社区获得性肺炎质量指标
【临床路径】社区获得性肺炎诊疗常规
社区获得性肺炎诊疗常规【概述】社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
【诊断标准】1、咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2、发热。
3、肺实变体征（或）闻及湿罗音性。
4、白细胞数＞10×109/L或＜4×10 9 /L，伴或不伴细胞核左移。
5、胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤等后，可建立临床诊断。
【纳入标准】1、社区获得性肺炎（非重度）。
符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码2、无肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管等并发症和疾病。
3、当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳入路径。
【排除标准】1、血、尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现异常改变，心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。
2、血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。
3、痰中查出抗酸杆菌。
4、常规治疗无效或加重。
5、出现并发症或合并症需要治疗。
【治疗常规】1、吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。
2、抗细菌药物治疗，首选青霉素G或头孢呋辛静脉滴注，每日两次给药。
过敏者可选用左氧氟沙星或阿奇霉素静滴。
【出院标准】体温正常三天以上，无咳嗽等症状，血常规正常。
【质量标准】1、平均住院日：10±2天2、疗效标准：治愈好转率≥90%，病死率0。
社区获得性肺炎临床路径编码：J15.901 疾病名称：社区获得性肺炎适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）拟行：内科治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：天/实际住院天数：天。
社区获得性肺炎
第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内 亚发现，1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行，感 染菌株不仅对β-内酰胺类抗生素交叉耐药，且对红霉 素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重 耐药，造成临床治疗困难。九十年代以来，PRSP在全 世界广泛流行，PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百 分率急剧升高，目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达5070%，西班牙近40%，美国20-30%，香港、台湾、日 本40-60%，荷兰、德国、英国较低（＜3%）。我国 迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株 不仅对青霉素耐药，同时对其它一些抗菌药物，如大 环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉 素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。
四、病原学诊断 详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断 价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻 在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌、流感病毒感染在冬季常见，而军团菌、肺炎支原 体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有 呼吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性 CAP。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部X 线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不 能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是 细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。
二、CAP诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。 2.发热。 3.实变体征或湿性罗音。 4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，
并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾 病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎， 若符合CAP定义，则可诊断为CAP。
三、病因 在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球 菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链 球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明 显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显 上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病 毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一 些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有： 结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链 球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部 真菌等。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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成人社区获得性肺炎指南
非ICU住院病人
1. 呼吸喹诺酮 2. β内酰胺类(＋)大环内酯类（头孢噻肟、曲松、 氨苄西林；多西环素可替代大环内酯类） 3. 第二代头孢菌素(＋)大环内酯类 • 两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择 • 由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验 治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无 耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样 的单药治疗也不常规推荐。
住院治疗标准
• (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次 /min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压 <90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温 ≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染 病灶如败血症、脑膜炎。
住院治疗标准
• (4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数 <1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg， Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐 (SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血 红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋 白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证 据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT) 和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； ⑦X 线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液
• • • • • • • • • 住院时病情严重程度评估 氧合评估 病原学检测 抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范 住院72小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及时出院 疗效、住院天数、住院费用（元）
【综述】社区获得性肺炎严重程度评估方法的研究进展
【综述】社区获得性肺炎严重程度评估方法的研究进展社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是临床常见的下呼吸道感染性疾病，轻症患者仅需门诊治疗，而重症患者则需要住院，甚至需入住ICU抢救。
延误重症患者的治疗时机会显著增加其病死率[1]。
所以早期对CAP患者的病情进行全面评估，并制定合理的治疗方案显得尤为重要。
以往对CAP患者的病情评估多依赖于临床医生的主观判断，缺少客观标准。
近年来，许多国家的呼吸病学会和感染病学会都先后提出了自己的评分标准，其中以肺炎严重度指数(pneumonia severity index，PSI)和CURB-65评分应用最为广泛[2,3]。
最初的评分标准多以30 d病死率为终点事件分析各种预后因素，在这方面PSI与CURB-65评分虽然较为准确，但在评估患者是否需要入住ICU时二者的检验效能却较低[4,5,6,7,8,9,10,11]。
在临床工作中，重症肺炎患者及时送入ICU强化治疗是降低病死率的关键因素之一。
之后的重症肺炎评分(SCAP评分)和重症肺炎修正标准(M-ATS标准)的评价重点放在患者是否需要入住ICU[12,13]。
而2008年的SMART-COP评分[14]则集中了前述各种评分标准的优点，其在易用性与准确性上达到了一个较好的均衡，在危险度的分级上也具有独到的优势。
