社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
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社区获得性肺炎指南ppt课件
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第三部分CAP病原学诊断方法
• 需氧菌和兼性厌氧菌直接涂片镜痰、常规培养 • 厌氧菌：直接涂片镜检 • 分支杆菌：涂片镜检、分支杆菌1一干扰素释放试验，分枝杆菌培养 ，结核菌素皮肤试验 • 军团菌属血清特异性抗体检测(IFA、ELISA)，嗜肺军团菌l核酸检测分 离培养 • 肺炎支原体血清特异性抗体检测，核酸检测，分离培养等 • 肺炎衣原体血清特异性急性期及恢复期抗体检测双份血清，(MIF)核 酸检测，El咽拭子、鼻咽拭 • 病毒核酸检测，病毒抗原检测(DFA、胶体金法)，血清特异血清，特 异性抗体检测(IFA、ELISA、CF、血凝抑制试验)，病毒分离培养 • 真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隐球菌荚膜 多糖抗原(乳胶凝集法，EIA)
10
• C.可能病原体：病毒 • 多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急 性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素 原（PCT）＜0.1ug/L，抗菌素治疗无效，影像学表现为 双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
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第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
15
• 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素 、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比， 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应，且不需要皮试。 • 4．对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推 荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联 合用。 • 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克 拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应 用甲硝唑、克林霉素等。
第三部分CAP病原学诊断方法
• 需氧菌和兼性厌氧菌直接涂片镜痰、常规培养 • 厌氧菌：直接涂片镜检 • 分支杆菌：涂片镜检、分支杆菌1一干扰素释放试验，分枝杆菌培养 ，结核菌素皮肤试验 • 军团菌属血清特异性抗体检测(IFA、ELISA)，嗜肺军团菌l核酸检测分 离培养 • 肺炎支原体血清特异性抗体检测，核酸检测，分离培养等 • 肺炎衣原体血清特异性急性期及恢复期抗体检测双份血清，(MIF)核 酸检测，El咽拭子、鼻咽拭 • 病毒核酸检测，病毒抗原检测(DFA、胶体金法)，血清特异血清，特 异性抗体检测(IFA、ELISA、CF、血凝抑制试验)，病毒分离培养 • 真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隐球菌荚膜 多糖抗原(乳胶凝集法，EIA)
10
• C.可能病原体：病毒 • 多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急 性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素 原（PCT）＜0.1ug/L，抗菌素治疗无效，影像学表现为 双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
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第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
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• 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素 、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比， 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应，且不需要皮试。 • 4．对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推 荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联 合用。 • 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克 拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应 用甲硝唑、克林霉素等。
(精选课件)社区获得性肺炎(CAP)指南解读及抗生素应用
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病原体耐药方面：全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
肺炎链球 菌耐药
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌 对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
耐药率(%) 耐药率(%)
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者， 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1
年代
非典型病原体比例
1996.9-2004.4 北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21% 1996.11-2008.7 占门诊患者：36%；占住院患者：16%
2006.4-2007.6 占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%
2011.5-2012.12 肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%
n=643例患者
n=100例患者
n=33项研究
红霉素耐药率(%)
1
2
3
1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.
3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616.
4. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7
病原体耐药方面：全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
肺炎链球 菌耐药
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌 对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
耐药率(%) 耐药率(%)
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者， 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1
年代
非典型病原体比例
1996.9-2004.4 北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21% 1996.11-2008.7 占门诊患者：36%；占住院患者：16%
2006.4-2007.6 占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%
2011.5-2012.12 肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%
n=643例患者
n=100例患者
n=33项研究
红霉素耐药率(%)
1
2
3
1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.
3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616.
4. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7
社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
社区获得性肺炎的诊断治疗指南课件
THANKS
感谢观看
定期开窗通风，避免长时间处 于密闭环境。
增强免疫力
合理饮食、适量运动，保持充 足的睡眠，提高免疫力。
预防接种
鼓励接种肺炎疫苗，降低感染 风险。
控制基础疾病
积极治疗慢性疾病，如慢性阻 塞性肺疾病、糖尿病等，降低
感染风险。
控制策略
早期诊断
出现咳嗽、咳痰、发热等症状时，及时就医 ，早期诊断和治疗。
隔离治疗
针对支原体
选择大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉 素等。
根据病原体药敏试验结果调整用 药
当药敏试验结果出来后，应根据试验结果 调整抗菌药物。
特殊人群的治疗策略
01
02
03
儿童
根据年龄和体重调整用药 剂量，注意药物的副作用 和安全性。
老年人
需特别关注肝肾功能状况 ，谨慎选择药物和剂量。
孕妇和哺乳期妇女
02
社区获得性肺炎的病原学诊断
常见病原体
细菌
如肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、金黄色葡萄球
菌等。
病毒
如流感病毒、呼吸道合 胞病毒等。
支原体
是介于细菌和病毒之间 的微生物，可引起肺炎
。
衣原体
如肺炎衣原体，也是社 区获得性肺炎的常见病
原体。
病原体检测方法
痰液培养
通过采集患者痰液进行培养， 可以检测出病原体，但阳性率
X线胸片通常表现为肺部纹理增粗、斑片状或大片状密度增高影，边缘模糊或清晰， 部分患者可能出现胸腔积液。
X线胸片对于肺部疾病的初步筛查和诊断具有重要意义，但受拍摄角度、曝光条件等 因素影响，有时难以发现早期轻微病变。
CT影像学表现
CT影像学检查是诊断社区获得 性肺炎的重要手段，能够更准确 地显示肺部炎症的部位和范围。
社区获得性肺炎指南幻灯片课件
9
几种不同类型病原体肺炎的临床表现
• A.可能病原体：细菌 • 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸
痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或 湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润影或实变呈叶段分布 • B.可能病原体：支原体、衣原体 • 年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未 发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影 像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽 征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原 学有别于其他多数国家的另一个特点。
• 对阿奇霉素耐药率54.9%~60.4%，耐药支原体感染使患者 发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、 氟喹诺酮类抗菌药物敏感。
7
CAP的临床诊断标准
• 1. 社区发病； • 2. 肺炎相关临床表现：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼
• 一、CAP病情严重程度评估 • CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊
治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI
中国成人社区获得性 肺炎诊断和治疗指南
1
分为8个部分
• 第一部分-CAP的定义和诊断 • 第二部分-CAP病情严重程度评价、住院标准及重
症CAP诊断标准 • 第三部分-CAP病原学诊断 • 第四部分-CAP抗感染治疗 • 第五部分-CAP的辅助治疗 • 第六部分-CAP治疗后的评价、处理和出院标准 • 第七部分-特殊类型的CAP • 第八部分-预防
几种不同类型病原体肺炎的临床表现
• A.可能病原体：细菌 • 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸
痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或 湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润影或实变呈叶段分布 • B.可能病原体：支原体、衣原体 • 年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未 发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影 像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽 征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原 学有别于其他多数国家的另一个特点。
• 对阿奇霉素耐药率54.9%~60.4%，耐药支原体感染使患者 发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、 氟喹诺酮类抗菌药物敏感。
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CAP的临床诊断标准
• 1. 社区发病； • 2. 肺炎相关临床表现：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼
• 一、CAP病情严重程度评估 • CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊
治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI
中国成人社区获得性 肺炎诊断和治疗指南
1
分为8个部分
• 第一部分-CAP的定义和诊断 • 第二部分-CAP病情严重程度评价、住院标准及重
症CAP诊断标准 • 第三部分-CAP病原学诊断 • 第四部分-CAP抗感染治疗 • 第五部分-CAP的辅助治疗 • 第六部分-CAP治疗后的评价、处理和出院标准 • 第七部分-特殊类型的CAP • 第八部分-预防
社区获得性肺炎的诊治PPT课件
脑室内出血、既往使用三代头孢菌素 是呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌的独立危险因素
产ESBL肺炎克雷伯菌 感染的危险因素：
• 脑室内出血 • 蛛网膜下出血 • 有住院史 • 既往使用三代头孢菌素 • 既往使用氨曲南
• 脑室内出血
• 既往使用三代
头孢菌素
独立危险因素
• 2002年10月-2003年2月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科ICU患 者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干 预措施降低产ESBL肺炎克雷伯菌感染率 33 Lee S O, et al.Infection Control & Hospital Epidemiology, 2004, 25(10):832-837.
