麻醉安全之墨菲定律和海恩法则
墨菲定律和海恩法则

墨菲定理百科名片墨菲定律是美国的一名工程师爱德华·墨菲作出的著名论断,亦称、莫非定理、或摩菲定理,是西方世界常用的俚语。
墨菲定律主要内容是:事情如果有变坏的可能,不管这种可能性有多小,它总会发生。
目录展开原理简介墨菲定律(Murphy's Law)是什么?最简单的表达形式是越怕出事,越会出事。
(Anythingthat can go wrong will go wrong。
)”该定律的原句是这样的:If there are two or more ways to do something,and one of those ways can result in a catastrophe,then someone will do it.(如果有两种或以上选择,其中一种将导致,则必定有人会作出这种。
)“”告诉我们,事情往往会向你所想到的不好的方向发展,只要有这个可能性。
比如你衣袋里有两把钥匙,一把是你房间的,一把是汽车的;如果你现在想拿出车钥匙,会发生什么?是的,你往往是拿出了房间钥匙。
墨菲定律的适用范围非常广泛,它揭示了一种独特的社会及自然现象。
它的极端表述是:如果坏事有可能发生,不管这种可能性有多小,它总会发生,并造成最大可能的破坏。
这个定律在远古的东方《晴明逸话》中就有详细记载:所有生物包括人都被各种东西束缚,束缚的存在就是自然法则之一。
人要面对“时间”这样的“枷锁”,身体是装着灵魂的容器。
也同样束缚着灵魂。
人无法摆脱束缚的枷锁,而且很多束缚的枷锁,是所有生物都有,而不是人独有的。
世界上只有一种枷锁是人独有,这个枷锁的能量很强。
语言就是人独有的最可怕最强的枷锁,人们一说出,就无法收回自己刚才说的,说出的不能当做没有发生。
如果担心坏事可能发生在内心自言自语这样坏的事情就一定发生。
因此古代人认为女士带云海石手链,男士带红竹石饰品,在结印册上添加“筌蹄胡禄、梦窗疏石、吉备丹波”结押。
“海恩法则”与“墨菲定律”

“海恩法则”与“墨菲定律”海恩法则(Hein's law)和墨菲定律(Murphy's law)是两个非常有名的定律,它们都描述了人们生活中的不确定性和悲剧性。
本文将详细介绍这两个定律,并探讨它们的应用和影响。
首先,让我们来了解一下海恩法则。
海恩法则是由活动学家和项目管理专家汤姆·海恩(Tom Hein)提出的,它是对项目管理中“三不原则”的总结。
海恩法则是:“活动会占用所有的时间;资源会自动扩张以填满所有空隙;工作会自动扩展以填满全部可用时间。
”这个定律强调了资源和时间的浪费,以及工作的延续性。
换句话说,如果给一个任务设置了一个特定的时间限制,它就会在这个时间内完成。
但是,如果没有给定时间限制,任务会一直拖延下去,直到没有时间可用。
同样地,如果有一些资源可用,它们就会被使用,无论是否真的需要它们。
海恩法则的应用非常广泛。
在项目管理中,它提醒我们要设置合理的时间限制和资源分配,以避免资源和时间的浪费。
在个人生活中,海恩法则提醒我们要给每个任务设定一个截止日期,以激励自己按时完成任务,并避免拖延。
接下来,让我们来看看墨菲定律。
墨菲定律是由爱德华·A·墨菲(Edward A. Murphy)提出的,它是一个广泛应用于生活和工作中的定律。
墨菲定律的原始表述是:“如果件事有可能出错,那它就会出错。
”这个定律描述了世界上一切事物的不确定性和随机性。
它是对事物无法完美进行控制的承认,以及事物可能出现意外的提醒。
墨菲定律的应用非常广泛。
在工程和科学领域,人们常常使用墨菲定律来提醒自己考虑可能的问题和失败,并采取相应的预防措施。
在日常生活中,墨菲定律提醒我们不要对任何事情过度乐观,要做好应对可能出现的问题的准备。
海恩法则和墨菲定律都描述了人们生活中的不确定性。
它们提醒我们,无论是在项目管理中,还是在日常生活中,都要认识到事物无法完美控制的事实,并做好应对可能出现的问题的准备。
海恩法则墨菲定律

海恩法则墨菲定律海恩法则墨菲定律海恩法则海恩法则又称1:29:300法则。
即,每330个事故中,会造成死亡重伤事故1起,轻伤、微伤事故29起,无伤事故300起。
这一法则是美国安全工程师H·W·Heinrich统计分析了55万次事故提出的,得到安全界的普遍认可。
海恩法则告诉我们,任何一起工伤死亡事故的背后都是日常违章的日积月累所致,正所谓“常在河边走必定会湿鞋”。
从行为学和心理学分析,工伤死亡事故一定伴随着违章行为,但违章行为不一定每次都造成工伤死亡事故,正是由于日常的小违章、常违章没有造成伤害,从而放松了警惕,麻痹了思想,最终造成工伤死亡事故的发生,到时必然是悔之晚矣。
墨菲定律Anything that can go wrong will go wrong(有可能出错的事情,就会出错)。
