主治医师教学查房记录
盆腔包块教学查房记录模板范文
盆腔包块教学查房记录模板范文日期：xxxx年xx月xx日地点：xxx医院科室：盆腔外科查房教学记录患者信息：姓名：xxx 年龄：xx岁性别：女住院号：xxx 床号：xxx主治医师：xxx 带教医师：xxx查房内容：1. 既往病史及现病史：详细了解患者的既往病史，包括手术史、家族史等。
询问患者的主诉和当前症状，了解患者的就诊经过。
2. 体格检查：详细检查患者的盆腔区域，包括观察外阴、阴道、子宫、附件的肿胀、红斑、溃疡、包块等情况。
触诊腹部，检查盆腔包块的性质、大小、位置等。
注意记录患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。
3. 实验室检查：根据患者的病情，有针对性地进行实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
了解患者的基本生化指标，以评估患者的整体健康状况。
4. 影像学检查：根据患者的临床表现，有需要时进行影像学检查，如盆腔B超、盆腔MRI等。
通过影像学检查确定盆腔包块的范围、形态等情况，并与体格检查结果相结合进行综合分析。
5. 讨论诊断及治疗方案：根据患者的检查结果，综合判断并讨论诊断，并提出相应的治疗方案。
参与教学人员共同讨论病情，积极提出问题和建议，帮助学员明确诊断和制定治疗计划。
6. 患者教育：针对患者的病情，向患者详细解释疾病的发生机制、治疗方案及注意事项，并回答患者和家属的疑问。
7. 记录总结：对本次查房的情况进行总结，包括患者的基本情况、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断及治疗方案等。
记录医师和教学医师的讨论结果，以便后续跟踪和管理。
带教医师签名：xxx 带教医师姓名：xxx主治医师签名：xxx 主治医师姓名：xxx备注：本次查房教学记录仅作参考，具体情况请结合实际情况进行查看和使用。
临床教学查房记录范文
临床教学查房记录范文日期：20XX年XX月XX日地点：XXX临床教学病房主治医师：XXX记录人：XXX第一例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：头晕、乏力现病史：患者自近两周前开始出现头晕、乏力症状，程度逐渐加重，伴颈肩部酸胀。
无恶心、呕吐、视物模糊、行走不稳等症状。
无食欲不振，大便次数正常，不腹泻。
今日晨起尤甚，故来诊。
既往史：有高血压病史，长期口服降压药物，不定期随访。
查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，颈软不僵硬，口腔粘膜潮红、湿润，颈部无包块，双侧颈动脉无压痛，心率齐，心律齐，听到1级杂音，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征（-），腰骶部无压痛，无截瘫及肢体活动异常。
辅助检查：血常规、生化、心电图、头颅CT等检查结果待出。
第二例患者：患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁主诉：右上腹疼痛现病史：患者近一周来出现右上腹疼痛，呈间歇性阵发性疼痛，无放射，无伴恶心、呕吐、发热、寒战等症状。
今日复发，故来就诊。
既往史：否认。
查体：T 37.0℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。
神志清楚，气色正常，精神欠佳，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，舌苔白，口唇水润，心率齐，心律齐，肺呼吸音清，腹轻度膨隆，腹肌柔软，右上腹压痛，无肌紧张，肝肋下无触及，脾肋下无触及，肠鸣音正常，肛门指检无明显异常。
辅助检查：血常规、生化、腹部B超等检查结果待出。
第三例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：咳嗽、咳痰现病史：患者自近一周前出现咳嗽、咳痰症状，无痰血。
无发热、胸闷、胸痛等不适。
咳嗽症状每天持续时间较长，咳出大量白色泡沫样痰液，大便正常，无腹泻。
未到他院就诊，自行口服感冒药物未见好转，今日来诊。
既往史：否认。
查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
神志清，气色正常，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，双侧肺呼吸音清，心率齐，心律齐，无闻及湿性啰音，腹软、无压痛，肝肋下无触及，脾肋下无触及。
教学查房记录
患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号主持人：xxx副主任医师参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx 住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。
患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。
患者因经济原因未继续检查及治疗。
3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。
患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。
未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。
现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。
患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。
查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。
全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。
心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。
肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。
肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。
专科检查：肛门外观未见明显异常。
直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。
主治医师首次查房记录范文
主治医师首次查房记录范文英文回答：Subjective:The patient is a 55-year-old male who presents with a chief complaint of chest pain.He states that the pain began 2 days ago and has been gradually worsening.He describes the pain as a pressure-like sensation that radiates to the left arm.The pain is exacerbated by exertion and relieved by rest.He has no associated shortness of breath, palpitations, or diaphoresis.He has a past medical history of hypertension and hyperlipidemia.He is a current smoker and drinks alcohol socially.Objective:Vital signs: BP 140/90, HR 80, RR 18, T 98.6。