16
分类--社区获得性肺炎（ CAP ）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎 一般为肺炎链球菌（40%）、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌（其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）、 卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄 球菌及呼吸道病毒等。
我国2016年CARTIPS研究显示： 77.8%青霉素耐药肺炎链球菌分离自老年患者
77.8%
77.8%PRSP菌株获得人群： 年龄>60岁 n/N=210/270
• 研究纳入2013年4月至2014年4月中国14个地区总计19家教学医院成人CARTIs患者， 共收集非重复 分离菌株1046株
32
老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同
• 老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关
老年肺炎的诱发因素 与年龄相关的变化
2016年版肺炎指南解读
2015年CARSS耐药监测数据显示：（其中痰标本占41.4%）
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率最高
2015年CARSS耐药监测结果显示，在G-菌中，大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌是最常见细菌，检出率分别达29.9%和19.8%
G-菌 N=1705720株
检出率
大肠 埃希 菌
肺炎 克雷 伯菌
铜绿 假单 胞菌
对于特殊人群（高龄或存在基础疾病患者）： 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更加常见
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.
亚洲CAP患者的主要致病菌分析
成人CAP的病原体仍以肺炎链球菌最常 见，经验性抗菌治疗在任何情况下都应 覆盖肺炎链球菌，并考虑耐药情况
率）4
日本：1.5%（样本量 ：49370例非老年患 者，30天病死率）2
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，
中重度社区获得性肺炎的预后较差
1Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016 2Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39 3Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34 4Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断 第二部分CAP严重程度评估、住院标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防
2016社区获得性肺炎诊断治疗指南
十、CAP致病原的主要检测方 法及其诊断意义
十一、CAP经验性抗感染治疗
选择抗菌药物要参考其药代／药效学点
对于门诊轻症CAP患者
尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议 口服阿莫西林或阿莫西彬克拉维酸治疗； 青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者 可口服多西环素或米诺环素； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药 率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗’； 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物 过敏或不耐受患者的替代治疗
六、CAP病情严重程度评估
CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼 吸频率，B：血压，65：年龄) 肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分 低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指 数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎 死亡风险优于CURB_65和PSI
社区获得性肺炎指南2016
呼吸内科 闫瑞华
一 定义
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含 肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜 伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率
随着年龄增加而逐渐升高。 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人 CAP的发病率数据 住院的CAP患者中≤5岁(37．3％)及>65岁(28．7％)人 群的构成比远高于26～45岁青壮年
预防
戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持 口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保 持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼 吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物 遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体 播散。 预防接种肺炎链球菌疫苗
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成人社区获得性肺炎诊疗指南 解读（2016）
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia,CAP）：
是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺 泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸 频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血氧饱 和度≥90%。。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
CAP的临床诊断依据
以上1-4项中任何1项加第5项。 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎 等后，可建立CAP的临床诊断。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其它
常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白杆 菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见 。
CAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童及青
少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监测中未 发现MRSA。
野，多核WBC>25个/低倍视野或二者比例<1：2.5。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
针对CAP根据患者及病原学特点 合理选择抗菌药物给予差异化治疗
• 生理状态 • 病理状态
•
患者
选择合理抗菌药物的原则： 3R
Right patient Right time
对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
痰细菌学检查标本的采集
尽量在抗生素治疗前采集标本。 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰
送检。
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化
吸人导痰。
真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； 合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞<10个/低倍视
*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗。
必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
重症CAP诊断标准
符合 1 项主要标准或≥ 3 项次要标准，有条件建议收住 ICU 治 疗。
主要标准：
1.需要气管插管行机械通气治疗； 2.脓毒症休克经积极液体 复苏后仍需血管活性药物治疗；
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%
-75.4%,其中对阿奇 霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药 率达较高，但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低。
CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但
气治疗，存在ARDS患者，气管插管后宜采用小潮 气量机械通气（6ml/kg）。 感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死 率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天， 休克纠正后及时停药。
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价。 治疗有效临床稳定标准：
Right antibiotic
病原体 病原体
药物
• 抗菌谱/组织
浓度/PK/PD • • 指南推荐 安全性
• 病原体种类 • 病原体耐药性
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
经验性抗感染治疗重点推荐意见
首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系 统
符合以下任一因素:（每项1分* ）
C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L
R-Respiratory rate：呼吸频速 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄：age ≥65 years
次要标准：
1. 呼吸频率≥ 30 次／ min ； 2. 氧合指数≤ 250mmHg ； 3. 多肺 叶浸润； 4. 意识障碍或定向障碍； 5.SBP ＜ 90mmHg 需要积 极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP特定临床情况下建议的病原学检查
，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。
抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病
原体而异，不必以肺部阴影的吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。
CAP的辅助治疗
补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗
。
对于低氧血症的患者，可行高流量氧疗或无创通 合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于
物治疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类。
对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄≥65或有基础
疾病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进 一步评估产ESBL菌感染，推荐常规流感病毒抗原检测
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia,CAP）：
是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺 泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸 频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血氧饱 和度≥90%。。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
CAP的临床诊断依据
以上1-4项中任何1项加第5项。 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎 等后，可建立CAP的临床诊断。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其它
常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白杆 菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见 。
CAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童及青
少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监测中未 发现MRSA。
野，多核WBC>25个/低倍视野或二者比例<1：2.5。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
针对CAP根据患者及病原学特点 合理选择抗菌药物给予差异化治疗
• 生理状态 • 病理状态
•
患者
选择合理抗菌药物的原则： 3R
Right patient Right time
对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
痰细菌学检查标本的采集
尽量在抗生素治疗前采集标本。 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰
送检。
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化
吸人导痰。
真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； 合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞<10个/低倍视
*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗。
必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
重症CAP诊断标准
符合 1 项主要标准或≥ 3 项次要标准，有条件建议收住 ICU 治 疗。
主要标准：
1.需要气管插管行机械通气治疗； 2.脓毒症休克经积极液体 复苏后仍需血管活性药物治疗；
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%
-75.4%,其中对阿奇 霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药 率达较高，但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低。
CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但
气治疗，存在ARDS患者，气管插管后宜采用小潮 气量机械通气（6ml/kg）。 感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死 率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天， 休克纠正后及时停药。
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价。 治疗有效临床稳定标准：
Right antibiotic
病原体 病原体
药物
• 抗菌谱/组织
浓度/PK/PD • • 指南推荐 安全性
• 病原体种类 • 病原体耐药性
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议
经验性抗感染治疗重点推荐意见
首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系 统
符合以下任一因素:（每项1分* ）
C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L
R-Respiratory rate：呼吸频速 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄：age ≥65 years
次要标准：
1. 呼吸频率≥ 30 次／ min ； 2. 氧合指数≤ 250mmHg ； 3. 多肺 叶浸润； 4. 意识障碍或定向障碍； 5.SBP ＜ 90mmHg 需要积 极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP特定临床情况下建议的病原学检查
，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。
抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病
原体而异，不必以肺部阴影的吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。
CAP的辅助治疗
补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗
。
对于低氧血症的患者，可行高流量氧疗或无创通 合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于
物治疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类。
对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄≥65或有基础
疾病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进 一步评估产ESBL菌感染，推荐常规流感病毒抗原检测