2021年结核病患者随访表
结核病管理随访各种表格
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名： 患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别： 年龄： 电话号码：户籍地址： 登记号： 居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核 □贫困肺结核患者附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。
一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。
二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。
四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训（1）培训DP05b_205_215TC005 092-661解决方案（2）督导六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。
饱食终日，无所用心，难矣哉。
——《论语•阳货》11。
肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□口- □□口□口填表说明1•本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2•编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的肺结核患者治疗记录卡耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“** 支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ ** 支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1 个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6 个月，复治肺结核患者为8 个月，耐多药肺结核患者24 个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
结核病患者入户随访记录本
编号□□□-□□□□□病案号: 肺结核患者入户随访记录本患者姓名：诊断结果：始治日期:管理方式：陕西省市县（单位公章）随访记录本填写说明本说明仅对需要特别申明得事项做说明,其她请参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《结核病患者健康管理服务规范》。
1.本访视记录本由各县区编印成册,每例患者乡镇卫生院与村医各持一本，在面对面访视结核病患者时填写。
2.随访时间:指基层医疗机构管理医生实际面对面访视患者得日期.3.下次随访时间:由基层医疗机构医生按照访视要求与自身工作安排与患者约定得下次面对面访视时间。
实际得“随访时间"不一定与预约得“下次随访时间"一致。
4.随访方式:“门诊”就是指患者每次到定点医院结核门诊随访；“家庭”就是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面随访；“电话"就是未与患者见面，通过电话进行访视。
我省基本公共卫生结核病患者健康管理要求，基层医疗机构每次访视需面见患者,并填写记录表，作为考核依据；电话随访不用在方式表中记录也不作为考核依据。
因此，基层医疗机构应选择“家庭”随访方式.5.症状及体征：0－4项为肺结核可疑症状,５-9项为药物不良反应.如果患者出现５—9项症状或体征，需在“结核病患者入户随访服务记录表"中“药物不良反应"中勾选,并填写不良反应得“处理意见”。
6.督导人员选择:就是指每日督导患者服药得人员选择。
“医生”就是指患者每日由医务人员监督服药；“家属”就是指患者每日由家庭成员监督服药；“自服药"就是指无其她人监督服药,患者自己每日按要求服药。
7.乡镇医生、乡村医生、患者或家属签名:第一次入户随访时必须有乡镇专干、村医、患者或家属“三见面”得三方签名.日常随访由随访医生、患者或家属签名即可。
8.入户随访记录表请真实记录,如与相关印证材料不一致则视为弄虚作假,将影响考核结果。
肺结核患者第一次入户随访记录表定点医院结核门诊随访预约情况记录表注：预约原因包括（1）查痰,(2）取药，(3）胸部影像学检查，(4）肝功,（5)肾功，（6)血常规，(７）视力视野检查，(8）其她检查，请注明。
结核病管理随访各种表格
附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表患者：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者：性别：年龄：：
户籍地址：登记号：
居民身份号：始治日期：
诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。
一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。
二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。
四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。
肺结核患者随访表格
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
肺结核患者随访服务记录表(最新)教学文案
如有侵权请联系网站删除肺结核患者随访服务记录表姓名: 编号随访时间治疗月序督导人员1.医生2.家属 1.医生 2.家属 1.医生2.家属 1.医生 2.家属随访方式3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口症状及体征0没有症状1•咳嗽咳痰2.低热盗汗 3.咯血或血痰4.胸痛消瘦 5.恶心纳差6•关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降生活方式指导用药吸烟饮酒化疗方案用法药品剂型漏服药次数药物不良反应并发症或合并症科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因全程管理情况精品资料□/□/□/□/ □/□/□□/□/ □/□/□/□/ □□/□/□/□/□/□/□3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口□/□/□/ □/□/□/□其他: 其他: 其他: 其他:1.每日2.间歇 1.每日2.间歇 1.每日 2.间歇支/天两/天1每日2.间歇1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有□□□□1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.出现停止治疗时间2.停止治疗原因：完成疗程口次，实际访视患者在疗程中，应服药应访视患者评估医生签名:死亡口丢失口.次;次，实际服药转入多耐药治疗口次，服药率。
结核病患者随访服务记录表
药
情
况
化疗方案
1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □
1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □
