城镇排水管网及附属设施排查统计表
城镇房屋建筑专项清查和隐患排查整治情况统计表【模板】
城镇房屋建筑专项清查和隐患
排查整治情况统计表
（年月）
填报单位（公章）：单位负责人：
注：
1.各市、州人民政府负责汇总统计本地区上述信息，并于每月3日前报送上月度数据;
2.对于发现的隐患问题，各市、州、县人民政府要分行业、分类型督促各行业主管部门严格按照法定责权，压实隐患问题整改责任，逐项制定整改方案，逐项跟踪整改情况，逐项实施问题销号，准确统计相关信息;
3.未建立城市运行管理服务平台的，应将排查数据录入城市综合管理服务平台或建立电子台账，并加快推进城市运行管理服务平台建设。
附件2
市政基础设施专项清查和隐患
排查整治情况统计表
（年月）
填报单位（公章）：单位负责人：
注：
1.各市、州人民政府负责汇总统计本地区上述信息，并于每月3日前报送上月度数据;
2.对于发现的隐患问题，各市、州、县人民政府要分行业、分类型督促各行业主管部门严格按照法定责权，压实隐患问题整改责任，逐项制定整改方案，逐项跟踪整改情况，逐项实施问题销号，准确统计相关信息;
3.城市市政基础设施平台以城市CIM平台为基础，应将排查数据录入城市市政基础设施平台或建立台账，加快推进城市市政基础设施平台建设。
市政排水表-总表
单位（子单位）工程质量竣工验收记录工程名称类型工程造价施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1 分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2 质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范规定项3 安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4 观感质量检验共抽查项，符合要求项，不符合要求项5 综合验收结论参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查表工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见1 材质质量保证资料○1管节、管件、管道设备及管配件等；○2防腐层材料、阴极保护设备及材料；○3钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件2 施工检测○1管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；○2内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；○3预水压试验；○4混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；○5回填土压实度；○6柔性管道环向变形检测；○7不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；○8管道设备安装测试；○9阴极保护安装测试；○10桩基完整性检测、地基处理检测3 结构安全和使用功能性检测○1管道水压试验；○2给水管道冲洗消毒；○3管道位置及高程；○4浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；○5混凝土结构管道渗漏水调查；○6管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；○7阴极保护系统测试；○8桩基动测、静载试验4 施工测量○1控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；○2施工放样复核；○3竣工测量5 施工技术管理○1施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；○2焊接工艺评定及作业指导书；○3图纸会审、施工技术交底；○4设计变更、技术联系单；○5质量事故（问题）处理；○6材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；○7工程会议纪要；○8施工日记6 验收记录○1验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；○2隐蔽验收记录7 施工记录○1接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；○2地基基础、地层等加固处理；○3桩基成桩；○4支护结构施工；○5沉井下沉；○6混凝土浇筑；○7管道设备安装；○8顶进（掘进、钻进、夯进）；○9沉管沉放及桥管吊装；○10焊条烘陪、焊接热处理；○11防腐层补口补伤等8 竣工图结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日单位（子单位）工程观感质量核查表工程名称施工单位序号检查项目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位、附属构筑物位置2 管道设备3 附属构筑物4 大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装5 地上管道(桥管、架空管、虹吸管)及承重结构6 回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8 防水、防腐9 管缝（变形缝）10 进、出洞口11 工作坑（井）12 管道线形13 附属构筑物14抽升泵站下部结构15 地面建筑16 水泵机电设备、管道安装及基础支架17 防水、防腐18 