心力衰竭和高血压
高血压对心力衰竭进程影响和干预
心衰治疗决策的演变
• 50年代-80年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直 认为是经典的“心衰常规治疗”
• 50-60年代 • 洋地黄：增强心肌收缩力；减慢房颤室率 • 利尿剂：大改善水肿 • 60-70年代 • 血管扩张剂：降低后负荷-阻断心衰的正反馈机制-co↑降低前负荷-
•
左室射血分数增加；临床情况改善；
•提高生活质量；• Nhomakorabea成功地降低心衰的死亡率和病残率
• 地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作 用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药 （DIG试验）
心衰治疗决策的演变
• 90年代-2001---修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内 分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循 环-治疗的关键
激素，反可促进LVH，如minoxidil;肼屈嗪 遗传因素、神经激素、血压等等、均参与作用 高血压的病理性心肌细胞大伴心肌收缩功能受损，
最终将导致心室扩张，引起收缩性力衰竭
高血压左室肥厚（LVH）
• 在高血压的检出率约26%-38% • 在LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标 • 高血压伴LVH者心血管患病率四倍于无LVH者 • LVH（超声心动图测定） • 男性： 心血管事件发生率增高2倍
心血管死亡率增高5倍 女性： 心血管疾病发生率增高2倍 Framingham资料： LVH是老年人心血管疾病的独立危险因子
高血压ECM
• 高血压ECM的变化有二种类型： • 反应性纤维化 • 修复性纤维化 心肌间质纤维化的后果： 心肌僵硬度增加
舒张期充盈受损，诱发舒张性心力衰竭 心肌纤维化使心电传导的各向异性增加导致恶性
• 1.利尿剂 • 2.ACE抑制剂 • 3.β受体阻滞剂 • 4.地高辛
高血压伴心衰如何用药
44□ 复旦大学附属中山医院老年病科副主任医师 陆 明心力衰竭是高血压的常见并发症，高血压是心衰的主要病因之一，有高血压病史者，发生心衰的危险远比无高血压病史者高。
常用的治疗高血压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β-受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
此外，α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。
原则上，这些药物均可以用于伴有心衰的高血压患者的治疗，但又不同于治疗普通高血压人群，治疗需要兼顾降压和减少心衰死亡率。
也正因为如此，钙通道阻滞剂被我们否定了。
血管紧张素转换酶抑制剂（药名后2字为普利者属这类）此类药具有改善左心室收缩功能、降低心脏射血时的阻力和改善心衰的临床症状等作用，能有效降低高血压合并心衰患者病残率和病死率，可作为治疗高血压合并心衰的首选药物使用。
临床使用时要注意防止突然过度地降低血压，并密切注意电解质平衡及排尿量，尤其是尿量明显减少引起的高钾血症，并需根据肾功能不全的程度调整剂量。
利尿剂利尿剂可以使人体的血容量减少，从而可减轻心脏的负担，使心功能得到改善，故也是临床上经常用于治疗高血压合并心衰的药物。
利尿剂可轻度降压，是心衰标准治疗中必不可少的部分，目的是控制心衰患者的液体潴留，减轻心脏负担，并保证ACEI、β-受体阻滞剂的疗效及减少其不良反应。
使用此类药物期间要注意预防低钾血症的发生。
β-受体阻滞剂（药名后2字为洛克者属此类）适用于病情稳定、已无液体潴留的全部心衰患者，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
这类药可增强心肌功能，降低心肌耗氧，减少细胞外重塑及心肌纤维化，能安全有效地治疗高血压并发心衰，可降低心脏性死亡的危险性，以及心衰患者的住院率。
但要注意，应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂，一般不单用。
而且，β-受体阻滞剂禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）患者。
心力衰竭(Heart Failure)-高血压性心脏病-病例分析
心力衰竭（Heart Failure)－高血压性心脏病－病例分析病例摘要：患者，男，62岁。
渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢浮肿1个月前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不齐”“冠心病”，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
有高血压病史20余年。
体格检查：体温37.1℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压160/96mmHg，神志清，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，心界向两侧扩大，肝肋下2.5cm，双下肢有明显的凹陷性水肿。
两肺可闻及细湿啰音，未闻及心脏杂音。
X线检查示心界向双侧扩大，向左下扩大明显。
冠状动脉造影未发现狭窄。
入院诊断为高血压性心脏病、心力衰竭。
分析讨论：（1）分析患者心力衰竭的原因及诱因。
（2）哪些是心力衰竭引起的临床表现？解释其发生机制。
讨论分析与提示：（1）原因：心脏负荷过重，高血压。
诱因：感染 (1个月前感冒后咳嗽）。
（2）心力衰竭引起的临床表现：少尿、双下肢水肿、端坐呼吸、颈静脉充盈、口唇发绀、心肌扩大。