Physical exam:HEENT: Normocephalic, atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation. No conjunctival pallor or injection. EOMI.Chest: Symmetrical chest expansion. No retractions. Lungs clear to auscultation bilaterally.Heart: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs.Abdomen: Soft, non-tender, non-distended. Nomasses or organomegaly.Extremities: No clubbing, cyanosis, or edema. Pulses 2+ in all extremities.Assessment:Stable angina.Plan:Admit to telemetry unit for monitoring.Start aspirin 325mg daily.Start nitroglycerin sublingual 0.4mg as needed for chest pain.Refer to cardiology for further evaluation.中文回答：主观：患者为 55 岁男性，主诉胸痛。
主治医师教学查房记录
其他及新知识：
查房教师签名： 记录人签名：
一、要求
１、每两周至少一次，病区全体实习同学出席。
２、熟悉病情，了解病程演变情况。
３、重视三基培养及示范查体的完整和规范化。
４、善于诱导，耐心解答，及时纠正。
二、记录内容
１、时间 ２、出席人员 ３、床位同学姓名
４、主治医师姓名 ５、病例汇报简要记述、分析记录
主治医师教学查房记录
查房日期
年 月 日
查房时间
点 分
查房地点
查房教师
出席同学
（）人
请假人员
缺席人员
查房床位号
住院号
入院诊断
病人姓名
性别
年龄
记录：
床位同学姓名：
汇报病史姓名：
体检同学姓名：
主治医师分析评估记录：（包括简要病史、体检，着重三基能力培养的分析记录、
介绍新知识）
病史汇报：
全身体检：
本科检查：
临床教学查房记录
临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。
患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。
目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。
体格检查未发现特殊异常。
根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。
同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。
2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。
患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。
目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。
根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。
此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。
3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。
患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。
目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。
根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。
此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。
讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。
主治医师教学查房记录表(空)
查房时间：
地点：
查房目的：
住院号：
患者姓名：
主查人：
主持人：
参加人员：
具体内容：
（1）实习医师汇报病史记录（病情变化、诊疗效果、重要的临床检查结等）
（2）住院医师补充病史，陈述目前诊断意见，诊断依据，治疗过程
（3）主治医师教学查房医师查房内容：
（4）①查问补充病史、重点体检
②提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检验结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等），应有相应实习医师、住院医师和进修医师回答问题的记录。
③小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、鉴别诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊病。
神经内科主治医师教学查房
溶栓禁忌症
1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；近3周有胃肠或 泌尿系统出血；近2周内有过大外科手术；近1周内有不易 压迫止血部位的动脉穿刺。
2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗 留神经功能体征者除外。
3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。 4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
问题
脑梗死的常见并发症有哪些？
抗血小板治疗：
抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘 附、聚集、防止血栓形成。
阿司匹林在神经科的应用
氯吡格雷在神经科的应用
动脉血栓、静脉血栓抗栓治疗有区别吗， 为什么？
抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；
中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸
康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进 行，有助于神经功能恢复，降低致残率。
脑部前循环供血图
脑部血循环示意图
问题：
肌力检查如何分级？
本病人的肌力是几级？
本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经 元瘫 ？
上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别
临床特点 肌张力 反射 病理反射 肌萎缩
肌束震颤 皮肤营养障碍 瘫痪分布范围
上运动神经元瘫 下运动神经元瘫
增高呈痉挛性瘫 减低呈弛缓性瘫
枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，右侧巴氏 征阳性，右侧痛觉减退。 头颅CT：基底节区腔隙性梗死灶。
上级医师补充
家族史，平时服药情况，过敏史
示范查体
从头
脚
感觉、运动、反射、共济
头部血管听诊
病例临床特点：
1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现：
问题：
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附表2某某医院
主治医师教学查房记录(范例)
科室内一时间2008.10.18 主治医师陈××患者姓名杨××床号306－2 住院号码987643 实习医生陈×、张×、李×
内容
本次查房于2008年10月18日上午10:15开始。
陈主治对患者点头问候并说明来意后，查房开始。
主治医师、住院医师和3名实习医生各就各位，站在规定的位置上。
实习医生陈×报告病历，扼要讲了病史，着重讲了入院后三天来的情况，历时约4分钟。
接着住院医师吴×作了补充，着重讲了入院后的处理，历时约2分钟。
陈××主治向患者补充问了病史，进行重点查体。
陈主治嘱吴×医师和陈×实习医生触摸肝脾和腹部移动性浊音叩诊。
完成后，陈主治与患者亲切交谈，嘱其安心静养。
然后带领大家离开病房到示教室进行分析讨论。
因分析讨论必然联系到预后，为避免对患者有不良刺激，所以换地讨论。
陈主治分析了本例的临床特点和病情进展，就发病机制、鉴别诊断、预后等进行了提问并启发大家自由发言。
吴×医师和三位实习医生都发了言，并提出需要老师解答的疑问。
陈主治作了解答并作了小结，提出要警惕肝性脑病，警惕消化道再次出血。
查房历时40分钟，于11点结束。