附属设施、工艺观感质量综合评定结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表工程名称施工单位序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录2 给水管道冲洗消毒记录及报告3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4 其他管道设备安装测试报告及功能检测5 管道位置高程及管道变形测量及汇总6 阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验7 防腐绝缘检测汇总及抽查检验8 钢管焊接无损检测报告汇总9 混凝土试块抗压强度试验汇总10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11 地基基础加固检测报告12 桥管桩基础动测或静载试验报告13 混凝土结构管道渗漏水调查记录14 抽升泵站的地面建筑15 其他结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）年月日分项工程质量验收记录工程名称分项工程名称验收批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920检查结论施工项目技术负责人：年月日验收结论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年月日沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；2 地基承载力应满足设计要求；3 地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测点，实测点。
污水处理厂“厂网一体”污水管网清查情况明细表2 (1)表格
已建成（未移交项目）污水管网 对应污 序 水处理 号 厂名称 工程项目 名称 管网起讫 地点 开工 时间 竣工 时间 干管 长度 (km) 管径 （mm ） 管材 材质 长度 (km) 支管 管径 （mm ）
截止日期：2015年5月31日
在建污水管网 干管 支管 管网长 管网长 工程总 单位成 本(万元 度 度 投资 管材 （km) 计划长 已建长 管径 管材材 计划长 已建长 管径 管材材 （km) /km) 材质 质 度(km) 度(km) （mm） 质 小计 度(km) 度(km) （mmxxx~独秀 2012. 大道 10.26
填表人签名：
单位负责人签名：
备注
市政道路排水管线安全文明施工检查表
分数 分数
检查日期：年 月 日
检查情况
建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放（扣1分/处）
材料堆放不整齐，且未挂名称、品种、规格等标牌（扣0.5分/处）
现场材料未采取防雨、防火、防锈蚀措施（扣2分/处）
易燃易爆物品材料存放或使用不规范（扣5分）
大门口处设置的五牌一图，公示标牌不齐全（缺一项2分）
标牌不规范、不整齐（扣2分）
无现场安全标志布置总平面图（扣2分）
现场未按部位和设施的变化调整安全标志设置（扣0.5分/处）
现场未在明显位置设置危险源公示牌（扣2分）
未设置安全标语（扣0.5分） 无消防制度、设施 （扣3分）
灭火器材配置、位置不合理（每处扣1分）
无消防水源或有水源不能够满足消防要求（扣3分）
灭火器失效（每个扣1分）
无动火审批手续和动火监护_ （扣2分）
深度超过2m的基坑施工无临边防护措施（扣2分） 基坑支护及临边防护不符合要求（每处扣0.5分）
支护设
施工
市政道路一排水管线一安全文明施工
扣分标准
施工现场主要道路及加工区未做硬化处理（扣_2分）
道路不通畅、工地有积水—（每处扣一1分）
施工现场随意吸烟、有烟头或吸烟棚设置不合理（每一人扣2分）
现场存在随意大小便痕迹_ （每处扣_1分）
现场及结构内垃圾清理清运不及时—（每处扣一1分）
项目名称：
应得
分数
市政道路—排水管线—安全文明施工 检查表
市政道路—排水管线—安全文明施工检查表市政道路排水管线安全文明施工是保障城市建设和人民生命财产安全的重要工作。
下面是检查项目扣分标准：施工场地方面，主要道路和加工区未做硬化处理将扣2分，道路不通畅和工地有积水每处扣1分。
现场吸烟、有烟头或吸烟棚设置不合理将扣2分，现场存在大小便痕迹每处扣1分。
现场和结构内垃圾清理清运不及时每处扣1分，建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放将扣1分/处。
材料堆放不整齐且未挂名称、品种、规格等标牌每处扣0.5分，现场材料未采取防雨、防火、防锈蚀措施将扣2分/处，易燃易爆物品材料存放或使用不规范将扣5分。
大门口设置的五牌一图公示标牌不齐全缺一项将扣2分。
在施工现场方面，标牌不规范、不整齐将扣2分，无现场安全标志布置总平面图将扣2分。
现场未按部位和设施的变化调整安全标志设置每处将扣0.5分，现场未在明显位置设置危险源公示牌将扣2分。
未设置安全标语将扣0.5分，无消防制度、设施将扣3分。
灭火器材配置、位置不合理每处将扣1分，无消防水源或有水源不能够满足消防要求将扣3分。
灭火器失效每个将扣1分，无动火审批手续和动火监护将扣2分。
深度超过2m的基坑施工无临边防护措施将扣2分，基坑支护及临边防护不符合要求每处将扣0.5分。
支护设施已产生局部变形又未采取措施调整将扣0.5分。
在基坑方面，基坑施工未设置有效排水措施将扣1分，积土、料具及机械设备与槽边距离不符合设计规定每处将扣0.5分。
人员上下无专用通道或设置的通道不符合要求将扣1分，未按要求进行基坑工程边坡水平位移和毗邻建筑物、管线、道路沉降监测将扣1分。
杆件各连接点的紧固不符合规范要求每处将扣0.5分，纵横向水平支撑未按规定设置每处将扣0.5分。