1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □
结核病患者随访服务记录表
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
结核病诊断
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
症状
1咳嗽咳痰
2恶心厌食
பைடு நூலகம்3腹胀腹痛
4呼吸困难
5头痛头晕
6失眠
7其他症状
8无症状
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
1规律服药2间断服药 3不服药□
1规律服药2间断服药 3不服药□
不良反应
1无 2有________ □
1无 2有________ □
1无 2有________ □
1无 2有________ □
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3德律风
1门诊
2家庭
3德律风
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
生
活
方
式
吸烟
1是支/天2否□
/天2否□
饮酒
1是两/天2否□
体育熬炼
次/周分钟/次
体育熬炼
次/周分钟/次
营养情况
1合理2基本合理3不合理□
营养情况
1合理2基本合理3不合理□
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他□
姓名：
欧阳光明（2021.03.07）
编号□□□□□□□
XXX社区卫生办事中心
社区肺结核病例管理记录表
个人一般情况表
姓名
性别
1男2女□
出身日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭德律风
联系人姓名
联系人德律风
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型/ RH阴性：1否2是□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
流露史
1无有：2化学品3毒物4射线□
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD 7结核病
8精神割裂症9肝炎10其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间□
文化水平
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6年夜专及以上7不详□
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5处事人员□
6军人7企业家8商业办事业员工9学生10其他
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分家□
医疗用度
支付方法
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□
5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他
结核病患者随访表（一）
随访时间项目
年月日
年月日
年月日
症状：
0没有症状1咳嗽咳痰
2恶心厌食3腹胀腹痛
4呼吸困难5头痛头晕
6失眠7咯血
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
体征
体重Kg
／
／
／
BMI
／
／
／
其他
生
活
方
式
指
导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神割裂症
7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
其他
尿常规
尿卵白尿糖
尿酮体尿潜血
其他
痰涂片
痰培养
痰涂片
痰培养
X线胸片
X线胸片
其他
其他
用
药
化疗计划
化疗计划
依从性
1依从□
2不依从
依从性
1依从□
2不依从
初诊日期
治疗结果
1治愈2完成治疗3结核死亡
4非结核死亡5失败6丧失7迁出
8其他□
始治日期
医生签名
医生签名
姓名： 编号□□□□□□□
XXX社区卫生办事中心
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
营养
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
环境
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
心理调整
1紧张2抑郁□
7其他□/□/□/□/□/□/□
体征
身高
m
身高
m
体重
Kg
体重
Kg
BMI
Kg/m2
BMI
Kg/m2
腰围
cm
腰围
cm
臀围
cm
臀围
cm
腰臀比
腰臀比
并存
临床
状况
1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病
4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病
7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病
有无残疾
1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
5智力残疾6视力残疾7精神残疾残疾证号
姓名： 编号□□□□□□□
XXX社区卫生办事中心
社区肺结核病例管理记录表
结核病患者管理前后记录表
项目
管理前
管理后
症状
1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6冷汗7其他□/□/□/□/□/□/□
1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6冷汗
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他□
遵医行为
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
实
验
室
检
查
血 糖
项目结果：
项目结果：
项目结果：
血 糖
项目结果：
项目结果：
项目结果
肝功能
GPT
肝功能
GPT
血常规
Hbg/L WBC/L PLT/L其他
血常规
Hbg/L WBC/L PLT/L其他
尿常规
尿卵白尿糖
尿酮体尿潜血
每日次
每次剂量
其他药物2
用法
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
其他药物3
用法
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
药物不良反响
1无□
2有
1无□
2有
1无□
2有
转
诊
科别
原因
下次随访时间
随访医生签名
XXX社区卫生办事中心
结核病患者随访表（二）
月份
日期
年月
年月
年月
随访方法
1门诊
2家庭
3德律风
1门诊
3焦虑4良好
1紧张2抑郁□
3焦虑4良好
1紧张2抑郁□
3焦虑4良好
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
其他相关检查
用
药
情
况
化疗计划
用法
1每日2间歇□
1每日2间歇□
1每日2间歇□
服药依从性
1依从2不依从□
1依从2不依从□
1依从2不依从□
其他药物1
用法
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量