时间：得分：。
医疗质量考核表(较完整)
医疗质量考核表(较完整)临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容：依法执业考核方法与评分标准：抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
存在的问题：无考核内容：行为规范考核方法与评分标准：以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。
存在的问题：无考核内容：合理用药考核方法与评分标准：重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行。
存在的问题：无考核内容：合理检查考核方法与评分标准：查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。
存在的问题：无考核内容：合理治疗考核方法与评分标准：查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
存在的问题：无考核内容：查对制度考核方法与评分标准：每发现一次违规者扣5分。
存在的问题：无考核内容：单病种管理与临床路径考核方法与评分标准：未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）。
存在的问题：无考核内容。
“三基三严”培训、考核考核方法与评分标准：“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分。
PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。
存在的问题：无考核内容：医疗质量与持续改进考核方法与评分标准：内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分。
小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分。
存在的问题：无考核内容：各科室各质控报表数据准确，上报医务部考核方法与评分标准：漏报一例扣5分。
存在的问题：无考核内容：不良事件与隐患上报考核方法与评分标准：无存在的问题：无考核内容：医疗安全与持续改进考核方法与评分标准：无存在的问题：无考核内容：五个敏感制度执行情况考核方法与评分标准：无存在的问题：无考核内容：入、出院诊断符合率≥95%考核方法与评分标准：无存在的问题：无总结：本次考核未发现存在的问题，得分200分。
医疗质量考核表
7、熟悉常用操作 常规和过程，定 期培训，学习各 种急诊救护知 识。
查学习情况及岀勤情况，无记录不得分，缺席者不 得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。
8科室原始工作 记录、登记准确 详实、全面。
岀院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室 会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上 报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记 录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四 查房和不定时抽查。 无记录1项扣5分，记录不齐 全扣1分/项
超声诊断准确率＞90%心电图诊断准确
率＞95% X光甲片率〉30%
7、仪器保养
仪器表面有灰土、至有人吸烟、有烟头、 未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现 一次扣5分
8、其他容
三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣10分
药剂科医疗质量考核标准
考核容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医 风
1、医德医风、文明行医；2、着装
3、药品质里
整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科 室清洁、节约水电、设备维护；4、 科室协调，团结协作；5、考勤出勤。 以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考 勤以院办考核为准，抽查时该出勤 而不在岗者扣5分/人次
2、窗口服务质里
1、严格审方，准确划（核）价2、精确配 药，二人复核，发药袋上注明用量、用法， 耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误 差v5%现场检查或抽查处方，处方书写 准确合格率低于92%口5分，发药差错每 例扣10分，病人投诉一次扣10分
科室未实行属科管理、超围行医扣30分/次,执业
助理医师各种签名一次未执行扣5分，因此而导致
的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5
查学习情况及岀勤情况，无记录不得分，缺席者不 得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。
8科室原始工作 记录、登记准确 详实、全面。