立柱间距不符合规定将扣0.5分，立杆底部未设置底座或垫板、支托设置不合理每处将扣0.5分。
杆件扭曲、变形、锈蚀严重将扣1分。
在模板工程方面，施工中模板就位后的安全稳定不符合要求将扣1分，大模板存放无防倾倒措施，各种模板存放不整齐、不规范及过高等不符合安全要求将扣1分。
城市给水、再生水、雨水、污水、热力、燃气、电力管线及其附属设施普查信息表
2.2.25 是否处于 □是
浅部砂层中
□否 □是
□否 □是
3 其他：
必要的附图：管网平面图。
□否 □否 □否
4 资料缺失内容及说明：
负责人：
校核人：
普查人：
26
附表 B-3 雨水管线及其附属设施普查信息表
普查日期
年 月 日 普查单元编号
1 管理信息
1.1 设施名称
1.2 设施位置 （所在位置道路名 称、道路等级、设 计时速、路幅断面 形式、与道路的方 位关系及系统描 述）
1.7 勘察单位
1.8 施工单位
1.9 建成年月
年月
1.10 开始使用年月
年月
2 一般性能
类别
2.1 现场 普查
位置
分段 1
□直埋管道 2.1.1 敷设方式
□明装 □明显变形 □明显锈蚀 □支架破损 2.1.2 明装管道外 □管道破坏 观检查 □渗、漏水 □无明显异常 □其他
分段 2
□直埋管道 □明装 □明显变形 □明显锈蚀 □支架破损 □管道破坏 □渗、漏水 □无明显异常 □其他
22
2.2.11 管道长度 （km）
2.2.12 管网压力
2.2.13 流量
2.2.14 地基情况
□天然地基
□天然地基
□天然地基
□人工处理地基 □人工处理地基 □人工处理地基
□其他
□其他
□其他
2.2.15 基础形式 □砂基 □混凝土 □支墩 □其他
设计地下水位 m
2.2.16 地下水情况 现况地下水位 m
1.3 政府主管部门
1.4 运管、权属、特 许经营单位
1.5 建设单位
1.6 设计单位
排水设施检验汇总表
排水设施检验汇总表
合同号：（厚/宽）（mm） 抹 带 （ 厚 / 宽）（mm） 砂 沟 浆 底 强 高 度 程（mm）
自检结果：
技术负责人： 日期： 项目负责人： 日期： 监理评定：
专业工程师： 测量工程师： 试验工程师： 结 论：
山东省公路工程
检表209
承包单位： 监理单位： 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检查项目 墙面顺直度或坡度（mm） 轴 断 4 5 6 7 8 铺 线 面 砌 偏 尺 厚 位（mm） 寸（mm） 度（mm） 规定值或 允许偏差 ± 30 50 ± 30 不少于 图纸规定 不少于 图纸规定 不少于 图纸规定 符合要求 ± 50 施工日期 检验日期 检测结果 外观 检测
日期：
驻地工程师：
日期：
排水统计表
排水项目通讯录
标段 三期六标 路名 33号路污水 33号路雨水 504号路污水 504号路雨水 532号路污水 532号路雨水 533号路污水 533号路雨水 534号路污水 534号路雨水 535号路污水 535号路雨水 全运南路雨水 538号路污水 538号路雨水 管线总长 完成长度 300管总 井室总数 完成数 (km) (km) 数 0.925 2.135 26 26 0.95 2.156 27 27 1000 0.54 0.375 14 14 0.56 0.415 14 14 170 0.475 0.183 16 16 0.521 0.207 15 15 570 1.06 0.308 29 23 1.135 0.318 29 29 900 1.165 0.464 31 19 1.15 0.465 31 21 1300 0.26 0.52 9 9 0.3 0.48 9 9 260 1.44 41 750 0.61 19 0.61 18 450
排水项目通讯录
标段 路名 学一路污水 学一路雨水 学四路污水 学四路雨水 22#路污水 22#路雨水 521号路污水 521号路雨水 管线总长 完成长度 井室总数 完成数 (km) (km) 3.37 3.06 82 82 3.546 2.98 107 107 2.696 2.418 62 62 1.666 1.346 49 49 0.879 0.358 31 23 1.03 0.534 29 21 0.44 0 14 0 0.45 0 12 0 300管总 数 2161 850 390 350
三期六标
排水项目通讯录
完成数 未完原因 施工单位 969 132 0 743 575 300 未拆迁 未拆迁 未拆迁 未拆迁 辽宁第一 筑路工程 有限公司 20,852,915.00 监理 总投资(元) 监理费 (元) 设计费 (元) 总监 签证及变 更
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排水管或渠断面（mm）
雨水接入点流量
(m3/d)
雨水接入点COD
（mg/L）
备注
1、污水类型：填写生活污水、医疗污水、含油污水或其他说明。2、排水系统类型：分流制或合流制排水系统，合流制排水系统按污水管道填写。3、预处理设施：包括化粪池、污水处理设施、隔油沉砂池、毛发收集器等。
表
小区名称：物业管理单位名称：
城镇排水管网及附属设施排查统计表
表
所属系统：所在道路及路段：
序号
图号
混接点号码
接入管径
混接水量、水质
混接等级
照片编号
备注
调查者：记录者：调查日期：年月日
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表
序号
排水户名称
污水类型
排水系统类型
污水接入井号
排水管或渠断面（mm）
污水接入点流量
(m3/d)
污水接入点COD
（mg/L）
预处理设施类别及数量
序号
单元
建筑类别
屋面排水是否设独立雨注
填表人：填写时间：年月日