墨菲定律主要内容是:事情如果有变坏的可能,不管这种可能性有多小,它总会发生。
爱德华·墨菲(Edward A. Murphy)是一名工程师,他曾参加美国空军于 1949年进行的MX981实验。
这个实验的目的是为了测定人类对加速度的承受极限。
其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方,当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上,而不可思议的是,竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。
于是墨菲作出了这一著名的论断,并被那个受试者在几天后的记者招待会上引用。
墨菲定律告诉我们,违章是造成工伤死亡事故的主要原因,只要存在违章行为就存在造成工伤死亡事故的可能性,虽然不是每一次违章都必然造成工伤死亡事故,但只要存在这种可能性,它总会发生,但我们无法预知它何时何地在何人身上发生,与其无法预知,最好的办法就是不要去违章,从自身行为消除造成工伤死亡事故的可能性。
海恩法则和墨菲定理

海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的定义海恩法则:任何安全事故都是可以预防的。
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。
海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化,但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。
当然,这种联系不仅仅表现在飞行领域,在其他领域也同样发生着潜在的作用。
按照海恩法则分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。
海恩法则的精髓海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的应用在安全管理中的应用“海恩法则”多被用于企业的生产管理,特别是安全管理中。
许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”:只重视对事故本身进行总结,甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查,却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查;而那些未被发现的征兆与苗头,就成为下一次火灾事故的隐患,长此以往,安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。
一些企业发生安全事故,甚至重特大安全事故接连发生,问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。
“海恩法则”对企业来说是一种警示,它说明任何一起事故都是有原因的,并且是有征兆的;它同时说明安全生产是可以控制的,安全事故是可以避免的;它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法,即发现并控制征兆。
海恩法则和墨菲定理

海恩法则和墨菲定理海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的定义海恩法则:任何安全事故都是可以预防的。
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。
海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化,但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。
当然,这种联系不仅仅表现在飞行领域,在其他领域也同样发生着潜在的作用。
按照海恩法则分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。
海恩法则的精髓海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的应用在安全管理中的应用“海恩法则”多被用于企业的生产管理,特别是安全管理中。
许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”:只重视对事故本身进行总结,甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查,却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查;而那些未被发现的征兆与苗头,就成为下一次火灾事故的隐患,长此以往,安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。