岀院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室 会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上 报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记 录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四 查房和不定时抽查。 无记录1项扣5分，记录不齐 全扣1分/项
超声诊断准确率＞90%心电图诊断准确
率＞95% X光甲片率〉30%
7、仪器保养
仪器表面有灰土、至有人吸烟、有烟头、 未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现 一次扣5分
8、其他容
三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣10分
药剂科医疗质量考核标准
考核容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医 风
1、医德医风、文明行医；2、着装
3、药品质里
整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科 室清洁、节约水电、设备维护；4、 科室协调，团结协作；5、考勤出勤。 以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考 勤以院办考核为准，抽查时该出勤 而不在岗者扣5分/人次
2、窗口服务质里
1、严格审方，准确划（核）价2、精确配 药，二人复核，发药袋上注明用量、用法， 耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误 差v5%现场检查或抽查处方，处方书写 准确合格率低于92%口5分，发药差错每 例扣10分，病人投诉一次扣10分
科室未实行属科管理、超围行医扣30分/次,执业
助理医师各种签名一次未执行扣5分，因此而导致
的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5
医技科室医疗质量考评表
三、医疗安全、患者安全
15分
5
认真执行“危急值”报告制度。
未登记一次扣一分，登记不全扣2分。
漏报1次扣2分。
5
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。
发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
10
诊断报告叙述准确，并留有余地，各项填写清楚、无误。报告结束在2小时内发出。
照片质量：X线照片质量标准：
（1）位置正确，符合申请要求；对比度、清晰度好。
（2）无污染划损，可制版。
（3）铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，被照主要部位无重叠、无饰品遮盖。
（4）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。
心电图质量标准：
(1)电极安放正确、牢靠。
(2)采集图形清晰可辨，易于阅读（优先采集异常波形段）。
(3)诊断准确。
脑血液图及HP检测按仪器操作流程执行。
彩超报告字迹清楚，部位准确，测量值精准；诊断准确合理。
抽查X线片、心电图、脑血流图、HP检测及彩超报告20份，发现一份不符要求扣2分，扣完为止。
5
检验报告书写合格：（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，住院医生、进修生书写的报告必须有上级医师审检。
5
查对制度等核心制度执行情况。
听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分。
5
建立临床随诊制度，对可疑或严重异常的检查或检验结果反复检查复核。与临床医生密切联系，及时沟通，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。
15分
5
认真执行“危急值”报告制度。
未登记一次扣一分，登记不全扣2分。
漏报1次扣2分。
5
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。
发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
10
诊断报告叙述准确，并留有余地，各项填写清楚、无误。报告结束在2小时内发出。
照片质量：X线照片质量标准：
（1）位置正确，符合申请要求；对比度、清晰度好。
（2）无污染划损，可制版。
（3）铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，被照主要部位无重叠、无饰品遮盖。
（4）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。
心电图质量标准：
(1)电极安放正确、牢靠。
(2)采集图形清晰可辨，易于阅读（优先采集异常波形段）。
(3)诊断准确。
脑血液图及HP检测按仪器操作流程执行。
彩超报告字迹清楚，部位准确，测量值精准；诊断准确合理。
抽查X线片、心电图、脑血流图、HP检测及彩超报告20份，发现一份不符要求扣2分，扣完为止。
5
检验报告书写合格：（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，住院医生、进修生书写的报告必须有上级医师审检。
5
查对制度等核心制度执行情况。
听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分。
5
建立临床随诊制度，对可疑或严重异常的检查或检验结果反复检查复核。与临床医生密切联系，及时沟通，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。