下面将目前应用较为广泛的几种CAP严重度评分系统介绍如下。
一、常见的CAP严重度评分系统1997年提出，是第一个正式的CAP评分系统[2]。
PSI涉及病史、临床和实验室检查等共20项指标，其中患者的年龄与合并症占较大的权重。
最后的总分根据危险度分为5个等级，其中Ⅰ～Ⅲ级可在门诊治疗，Ⅳ～Ⅴ级需要住院治疗。
虽然PSI评分在预测CAP患者的30 d 病死率方面较为准确[2,15]，但需要评估的指标太多，且计算起来相对繁琐，这在一定程度上影响了临床的推广和应用。
2．CURB-65评分：由于PSI评分应用起来相对复杂，英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)在2003年提出了CURB-65评分[3](其中C、U、R、B分别代表意识状态、血尿素氮、呼吸频率、血压，65则代表年龄)。
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
次要标准（满足三项即可）
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度）
非ICU-住院患者 ICU患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
合并COPD的CAP患者病情更严重
与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患 者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为 严重
P＜0.01 PSI评分 P＜0.01
动脉血氧分压/吸入氧浓度
n=212
n=1167
n=212
n=1167
2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例 CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者
老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III 级
非老年组(n=25) 老年组(n=35)
患者比例(%)
PSI评分
一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分 析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁
社区获得性肺炎严重程度评估方法的研究进展
社区获得性肺炎严重程度评估方法的研究进展1.CURB-65评分系统CURB-65评分系统是最早应用于CAP严重程度评估的方法之一、它包括五个指标：意识混乱程度(confusion)、尿液低温(hypothermia)、呼吸频率(elevated respiratory rate)、低血压(hypotension)和年龄(Age65 or older)。
每个指标被赋予0-2个分值，总分越高则疾病的严重程度越高。
CURB-65评分系统简单易行，且在预测CAP患者的死亡率和住院风险方面具有很高的敏感性和特异性。
该评分系统在临床实践中得到广泛应用。
2.PSI评分系统PSI(Pneumonia Severity Index)评分系统是最常用的CAP严重程度评估方法之一、PSI评分系统是基于众多CAP患者的临床特征和病理特点进行开发和修订的。
它将CAP患者分为五个不同的风险等级（I-V），根据患者的年龄、心率、血压、呼吸频率、体温、意识状况、合并疾病等多项指标来进行评估。
PSI评分系统能够准确预测CAP患者的住院风险和死亡率，对于临床医生进行合理治疗决策和病情预后有着很高的临床意义。
3.SMART-COP评分系统SMART-COP评分系统是一种整合了临床指标与实验室检查指标的CAP严重程度评估方法。
它评估患者的严重程度主要依据下列指标：呼吸频率、年龄、前一个月是否存在免疫抑制、文化是否阳性、血尿素氮水平、低血氧水平和低血压。
每个指标被赋予0-3个分值，总分越高CAP的严重程度越高。
SMART-COP评分系统相较于CURB-65和PSI评分系统，能够更准确地评估CAP患者的严重程度，提供更精准的临床决策依据。
以上所介绍的CAP严重程度评估方法是当前临床应用最广的几种评估方法。
它们各自具有不同的特点和适用范围，在临床实践中能够为医生提供辅助决策的依据。
但是，这些评估方法仍然存在一定的局限性，例如有些指标缺乏可靠的判断标准，有些指标在特定患者群体中的适用性有限。
单病种质量控制指标统计表-社区获得性肺炎(住院、儿童)
○1、吸入氧浓度（FiO2)≧0.6,SaO2 ≤0.92
b 符合入住ICU标准
○2、休克和（或）意识障碍 ○3、呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴
或不伴PaCO2 升高 ○4、反复出现呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸
（天数）
8 符合出院标准及时出院
a疗效 9 b住院天数
住院总费用（元）
科主任：
○1、体温正常超过72h
○2、肺部症状、体征消失
○3、胸片肺炎明显吸收
○4、可以接受口服药物治疗
治愈 ○ 好转 ○ 自动出院 ○ 无效 ○ 死亡 ○
¥ （元）
天数 （元） 其中药费 ¥
主管医师:
日期:
c 主要伴随疾病
a、动脉血气分析（PaO2）
2
氧合评估（入院后首次）
b、脉氧仪检查（SatO2）
c、氧合指数=PaO2/FiO2(计算值）
a住院24小时以内采集血、 是□
3
病原学 检测
痰培养
b在首次抗菌药物治疗前采 集血、痰培养
是□
否□ 否□
在门诊已用抗菌药：是□ 在外院已用抗菌药：是□
否□ 否□
4 抗菌药物使用时机
入院4 是□ 入院6 小时内 否□ 小时内
是□ 否□
入院8 小时内
是□ 否□
○阿莫西林克拉维酸或哌拉西林他唑巴坦
a、重症/ICU患者起始抗菌 药物选择
○头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟或头孢唑肟 ○阿莫西林克拉维酸钾+头孢呋辛 ○大环内酯类+青霉素类或头孢霉素类
起始抗
○其他
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沂水中心医院呼吸内科
单病种（社区获得性肺炎）质量指标
一、概述
病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。
病种的选择原则：
根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。
选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。
可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。
单病种过程质量指标的选择：
以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。
选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。
参考国际上目前在使用的核心质量指标。
邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。
在部分三甲医院试用中：
这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。
是提高医疗技术、进行持续改进的方法。
在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。
是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。
是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。
同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。
六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一，2009年4月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425号文件，作为第一批单病种质量控制指标。
2010年10月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909号文件，发布第二批单病种质量控制指标，并规定“各三级
医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｃｈａ．ｏｒｇ．ｃｎ/ｑｕａｌｉｔｙ）进行病例信息报送工作。
”
对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2．0版 2010年科学技术文献出版社出版）。
以下仅是指标设置理由的简述。
本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。
社区获得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人（ＩＣＤ10 Ｊ13- Ｊ15，Ｊ18．1）
ＣＡＰ-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果
判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）与病情严重程度评估（严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）。
ＣＡＰ-2重症患者、入住ＩＣＵ患者实施氧合评估的时间
低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。
患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。
ＣＡＰ-3重症患者、入住ＩＣＵ患者实施病原学检查的时间
危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。
ＣＡＰ-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。
ＣＡＰ-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间
抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。
ＣＡＰ-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
初始治疗72小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。
对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。
ＣＡＰ-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数
要符合指南要求。
ＣＡＰ-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。
ＣＡＰ-9患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＣＡＰ-10患者对服务满意度评价结果（附件7-1）。