一些企业发生安全事故,甚至重特大安全事故接连发生,问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。
“海恩法则”对企业来说是一种警示,它说明任何一起事故都是有原因的,并且是有征兆的;它同时说明安全生产是可以控制的,安全事故是可以避免的;它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法,即发现并控制征兆。
安全类的两个法则:海恩法则与墨菲定律

安全类的两个法则:海恩法则与墨菲定律安全,从来都是⼀个略显沉重的词语,“出门在外,要注意安全”,“在外⼯作,要注意安全”,家⼈叮嘱,不外乎安全⼆字,它在每个⼈的⼼中,以情为纽带,⽤爱来承载。
与安全相对⽴的,就有事故⼀词。
每⼀起事故,都会牵动⼈们的⼼,为伤者同情,为逝者伤⼼。
今天⼩编来分享两个与事故相关的词语:海恩法则与墨菲定律。
海恩法则任何不安全事故都是可以预防的。
海恩法则指出:每⼀起严重事故的背后,必然有 29 起轻微事故和 300 起未遂先兆以及 1000 起事故隐患。
假如⼈们在安全事故发⽣之前,预先防范事故征兆、事故苗头,预先采取积极有效的防范措施,那么,事故苗头、事故征兆、事故本⾝就会被减少到最低限度,安全⼯作⽔平也就提⾼了。
我们看⼀个真实的案例:发⽣于16年11⽉24⽇的丰城电⼚特⼤事故,造成了73⼈的死亡,若⼲⼈员受伤。
各相关负责⼈得到了法律的制裁,但挽回不了73条⼈命。
如今让我们回过头来看造成这起特⼤事故的原因到底是什么。
事故发⽣于11⽉24⽇早七点左右,此时第53号筒壁完成浇筑,第50号筒壁已养护约30⼩时,在拆除第50号筒壁时,第50、51、52号筒壁坍塌向外坠落,引起模板平台坠落和拉索连接的平桥倒塌,⽊⼯70⼈,1名平桥操作员和2名升降机操作员死亡,塔内陆下室若⼲⼈受伤。
从这⾥我们看到造成事故的直接原因是筒壁坍塌。
那么造成笔筒坍塌的原因是什么呢?根据事故调查,对当时⽓温条件下进⾏混凝⼟进⾏测试,结果显⽰在养护30⼩时、16⼩时、4⼩时(分别对应50号、51号、52号筒壁)后,强度约为2.35MPa、0.29MPa、⽆强度。
远低于《双曲线冷却塔施⼯与质量验收规范》的6MPa限值。
由此得出⽓候问题导致混凝⼟强度不⾜,从⽽造成了筒壁的坍塌。
在事故发⽣前,同等条件下养护的试块本应在第三⽅实验室送检,并将检测报告交给施⼯⽅⼯程部长,由他决定是否拆模继续施⼯。
但事实上养护试块只是偶尔送到搅拌站做强度试验,在24⽇施⼯⽅试验⼈员已发现混凝⼟未凝固⽆法脱模,送到搅拌站后测试强度为1MPa。
在安全工作领域著名的海恩法则与墨菲定律
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1欢迎下载 在安全工作领域著名的海恩法则与墨菲定律一、墨菲定律主要内容表述是:“事情如果有变坏的可能,不管这种可能性有多小,它总会发生。
” 在安全管理方面的表述“只要存在发生事故的原因,事故就一定会发生”,而且“不管其可能性多么小,但总会发生,并造成最大可能的损失”。
墨菲定律在安全管理方面的启示:1、不能忽视小概率危险事件 。
由于小概率事件在一次生产或活动中发生的可能性很小,麻痹了人们的安全意识,加大了事故发生的可能性,其结果是事故可能频繁发生。
“认为小概率事件不会发生”是导致侥幸心理和麻痹大意思想的根本原因。
对任何事故隐患都不能有丝毫大意,不能抱有侥幸心理,或对事故苗头和隐患遮遮掩掩,而要想一切办法,采取一切措施加以消除,把事故消灭在萌芽状态。
2、只要客观上存在危险,那么危险迟早会变成为不安全的现实状态。
所以,预防和控制的前提是要辨识人们活动领域里固有的或潜在的危险,并告诫人们预防什么,并如何去控制。
要求人们不仅要重视已有的危险,还要主动地去识别新的危险,变事后管理为事前与事后管理相结合,变被动管理为主动管理,牢牢掌握安全管理的主动权。
二、海恩法则的定义:海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则告诉我们,事故案件的发生看似偶然,其实是各种因素积累到一定程度的必然结果。
任何重大事故都是有端倪可查的,其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。
如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视,那么每一次事故都可以避免。
法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