2018临床质量考核表
7.危急值管理
抽查2个，查阅登记表、病历。
与功能科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对照，未能及时记录，一次扣2分，处理不规范，扣1分。
负责考核部门：医务科
医
疗
质
量
与
医
疗
安
全
8.中西医处方格式及书写符合《处方格式及书写规范》要求。
抽查门诊处方（各科10份）。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣2分。
9.门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。
无诊疗方案，每1个病种扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分；诊疗方案未体现本科临床实际和特色（科室方向病种、特色治疗），每个病种扣1分。
3.实施常见病的中医优势病种、中医临床路径，并制定实施方案。
14.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
限针推科、骨伤科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣2分；高于标准1个百分点，加2分。
15.中药饮片（含颗粒剂）处方数占总处方数比例≥10%。
临床科室（除急诊科、眼科、口腔科），按医务科系统统计数字。
每低于标准1个百分点，扣2分；高于标准1个百分点，加2分。
书写不及时（入院24小时内、首次8小时内、抢救6小时内）每项扣3分；书写不完整（漏项错项、无有证医生签名、标识不清、无会诊记录、无危急值处理记录、知情同意告知书不完整），每处扣1分。
6.合理检查、合理用药、合理治疗（理法方药一致）。
无病名诊断、证候诊断、鉴别诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药、不规范使用抗生素），检查不合理（无目的性检查、过度检查），不合理治疗（不按诊疗规范治疗、不针对主病主症治疗、），每处扣2分。
抽查2个，查阅登记表、病历。
与功能科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对照，未能及时记录，一次扣2分，处理不规范，扣1分。
负责考核部门：医务科
医
疗
质
量
与
医
疗
安
全
8.中西医处方格式及书写符合《处方格式及书写规范》要求。
抽查门诊处方（各科10份）。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣2分。
9.门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。
无诊疗方案，每1个病种扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分；诊疗方案未体现本科临床实际和特色（科室方向病种、特色治疗），每个病种扣1分。
3.实施常见病的中医优势病种、中医临床路径，并制定实施方案。
14.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
限针推科、骨伤科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣2分；高于标准1个百分点，加2分。
15.中药饮片（含颗粒剂）处方数占总处方数比例≥10%。
临床科室（除急诊科、眼科、口腔科），按医务科系统统计数字。
每低于标准1个百分点，扣2分；高于标准1个百分点，加2分。
书写不及时（入院24小时内、首次8小时内、抢救6小时内）每项扣3分；书写不完整（漏项错项、无有证医生签名、标识不清、无会诊记录、无危急值处理记录、知情同意告知书不完整），每处扣1分。
6.合理检查、合理用药、合理治疗（理法方药一致）。
无病名诊断、证候诊断、鉴别诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药、不规范使用抗生素），检查不合理（无目的性检查、过度检查），不合理治疗（不按诊疗规范治疗、不针对主病主症治疗、），每处扣2分。
医疗质量考核记录表格(完整资料).doc
抽查门诊病历或调查患者,检查医生实施治疗的项目,发现1例次不合理扣1分
抽查门诊病历、处方或调查患者,发现有明显“大处方”或无明确指征用药问题扣3分/例次;有明确配伍禁忌的扣1分/例次
未完成不得分,完成效果不佳酌情扣1~3分;因此给医院造成重大不良影响的,倒扣5分
分值
判定方法
扣分
备注
“三合理”管理(25分)
完成指令性任务(5分)
1、合理检查
2、合理治疗
3、合理用药。无“大处方”、无违背《抗菌
药物临床应用指导原则》用药现象。
及时完成政府Байду номын сангаас上级主管部门、医院及职能
科室下达的指令性任务
5
5
15
5
抽查门诊病历或调查患者,检查医生开具的检查项目,发现1例次不合理扣1分
【最新整理，下载后即可编辑】
考核指标
考核要点
分值
判定方法
扣分
备注
门诊医生医疗质量考核标准
1、单项否决乙级的项目:
①复诊病人未描述治疗后的自觉症状变化、治疗效果、重要的检查结果
②无手术、麻醉、特殊检查、特殊用药、特殊治疗、及有创检查、有创操作等知情同意书或无患者、法定监护人、法定代理人、委托代理人及谈话医师签名等上述情况之一者
2、入院证填写符合规范
3、普检申请单填写符合规范
4、门诊处方应符合有关规定和要求
5、门诊输液卡应符合有关规定和要求
5
5
5
5
填写不完全,扣0.5分/项
填写不完全,扣0.5分/项
