问诊2010

问诊不但包括问症状及其相关的 起始、时间、经过，还应该包括 问体征，如胸痛病人应询问痛处 是否有压痛。
特殊情况的问诊技巧
老年人 儿童 残疾患者 文化程度低下或语言障碍者 重危、晚期患者 精神疾病患者
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 精神病患者
第二节 问诊的内容与病史
（4）泌尿生殖系统 有无排尿困 难、尿频、尿痛、尿急；尿量 （夜尿量）多少，尿的颜色及透 明度，有无酱油色及洗肉水样尿， 有无尿潴留或尿失禁。水肿出现 时间、部位及性质。腰部或下腹 部疼痛的性质、程度及放射部位。 既往是否有无咽/扁桃体炎，有无 高血压病史、水肿。有无重金属
（5）造血系统 有无疲乏无力、 头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、 心悸等，皮肤粘膜有无苍白、黄 染、出血点及瘀斑。肝、脾、淋 巴结肿大情况及骨骼疼痛。营养、 消化和吸收情况。有无特殊化学 药物及放射性物质接触史，家族 成员有无出血病史。
9．生育史 人工流产情况，妊娠次数， 生产次数及当时情况，有无流产、早 产及手术产；计划生育措施和避孕药 的使用。
10．家族史 直系亲属的健康状况，有 无同类疾病，有无遗传病。死亡的直 系亲属的死亡原因和年龄。如果发现 家族中几个成员或者几代人共同发病， 应进行家系调查。除血友病、白化病 等遗传性疾病以外，许多疾病或者危 险因素也有家族流行的情况，如高血 压、高脂血症、哮喘等。
问诊的方法和技巧
临床医生应主动创造一种宽松和谐的环 境以解除患者的不安心情，使患者能平 静、有条理地陈述患病地感觉与经过。
病史采集必须认真学习和掌握。
问诊的方法和技巧
1.首先进行过渡性交谈 2、先问简单问题 3.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行 有目的、有层次、有顺序的询问。 4.避免暗示性的提问 5.避免重复提问 6.边提问、边思考
有无咳嗽、咯血和咯痰等； 水肿的程度、出现的部位及其时 间；及尿量（包括夜尿量）改变， 有无昼夜变化；有无腹胀、肝区 疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。 是否用过洋地黄、利尿剂等，有 无高血压、糖尿病等病史。
（3）消化系统
平时饮食的质量和习惯，有无 口腔疾病，有无食欲改变、反酸、 嗳气、恶心、呕吐、腹泻、腹胀， 有无吞咽困难，以上情况出现的 急缓、程度、持续时间及进展情 况，与食物性状及精神因素的关 系。
问诊
广州中医药大学第三附属医院 程宏辉
问诊 INQUIRY
问诊又称为病史采集（history taking） 是医师通过与患者或知情人交谈，详细 了解疾病的历史与现状等临床资料，经 过分析、综合、全面思考，提出初步临 床判断的一种诊断方法。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和 处理有很大的影响，因此问诊是每个临 床医生必须掌握的基本功。
呕吐发生的诱因、时间、频 次，呕吐物的性质、量、颜色及 气味。呕血的量及颜色，伴随症 状。腹痛发生的时间、部位、性 质、程度及缓解方式，有无规律 性与季节性，腹痛与饮食、气候 变化及精神因素的关系。
大便次数，粪便性状、颜色和 气味，排便时有无腹痛和里急后 重。腹部包块的部位、形状、大 小、压痛、生长速度等。黄疸出 现的时间及其与腹痛的关系；体 力与体重的变化；食物中毒及接 触毒物史；饮酒嗜好及量等。
（6）代谢与内分泌系统 有无畏 寒、怕热、多汗、头痛、乏力、 视力障碍、心悸、食欲异常、烦 渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及 痉挛；性格、智力、性器官发育 及其它第二性征、性功能改变等； 骨骼、甲状腺、皮肤、毛发改变， 体重的变化等；有无结核病、手 术、产后出血及高血压等病史。
（7）神经系统 头痛的部位、时 间及性质，是否伴呕吐。失眠、 嗜睡、记忆力改变、意识障碍、 昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常，有无焦虑、燥 狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、 幻想）、自杀念头及定向障碍。
问诊 –重要性
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
问诊 –重要性
问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的 诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法 律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。
小结
问诊的重要性 问诊的方法和注意事项 问诊的内容：
一般项目、主诉、现病史、既往 史、个人史、婚姻史、月经及生 育史、家族史。
复习思考题
问诊的主要内容。
问诊 –重要性
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
问诊 –重要性
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
问诊 –重要性
特别在某些疾病，或是疾病的早期，机 体还只是处于功能或病理生理改变的阶 段，还缺乏器质性或组织、器官形态学 方面的改变，而患者却可以更早地陈述 某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲 改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此 阶段，体格检查、实验室检查、甚至特 殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资 料却能更早地作为诊断地依据。
问诊 –重要性
实际上，在临床工作中有相当一部分疾 病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。 如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性 溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。
问诊 –重要性
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
（8）关节骨骼系统 四肢及关节 有无肿痛，有无运动障碍、形态 异常，有无瘫痪、外伤、骨折及 关节脱位；脊柱有无形态异常、 疼痛、活动受限；有无风湿病史。
6、个人史
社会经历 职业和工作条件 习惯与嗜好 冶游史
7． 婚姻史 婚姻状况及爱人健康情况， 夫妻关系和性生活情况等。
8．月经史 月经初潮年龄，行经期， 月经周期，末次月经时间，闭经年龄， 月经量及颜色，有无痛经及白带。
5． 系统回顾
临床上各系统疾病有其特殊 症状，问诊时应按系统加以询问， 以了解各系统患病情况，与本次 疾病有无直接质、程 度和频率，咳嗽发生和加剧的时 间，与气候变化的关系，咳嗽有 无痰液。痰液的性状、量、颜色 和气味等。咯血的量及颜色。呼 吸困难的性质、程度和出现的时 间。
胸痛的部位、范围、性质及其 与呼吸、咳嗽、体位变化的关系， 有无压痛，有无其它伴随症状， 如发热、盗汗及体重减轻等。了 解职业性质、工作环境、吸烟史、 结核病接触史等。
（2）循环系统
心悸及其发生的诱因，心悸 发生和持续的时间。心前区疼痛 的部位、性质、程度、出现与持 续的时间及放射部位，胸痛发作 的诱因及缓解方式。呼吸困难的 程度、诱因、与体力活动和体位 的关系。
4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况
4． 既往史
过去的健康状况，曾患什么病，特 别是与本次发病有关的疾病。 传染病、地方病病史，预防接种情况， 有无药物过敏、外伤及手术史。
如患高血压和糖尿病病人诊断冠心 病的可能性要增大。
既往史中所患疾病可能一直持 续到现在，如高血压、糖尿病、 高脂血症等，但由于不是主诉的 内容，一般放在既往史中陈述。
二.主诉 chief complains
为患者感受最主要的痛苦或最明 显的症状或体征，也就是本次就 诊最主要的原因。
记录主诉要简明，应尽可能用 病人自己的言词，而不是医生对 患者的诊断用语。
三.现病史
即现在所患疾病发生、发展和演 变的全过程。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因
问诊的注意事项
1、危重患者 2、态度和蔼，要有同情心与责任感 3、言语要通俗易懂 4、直接询问患者 5、重视第一手资料
问诊内容
一. 一般项目
包括姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、民族、婚姻、住址、工 作单位、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者及可靠程度等。 年龄记录周岁，必须写实际年龄， 不可以“成人”或者“儿”代替。