法则提醒人们:事故背后有征兆,征兆背后有苗头。
即使有一些小事故发生,可能是避免不了或者经常发生,也应引起足够的重视,要及时排除。
“海恩法则”实际上告诉了我们这样一个道理,在安全生产中,哪怕提前防控和治理了999起事故隐患,但只要有一起被忽略,就有可能诱发严重事故。
安全类的两个法则:海恩法则与墨菲定律
安全类的两个法则:海恩法则与墨菲定律安全,从来都是⼀个略显沉重的词语,“出门在外,要注意安全”,“在外⼯作,要注意安全”,家⼈叮嘱,不外乎安全⼆字,它在每个⼈的⼼中,以情为纽带,⽤爱来承载。
与安全相对⽴的,就有事故⼀词。
每⼀起事故,都会牵动⼈们的⼼,为伤者同情,为逝者伤⼼。
今天⼩编来分享两个与事故相关的词语:海恩法则与墨菲定律。
海恩法则任何不安全事故都是可以预防的。
海恩法则指出:每⼀起严重事故的背后,必然有 29 起轻微事故和 300 起未遂先兆以及 1000 起事故隐患。
假如⼈们在安全事故发⽣之前,预先防范事故征兆、事故苗头,预先采取积极有效的防范措施,那么,事故苗头、事故征兆、事故本⾝就会被减少到最低限度,安全⼯作⽔平也就提⾼了。
我们看⼀个真实的案例:发⽣于16年11⽉24⽇的丰城电⼚特⼤事故,造成了73⼈的死亡,若⼲⼈员受伤。
各相关负责⼈得到了法律的制裁,但挽回不了73条⼈命。
如今让我们回过头来看造成这起特⼤事故的原因到底是什么。
事故发⽣于11⽉24⽇早七点左右,此时第53号筒壁完成浇筑,第50号筒壁已养护约30⼩时,在拆除第50号筒壁时,第50、51、52号筒壁坍塌向外坠落,引起模板平台坠落和拉索连接的平桥倒塌,⽊⼯70⼈,1名平桥操作员和2名升降机操作员死亡,塔内陆下室若⼲⼈受伤。
从这⾥我们看到造成事故的直接原因是筒壁坍塌。
那么造成笔筒坍塌的原因是什么呢?根据事故调查,对当时⽓温条件下进⾏混凝⼟进⾏测试,结果显⽰在养护30⼩时、16⼩时、4⼩时(分别对应50号、51号、52号筒壁)后,强度约为2.35MPa、0.29MPa、⽆强度。
远低于《双曲线冷却塔施⼯与质量验收规范》的6MPa限值。
由此得出⽓候问题导致混凝⼟强度不⾜,从⽽造成了筒壁的坍塌。
在事故发⽣前,同等条件下养护的试块本应在第三⽅实验室送检,并将检测报告交给施⼯⽅⼯程部长,由他决定是否拆模继续施⼯。
但事实上养护试块只是偶尔送到搅拌站做强度试验,在24⽇施⼯⽅试验⼈员已发现混凝⼟未凝固⽆法脱模,送到搅拌站后测试强度为1MPa。
谈麻醉安全与“墨菲定律”.
谈麻醉安全与“墨菲定律”“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼得原理”并称为二十世纪西方文化中最杰出的三大发现,上世纪中叶,西方世界科技发达、经济飞速发展。
整个西方世界处于一片乐观的、忘乎所以的状态,但也是各种安全事故频发的时期,墨菲定律给人们一记警钟。
我国现时期的发展状态,有点类似于上世纪的西方国家,麻醉医生及医疗管理者,其实都应学习这些原理,包括“帕金森定理”和“彼得原理”,其中包含着极深刻的哲学原理,是人类认识社会、自然的重要发现。
我们是普通的人,就会有这些特点,没有人能例外。
在安全领域,一直站着一个叫“墨菲定律”的魔鬼,她不时出现,造成巨大危害。
9月27日14时许,上海地铁10号线因信号故障发生追尾事故,致270多名乘客受伤。
设备的问题,但归根结底,设备是由人掌握的,责任在人!不幸中的万幸,听说没有死人,希望人们总结这次的教训,在安全领域,一切事故皆有可能发生。
真实病例:一年轻眼科医生给一眼科病人局麻(球后阻滞,误将麻醉医生抽好的肌肉松弛剂(50毫克阿曲库胺/10毫升全部注入球后,所幸及时发现,才未造成严重后果。
安全管理,一刻都不能放松啊!麻醉工作就是精细化的工作。
每台手术就是要最优化的组合。
把最好的一面给病人。
麻醉安全问题,和航空原理类似,ASA 去年年会的开场白,是纽约哈德逊河水面迫降的副机长讲的。
这理念说的原理,想必大家都知道:久在河边走,哪能不识鞋?关键是这鞋如何湿得少,湿得轻?我们在园子里,说了多少次和麻醉安全相关的问题?试验剂量,手术前的查对(Time-out,各种监测,包括我们最近谈到的体位,但我们还是有我行我素的现象。
我想至少有以下几个原因:1,我国现行的医生执业法律问题。
我国大大小小医院出事的不少,包括麻醉中的安全,知晓等问题。
出了问题后,最终多以赔偿若干以结局。
外人只知道,某家医院出过什么事,具体是谁干的,除非在当事人所在的单位,几乎没人知道。
我国饭碗比较持久,医院处理,扣奖金,记过,最后都还是随着时间推移,慢慢就被人们淡忘了。
麻醉 安全之墨菲定律和海恩法则