不符合《处方管理办法》分类管理的不得分;处方书写不规范的,扣0.5分/例
不符合规定不得分;书写不规范扣1分/例
考核指标
考核要点
抽查门诊病历、处方或调查患者,发现有明显“大处方”或无明确指征用药问题扣3分/例次;有明确配伍禁忌的扣1分/例次
未完成不得分,完成效果不佳酌情扣1~3分;因此给医院造成重大不良影响的,倒扣5分
分值
判定方法
扣分
备注
“三合理”管理(25分)
完成指令性任务(5分)
1、合理检查
2、合理治疗
3、合理用药。无“大处方”、无违背《抗菌
药物临床应用指导原则》用药现象。
及时完成政府Байду номын сангаас上级主管部门、医院及职能
科室下达的指令性任务
5
5
15
5
抽查门诊病历或调查患者,检查医生开具的检查项目,发现1例次不合理扣1分
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考核指标
考核要点
分值
判定方法
扣分
备注
门诊医生医疗质量考核标准
1、单项否决乙级的项目:
①复诊病人未描述治疗后的自觉症状变化、治疗效果、重要的检查结果
②无手术、麻醉、特殊检查、特殊用药、特殊治疗、及有创检查、有创操作等知情同意书或无患者、法定监护人、法定代理人、委托代理人及谈话医师签名等上述情况之一者
2、入院证填写符合规范
3、普检申请单填写符合规范
4、门诊处方应符合有关规定和要求
5、门诊输液卡应符合有关规定和要求
5
5
5
5
填写不完全,扣0.5分/项
填写不完全,扣0.5分/项
不符合《处方管理办法》分类管理的不得分;处方书写不规范的,扣0.5分/例
不符合规定不得分;书写不规范扣1分/例
考核指标
考核要点
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淮南泽明眼科医院2018年医疗质量检查考核表
科室:检查人：
督查项目
分值
考核评分标准
扣分原因
得分
一
执业依法
4
执业；1.医师、护士必须依法质满足工作需2.医护人员配备及资要；按照有创技术3.手术及有创操作应
开展卫生技术人员的授权操作的工作。医护人员配备及资质不能满足工
技术或未经授权开展有创作需要2分。操作的均扣
非计划二次手（非预期的死亡、
疗严重并发症、医术、二次入院、。事故、纠纷等）2分。一项不符合规范扣
五
管理医院感染
10
医务人员在临床诊疗操作过程中必须严格执行无菌操作及手卫生管理制度（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）发现一名医务人员没有严格执行无菌操作或手卫生管理制造成严重后果扣完患者2.5分，度扣分。安全大项15
病2.具有预防患者意外伤害的设施：病床传呼系床有护栏且规范使用，
水炉防止烫伤的开统能正常使用，
滑、防设施有效，病区有防防护．
跌倒宣教等。
一项未做到扣0.5–1分
2
值”管临床“危急理
6
制度及流程，“危急值”报告1.建立项目；急值”确定“危准确记规范、2.建立危急值登记本，检查（验）结果录患者识别信息、者的信息；和报告
二
科室管理
18
1
制度健全
4
疗安全核心制1.各项医疗质量和医度健全；征相符合的各有与本科室工作特2.
治类人员的工作职责、疾病诊断
理工作流程、疗规范、专科医疗护风险管理应急预案、医院感染控制常规等。
制度、本岗位3.医护人员知晓各项急预案。职责与应
一项不符合扣0.5-2分。
2
质控小组
5
成立科室质控小组，制定年度工1.理作计划和明确的质量与安全管
9
手术分级理制度
5
各级医生按照手术分级管理制度1.
进行手术申请、审批、操作；一项不2.超范围手术要申报审批。
符合扣1分
10
新技术和新项目入制度准
2
1.执行新技术和新项目准入制度；范，有可行性2.新技术开展申请规全保障措施，通过伦理论证和安
委员会批准。
一项不符合扣1分
11
抗菌药物分级管制度理
3
理制度，有对1.有抗菌药物分级管
指标；科主任是质控小组负责人，小组2.负有专职或兼职人员内分工合理，
责院感工作；至并有记录，3.每月开展质控活动和对质量问题进行分析少每季度
2持续改进。–一项不符合扣1
分
3
科室管理记录
3
病例讨论科室建立交班本、疑难、危急值登记本、危重病例讨论本、记本、医疗安全（不良）事件登
本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣0.5分
7
查对制度
4
带；1.患者按规定佩戴腕医护人员在任何涉及患者干预的2.法均使用两种及以上方情况下
出生年月、（姓名、性别、年龄、
识别患儿身份；病历号等）1分一项不符合扣
8
手术安全核查
8
度；1.有手术安全核查制手术操作部/ 2.有术前核查和手术相应流程并落实。位标识的例，一人未做2现场查看手术病人
分科室无该制度扣3到扣1分，
医师及时追踪处置的记3.病历中有录；范扣2分。一项不符合规
3
全（不医疗安事件良）管理
6
有不良事件上报管理制度与工作1.告不流程，有建立医务人员主动报医护人员熟知制，良事件的激励机
该内容；
位年报告医疗2.每百张实际开放床
期事件≥10件，有定安全（不良）分析改进；
漏报，3.重大医疗安全事件无瞒报、分析对重大不安全事件进行根因
3.危急患者先抢救再办有关手续；
首诊病例转诊符合程序规定和制4.分0.5度。一项不符合扣
2
查落实三级医师制度房
5
房；1.各级医师按规定查查房内容符合要求；2.保护患者隐私和知情同意权；3.三级查房病程记录符合要求。4.一项未做到扣1分
3
.会诊制度落实
3
时限符合要1.会诊医师资质、会诊求；规范。会诊记录完整、2.会诊单、上述一项不符合扣1分
4.
物品仪器、设备、管理
6
药物等设备、抢救用仪器、1.诊疗、备用状态；处于完好罩、复苏气囊、气管插抢救用面2.
