社区获得性肺炎临床路径(2016)
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径住院流程（一）概述社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
（二）诊断标准根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。
4.白细胞数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病,可建立临床诊断。
（三）纳入标准1.社区获得性肺炎（非重症）。
符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳入路径。
（四）退出路径标准1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。
2.常规治疗无效或加重。
3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。
4.出现并发症或合并症需要治疗。
5.尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现明显异常改变，心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。
（五）治疗常规根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。
2.抗炎药物治疗，使用敏感抗生素，符合2006年中华医学会制定的治疗原则。
（六）出院标准1.体温正常3天以上，症状好转。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
（七）质量标准1．平均住院日：10±2天。
社区获得性肺炎ICU治疗临床路径
社区获得性肺炎ICU治疗临床路径
社区获得性肺炎ICU治疗临床路径说明
1.本临床路径适用于收入ICU的社区获得性肺炎患者。
2.机械通气的相关说明
（1）使用机械通气的主要生理指标：面罩纯氧吸入时PaO2<60mmHg，PaCO2>55mmHg；自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3。
（2）机械通气方式的选择：
①符合以下条件之一者选择有创通气：氧合指数低于200mmHg；
血流动力学不稳定；神志不清醒；胸片显示肺部大片渗出；痰
量多；配合不好。
②有机械通气指针但未达到有创通气条件者可先选择无创通
气。
（3）无创通气改有创通气的指针：无创通气患者出现以上有创通气指针、无创通气下仍PaO2<60mmHg，PaCO2>55mmHg或应用无创
通气较长时间患者氧合仍无明显改善者。
（4）撤机的最低标准：临床情况稳定或改善；FiO2<0.4，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg；自主潮气量>5ml/kg；最大吸气
压<25cmH2O。
3.此临床路径每半年评价一次，每一年作一次修订。
4.此临床路径自2008年11月1日起开始执行。
卫生部临床路径呼吸内科疾病临床路径
社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片（必要时胸部CT）、心电图，末梢血氧饱和度。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、D-二聚体、血凝全套、降钙素原检测，B超、电子气管镜检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
卫生部临床路径呼吸内科疾病临床路径
社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10: J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会, 人民卫生出版社）, 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会, 2006年）1.咳嗽、咳痰, 或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L, 伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项, 并除外肺部其他疾病后, 可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会, 人民卫生出版社）, 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会, 2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断, 但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目:（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片（必要时胸部CT）、心电图, 末梢血氧饱和度。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、D-二聚体、血凝全套、降钙素原检测, B超、电子气管镜检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素, 入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择: 根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会, 2006年）, 结合患者病情合理使用抗菌药物。
538社区获得性肺炎临床路径
社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）肺炎严重程度评估。
入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。
重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。
当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。
(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.建议必须检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016
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2019/12/27
03 Part Three CAP病原学诊断 19
CAP的病原学诊断
2019/12/27
一、CAP病原学诊断方法选择
1. 在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）
2. 住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA） 3. CAP特定临床情况下病原学检查项目建议 4. 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB） ① 肺炎合并胸腔积液 ② 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 ③ 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 ④ 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断
者
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2019/12/27 21
下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液 （BALF）病原学检查标准化多中心、随机、
前瞻、对照研究
BALFinder study
Study BALF driven pathogenic diagnosis of lower respiratory tract infections
CAP的病原学诊断
2019/12/27
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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2019/12/27
肺链
金葡
流感嗜血
大肠
肺克
铜绿
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细菌
2019/12/27
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2019/12/27 30
2019/12/27
分枝杆菌培养
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2019/12/27
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军团菌
尿嗜肺军团菌抗原 痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测
各标本的病原诊断率的比较—非HIV免疫低下患者
88例
135例
社区获得性肺炎临床路径(2016)
社区获得性肺炎临床路径（2016）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)年）1.2.3.4.5.（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。
当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。
(6)胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.建议必须检查项目：（1（2（3（4下）。
2.CT、D-二聚体、1．轻、中度肺炎患者：①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。
②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。
2．重症肺炎患者：（1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时：①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。
（2）当有铜绿假单胞菌感染危险因素时：①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。
2016社区获得性肺炎诊断治疗指南
十、CAP致病原的主要检测方 法及其诊断意义
十一、CAP经验性抗感染治疗
选择抗菌药物要参考其药代／药效学点
对于门诊轻症CAP患者
尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议 口服阿莫西林或阿莫西彬克拉维酸治疗； 青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者 可口服多西环素或米诺环素； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药 率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗’； 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物 过敏或不耐受患者的替代治疗
六、CAP病情严重程度评估
CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼 吸频率，B：血压，65：年龄) 肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分 低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指 数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎 死亡风险优于CURB_65和PSI
社区获得性肺炎指南2016
呼吸内科 闫瑞华
一 定义
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含 肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜 伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率
随着年龄增加而逐渐升高。 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人 CAP的发病率数据 住院的CAP患者中≤5岁(37．3％)及>65岁(28．7％)人 群的构成比远高于26～45岁青壮年
预防
戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持 口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保 持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼 吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物 遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体 播散。 预防接种肺炎链球菌疫苗
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社区获得性肺炎临床路径（2016）
一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)
（二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质
性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）肺炎严重程度评估。
入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。
重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指
南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。
当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。
(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功
能衰竭需要透析治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的
临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.建议必须检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）等。
（3）胸部正侧位X线片、心电图。
（4）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医院实验室条件允许且患者可配
合的情况下）。
2.根据患者情况进行：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析、胸部CT、D-二聚体、B超、支气管镜、肺穿刺等有创性检查等。
（六）治疗方案与药物选择。
评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。
药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
1．轻、中度肺炎患者：
①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。
②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。
2．重症肺炎患者：
（1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时：
①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴
坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。
（2）当有铜绿假单胞菌感染危险因素时：
①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。
②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类。
③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。
3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。
4.对症支持治疗：退热、止咳、化痰、吸氧。
（七）出院标准。
1.症状好转，体温正常超过72h。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
（八）变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
3. 病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。
（九）标准住院日。
住院时间7-14天。
但社区获得性肺炎病情往往复杂多变，如出现并发症或合并症加重住院时间可至14-28天。
二、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。