麻醉安全之墨菲定律和海恩法则中南大学湘雅二医院麻醉科王亚平现代麻醉学的诞生给外科手术病人带来了巨大的福音,是现代医学发展的重要里程碑,从一百岁的老者到才出世的婴儿,从简单的阑尾炎手术到复杂的心脏手术,麻醉使一切复杂、精细的外科手术成为可能,同时,在倡导无痛医疗、人文关怀的今天,麻醉医师活跃在医院的各个领域(手术室、危急重症抢救与复苏、疼痛诊疗、无痛胃肠镜、无痛人流、无痛电休克治疗、无痛分娩、术后镇痛、各种微创介入治疗等)。
麻醉科已成为医院最重要的学科之一,并逐步成为医院中保障医疗安全的关键学科;推动“舒适化医疗”的主导学科;提高医院工作效率的枢纽学科;协调各科关系的中心学科;为社会所熟知并认可的重点学科(全国麻醉学会主委于布为语)。
然而,麻醉自从诞生的那一天起,麻醉安全就一直是广大麻醉医生、相关学科医疗工作者、医院管理者、乃至患者等关心、关注的重要话题。
在安全生产领域(如航空、电力、建筑、交通运输等行业),有两条重要的安全法则,警示人们:安全事故时刻有可能发生,也一直在发生;一切事故的发生都是量的积累,在事故发生前,都会有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故,最后才会出现严重的事故。
这就是墨菲定律和海恩法则。
上世纪中叶,美国空军的一名工程师、火箭专家爱德华·墨菲(Edward A. Murphy)进行了一次火箭实验,这个实验的目的是为了测定人类对加速度的承受极限。
其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方,当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上,而不可思议的是,竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。
于是墨菲作出了一个著名的论断:如果有两种或两种以上的选择,而其中一种将导致灾难,则必定有人会作出这种可以导致灾难的选择。
(If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it)这一论述后来被逐步成为一条安全规则:只要存在发生事故的原因,事故就一定会发生。
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麻醉安全之墨菲定律和海恩法则
发表者:王亚平(访问人次:441)
现代麻醉学的诞生给外科手术病人带来了巨大的福音,是现代医学发展的重要里程碑,从一百岁的老者到才出世的婴儿,从简单的阑尾炎手术到复杂的心脏手术,麻醉使一切复杂、精细的外科手术成为可能,同时,在倡导无痛医疗、人文关怀的今天,麻醉医师活跃在医院的各个领域(手术室、危急重症抢救与复苏、疼痛诊疗、无痛胃肠镜、无痛人流、无痛电休克治疗、无痛分娩、术后镇痛、各种微创介入治疗等)。
麻醉科已成为医院最重要的学科之一,并逐步成为医院中保障医疗安全的关键学科;推动“舒适化医疗”的主导学科;提高医院工作效率的枢纽学科;协调各科关系的中心学科;为社会所熟知并认可的重点学科(全国麻醉学会主委于布为语)。
然而,麻醉自从诞生的那一天起,麻醉安全就一直是广大麻醉医生、相关学科医疗工作者、医院管理者、乃至患者等关心、关注的重要话题。
在安全生产领域(如航空、电力、建筑、交通运输等行业),有两条重要的安全法则,警示人们:安全事故时刻有可能发生,也一直在发生;一切事故的发生都是量的积累,在事故发生前,都会有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故,最后才会出现严重的事故。
这就是墨菲
定律和海恩法则。
上世纪中叶,美国空军的一名工程师、火箭专家爱德华·墨菲(Edward A. Murphy)进行了一次火箭实验,这个实验的目的是为了测定人类对加速度的承受极限。
其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方,当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上,而不可思议的是,竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。
于是墨菲作出了一个著名的论断:如果有两种或两种以上的选择,而其中一种将导致灾难,则必定有人会作出这种可以导致灾难的选择。
(If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it)这一论述后来被逐步成为一条安全规则:只要存在发生事故的原因,事故就一定会发生。
而且不管其可能性多么小,但总会发生,并造成最大可能的损失。