管等管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。
三
疗质量医落实重点管理制度，
是核心制度
45
份，3 4抽查份病历（手术病历份抽查病历病案号为。1非手术病历
1
落实首诊负责制度
5
特别是对急、1.首诊医生不推诿患，患者的检查、诊断、治疗、等危重工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处理；
六
.临床路径
3
临床路径培训；1.
2.临床路径≥70%；
入径率没开展临床路径0分；＜50%分2%50～70%入径率为为1分；
七
双向转诊安全
5
向转诊制度、1.有本科分级诊疗双流程、《眼科疾病分级诊疗指；南》转诊协议；有上、下级医院签订2.进行转诊登3.对转入、转出的患者分1 - 2一项不符合扣记。
值处理情况的扣1分。
5
疑难、危重病例讨论制度
3
论制度，按有疑难、危重病例讨1.
进行疑难病例讨论；照规范要求
有高级职称的2.讨论由科主任或具
医师主持；论本上规范记3.在科室疑难病例讨录；
一项不符合扣1分。
6
术前讨论制度
3
1.有术前讨论制度并执行；容规范，记2.讨论人员、程序、内录齐全。分一项不符合扣1
化抗菌药物临床应用知识和规范管理的培训与考核；用、限制使用2.临床应用非限制使
用抗生素符合规范；与特殊使纳入科室3.将抗菌药物合理使用控内容。质控小组质
一项不符合扣1分
四
管医疗安全风险理
15
1
度、预案制
3
防范相关工作1.有医疗安全与风险别、制度、应急预案（包括风险识
，评估、分析、处理和监控等内容）医护人员熟知制度及预案；
4
制值班及交接班落实度
5
配班符合要1.值班医师有资质及规住院总在求，一线班、二线班、定时间内查实在岗；本，并规范执2.科室有交接班登记行交接班制度；院、手术患者有记3.危、重、新入医师对4.录、有交接班；抽查值班是对重点患者病情在院患者特别
掌握。分；交2值班医师资质不符合扣记记录不连续，接班本每缺1次班的记录不1分；当日交接录扣分；值班医1全，缺交接重点扣1对重点患者情况未掌握扣师记录（交班）危急分；交接班本未
科室:检查人：
督查项目
分值
考核评分标准
扣分原因
得分
一
执业依法
4
执业；1.医师、护士必须依法质满足工作需2.医护人员配备及资要；按照有创技术3.手术及有创操作应
开展卫生技术人员的授权操作的工作。医护人员配备及资质不能满足工
技术或未经授权开展有创作需要2分。操作的均扣
非计划二次手（非预期的死亡、
疗严重并发症、医术、二次入院、。事故、纠纷等）2分。一项不符合规范扣
五
管理医院感染
10
医务人员在临床诊疗操作过程中必须严格执行无菌操作及手卫生管理制度（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）发现一名医务人员没有严格执行无菌操作或手卫生管理制造成严重后果扣完患者2.5分，度扣分。安全大项15
病2.具有预防患者意外伤害的设施：病床传呼系床有护栏且规范使用，
水炉防止烫伤的开统能正常使用，
滑、防设施有效，病区有防防护．
跌倒宣教等。
一项未做到扣0.5–1分
2
值”管临床“危急理
6
制度及流程，“危急值”报告1.建立项目；急值”确定“危准确记规范、2.建立危急值登记本，检查（验）结果录患者识别信息、者的信息；和报告
二
科室管理
18
1
制度健全
4
疗安全核心制1.各项医疗质量和医度健全；征相符合的各有与本科室工作特2.
治类人员的工作职责、疾病诊断
理工作流程、疗规范、专科医疗护风险管理应急预案、医院感染控制常规等。
制度、本岗位3.医护人员知晓各项急预案。职责与应
一项不符合扣0.5-2分。
2
质控小组
5
成立科室质控小组，制定年度工1.理作计划和明确的质量与安全管
9
手术分级理制度
5
各级医生按照手术分级管理制度1.
进行手术申请、审批、操作；一项不2.超范围手术要申报审批。
符合扣1分
10
新技术和新项目入制度准
2
1.执行新技术和新项目准入制度；范，有可行性2.新技术开展申请规全保障措施，通过伦理论证和安
委员会批准。
一项不符合扣1分
11
抗菌药物分级管制度理
3
理制度，有对1.有抗菌药物分级管
指标；科主任是质控小组负责人，小组2.负有专职或兼职人员内分工合理，
责院感工作；至并有记录，3.每月开展质控活动和对质量问题进行分析少每季度
2持续改进。–一项不符合扣1
分
3
科室管理记录
3
病例讨论科室建立交班本、疑难、危急值登记本、危重病例讨论本、记本、医疗安全（不良）事件登
本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣0.5分
7
查对制度
4
带；1.患者按规定佩戴腕医护人员在任何涉及患者干预的2.法均使用两种及以上方情况下
出生年月、（姓名、性别、年龄、
识别患儿身份；病历号等）1分一项不符合扣
8
手术安全核查
8
度；1.有手术安全核查制手术操作部/ 2.有术前核查和手术相应流程并落实。位标识的例，一人未做2现场查看手术病人
分科室无该制度扣3到扣1分，
医师及时追踪处置的记3.病历中有录；范扣2分。一项不符合规
3
全（不医疗安事件良）管理
6
有不良事件上报管理制度与工作1.告不流程，有建立医务人员主动报医护人员熟知制，良事件的激励机
该内容；
位年报告医疗2.每百张实际开放床
期事件≥10件，有定安全（不良）分析改进；
漏报，3.重大医疗安全事件无瞒报、分析对重大不安全事件进行根因
3.危急患者先抢救再办有关手续；
首诊病例转诊符合程序规定和制4.分0.5度。一项不符合扣
2
查落实三级医师制度房
5
房；1.各级医师按规定查查房内容符合要求；2.保护患者隐私和知情同意权；3.三级查房病程记录符合要求。4.一项未做到扣1分
3
.会诊制度落实
3
时限符合要1.会诊医师资质、会诊求；规范。会诊记录完整、2.会诊单、上述一项不符合扣1分
4.
物品仪器、设备、管理
6
药物等设备、抢救用仪器、1.诊疗、备用状态；处于完好罩、复苏气囊、气管插抢救用面2.
管等管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。
三
疗质量医落实重点管理制度，
是核心制度
45
份，3 4抽查份病历（手术病历份抽查病历病案号为。1非手术病历
1
落实首诊负责制度
5
特别是对急、1.首诊医生不推诿患，患者的检查、诊断、治疗、等危重工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处理；
六
.临床路径
3
临床路径培训；1.
2.临床路径≥70%；
入径率没开展临床路径0分；＜50%分2%50～70%入径率为为1分；
七
双向转诊安全
5
向转诊制度、1.有本科分级诊疗双流程、《眼科疾病分级诊疗指；南》转诊协议；有上、下级医院签订2.进行转诊登3.对转入、转出的患者分1 - 2一项不符合扣记。
值处理情况的扣1分。
5
疑难、危重病例讨论制度
3
论制度，按有疑难、危重病例讨1.
进行疑难病例讨论；照规范要求
有高级职称的2.讨论由科主任或具
医师主持；论本上规范记3.在科室疑难病例讨录；
一项不符合扣1分。
6
术前讨论制度
3
1.有术前讨论制度并执行；容规范，记2.讨论人员、程序、内录齐全。分一项不符合扣1
化抗菌药物临床应用知识和规范管理的培训与考核；用、限制使用2.临床应用非限制使
用抗生素符合规范；与特殊使纳入科室3.将抗菌药物合理使用控内容。质控小组质
一项不符合扣1分
四
管医疗安全风险理
15
1
度、预案制
3
防范相关工作1.有医疗安全与风险别、制度、应急预案（包括风险识
，评估、分析、处理和监控等内容）医护人员熟知制度及预案；
4
制值班及交接班落实度
5
配班符合要1.值班医师有资质及规住院总在求，一线班、二线班、定时间内查实在岗；本，并规范执2.科室有交接班登记行交接班制度；院、手术患者有记3.危、重、新入医师对4.录、有交接班；抽查值班是对重点患者病情在院患者特别
掌握。分；交2值班医师资质不符合扣记记录不连续，接班本每缺1次班的记录不1分；当日交接录扣分；值班医1全，缺交接重点扣1对重点患者情况未掌握扣师记录（交班）危急分；交接班本未