墨菲进一步用数理统计的理论解释:在数理统计中,有一条重要的统计规律:假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p>0,则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为(坏事件发生的概率):pn=1-(1-pn),无论概率p多么小即小概率事件,当n越来越大时,pn越来越接近1。
应用于安全管理,即做任何一件事情,如果客观上存在着一种错误的做法,或者存在着发生某种事故的可能性,不管发生的可能性有多小,当重复去做这件事时,一定会有某人按照错误的做法去做,事故总会在某一时刻发生。
也就是说,只要发生事故的可能性存在,不管可能性多么小,这个事故迟早会发生。
人们把这个结论称为“墨菲定律”。
这一定律被誉为二十世纪西方文化的三大发现
之一。
“墨菲定律”给人们一个重要的警示:应时刻警惕错误的发生,尤其是一些不可思议的错误的发生。
在临床麻醉等医疗活动中,一些极少的失误,将可能会导致极其严重的后果,关乎患
者的生命安危。
1993年12月22日,对山东潍坊医学院附属医院来说是个非同寻常的日子,该院历史上第一例心脏外科手术经过周密的部署即将举行。
为了这第一次能取得成功,该院数月来厉兵秣马,从院长、手术医生、麻醉医生到护士,各方人员严阵以待。
术前,主刀医生一次又一次
地对患者四岁的徐冲(患先心病)的状况做了详细的检查,为了稳定徐冲的情绪,护士们多次和他聊天、谈心,麻醉医生制定了周密的麻醉方案,一切情况良好。
每一个细节都演练了许多遍,直到各个环节烂记于心,有关人员确信手术万无一失。
潍医附院多年来励精图治,规章严明,医疗技术不断提高,打造了一支技艺精湛、职业素质精良的医护队伍,并屡创佳绩,因此,医院此次攀登本院历史上的新高峰实为水到渠成,为了给这历史上的第一次留下
纪念,医院还特地邀请了电视台做现场报道。
然而,手术的当天,作为手术室的副护士长,也是本次手术的巡回护士,在上班途中由于自行车轮胎爆裂,晚到了医院20分钟,因为晚了,她无法像正常情况下那么从容,从不迟到的副护士长有些慌乱,忙乱中没有卡注第一关,麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把病人送进手术间前亲自核对病人,偏偏和徐冲同时手术的还有一个叫刘大龙的患儿,5岁,扁桃体摘除,偏偏刘大龙的身量和徐冲看上去差不多。
错误的第一步开始了,且一错再错,结果是:患儿刘大龙(5岁),因扁桃体肥大拟行摘除术,患儿徐冲(4岁),因患先心病拟行开心手术,徐冲摘了扁桃体,刘大龙开了心,且还输错了血。
这就是意外中的意外:潍
坊医学院附属医院“错换手术” 案。
在每个倒霉者的背后,一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。
它使一些可能性事件迅速转化
为突发性事故,造成难以弥补的损失。
在安全生产领域,还有另一条重要的法则,即海恩法则,德国人海恩是一名飞行员,也是飞机涡轮机的发明者,他在总结数起航空事故后,指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心,任何安全事故都是可以预防的。
按照海恩法则分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌
芽状态。
手术室是为病人提供手术及抢救的场所,是医院的最重要、最核心的技术部门,是现代化医院必不可少的重要单元。
在这里,各个学科的不同病人进行不同类型的手术治疗,麻醉医生、手术室护士、外科医生同共为外科手术病人保驾护航,其中,麻醉医生尤其起着主导的、关键性的作用。
“墨菲定律”给我们以警示,“海恩法则”给我们以警醒,细节决定成败,这是安全管理的重要法则。
它适合于临床麻醉工作的方方面面。
大多数人认为麻醉医生是通过药物治疗解除疼痛、并使病人失去知觉的医生。
但是很少有人认识到今天的麻醉医生在手术室内的任务除保证病人的舒适之外,更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素(麻醉、手术、原发疾病等)引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断,并由此进行相应的治疗,以保证围术期病人的安全。
麻醉医生需有广泛的多学科的知识才能胜任这一工作。
在围手术期的这一重要、关键过程中,有许多的坏事件可能出现,麻醉的因素、手术的因素、患者的因素,每个细节都不能出差错。
细节决定成败,成败关乎安全,安全维系生命。
破解“墨菲定律”的魔咒就是要深刻理解“墨菲定律”。
“墨菲定律”和“海恩法则”是文化、自然、社会的重要法则,麻醉医生应该也必须学习并懂得这些法则。
将一
切可能出现的差错消除在萌芽之中。
“墨菲定律”决定了潍坊医学院附属医院“错换手术” 案不可避免地发生了,但海恩法则提示:这起事故应是可以避免的。
这一看似简单的、矛盾的命题,将给我们无穷的启示。