各个机制，如少尿机制：心力衰竭时，由于心排血量下降，加上交感神经兴奋使肾动脉收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能增强，导致尿量减少。
水肿最主要的发病因素是水钠潴留和毛细血管压升高。
端坐呼吸：心力衰竭患者平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难程度。
拓展思维，全面分析问题。
高血压合并心力衰竭
高血压合并心力衰竭
高血压患者心力衰竭发病率为非高血压人群的2-3倍，39%的男性心力
衰竭患者、59%的女性心力衰竭患者伴有高血压。
Framingham研究证明，91%的新发心力衰竭患者有高血压病史。
高血压到心力衰竭的发展过程
由长期复杂的神经体液和物理结构改变机制所介导，涉及高血压与心
肌梗死的相互影响，以及左心室肥厚和心室重构的影响。
去甲肾上腺素、血管紧张素n、内皮素、醛固酮和肿瘤坏死因子等因素促使心力衰
竭发生发展。
传统的急性心力衰竭的治疗包括利尿药、强心药物以及
血管舒张药。
这些药物能加强心肌收缩力，降低前负荷，减少水钠潴留，缓解容量超负荷所致的心力衰竭相关症状，是缓解急性心力衰竭
患者症状所必需的治疗措施。
但对于血压升高所致心力衰竭患者不宜
使用强心药，因有可能导致血压进一步升高，反而加重心力衰竭，关
键是降压治疗，必要时加用利尿药。
因此，高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI和体阻滞药；症状较重
的将ACEI(或ARB)、体阻滞药剂量增加，必要时加用醛固酮体拮抗药和
襻利尿药。
如上述降压药物仍不能很好地控制血压时，可酌情考虑使
用长效CCB，如氨氯地平或非洛地平缓释片。
高血压合并心衰的药物治疗选择
高血压合并心衰的药物治疗选择概述高血压和心力衰竭是两种常见的心脏疾病，二者在一些情况下可能会同时存在于同一个患者身上。
这种同时存在的情况被称为高血压合并心力衰竭。
治疗此类患者时需要考虑到两个疾病的特点和相互关系，以选择最合适的药物进行治疗。
一、高血压和心力衰竭的基本概念1. 高血压：指动脉血压持续升高超过正常范围。
由于长期不可调节性高动态动脉硬化引起进行性丧失动脉弹性、管壁增厚及反应性紊乱为主要表现。
2. 心力衰竭：是指心脏功能减退导致无法满足机体对氧输送和代谢需求的一种临床综合征。
二、单纯高血压药物治疗1. 降压药物分类：包括钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂等。
2. 逐步降压治疗原则：根据患者的血压控制情况，逐渐增加降压药物的种类和剂量，以达到理想的血压目标。
三、心力衰竭药物治疗1. 补充液体：通过给予盐水、白蛋白等来维持有效循环血容量。
2. 类洛伐他汀（statin）：可预防动脉粥样硬化的形成，减少血管内皮功能损伤。
3. 利尿剂：促进排尿从而消除水肿和减轻心脏负担。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 高效Angiotensin II受体拮抗剂（ARB）：通过抑制或抵消肾素-盐类激素系统对高血压、心力衰竭的危害作用。
四、高血压合并心力衰竭的药物治疗选择1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 高效Angiotensin II受体拮抗剂（ARB）：这些药物能够降低动脉收缩压和舒张压，并对心脏具有保护作用。
2. 利尿剂：通过增加尿量，减少循环血容量，从而减轻心脏负荷。
3. 钙通道阻滞剂（CCB）：可以降低血管的阻力和收缩压，从而减轻心脏的工作负担。
4. β受体阻滞剂：通过降低心率和心肌收缩力，来减轻心脏的工作负荷。
五、药物治疗中的注意事项1. 不同患者需个体化治疗：根据患者的具体条件调整用药剂量和选择合适的治疗方案。
2. 注意药物之间的相互作用：一些药物可能会相互干扰或产生不良反应，医生需要细致地评估并避免这种情况发生。
高血压伴心衰，如何用药
ACEI/ARB
大量临床实践证实，单独 使用利尿剂对高血压伴心衰患者 进行治疗，并不能达到理想的效 果；而将利尿剂与ACEI联合应 用，不仅可以减少患者临床失
那么，高血压伴心衰的患 者，该采取怎样的治疗策略呢？ 研究发现，高血压与心衰有共同 的病理生理机制，包括去甲肾上 腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮及 内皮素等血管升压素，这些激素 在升高血压的同时，也可促进 心肌细胞肥大和组织纤维化。 因此，使用利尿剂、血管紧张 素转化酶抑制剂（ACEI）/血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、 选择性β受体阻滞剂和血管紧张 素受体脑啡剂（ARNI），来阻 断肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAAS）和交感神经系统的过 度激活，是预防高血压患者发生 心衰或心衰加重的关键。
利尿剂
利尿剂主要通过排钠利尿、 减轻全身容量负荷发挥降压、减 轻心脏负担的作用，是心衰治疗 中的基石。临床上常用的利尿
剂种类比较多，各有应用原理和 用法，而且每种利尿剂的不良反 应也有所不同。比较适用于老年 人、单纯收缩期高血压及合并心 衰患者的利尿剂主要是噻嗪类利 尿剂，如氯噻酮、氢氯噻嗪、吲 达帕胺等。
代偿的机会，还能有效降低患者 的心脏射血阻力，调节左心室收 缩功能，进而改善心衰症状。因 此，ACEI（普利类，如培哚普 利）应该成为所有心衰患者的首 选药物。
ACEI与ARB都是RAAS阻断 剂，药理作用相似，临床应用表 明二者在心血管保护及改善预后 方面并没有明显差异，因此在各 大指南中的推荐地位是相同的。 但在副作用方面，ACEI会引起干 咳、味觉障碍、皮疹和血管源性 水肿等不良反应；而ARB耐受良 好，故建议患者无法耐受ACEI的 副作用时，可更换为ARB（沙坦 类，如缬沙坦）。
心力衰竭和高血压
左心衰的临床表现 体征： （1）肺部罗音； （2）心脏体征；
慢性心力衰竭
右心衰的临床表现 慢性心力衰竭
表现为体循环淤血。 症状： （1）消化道症状；腹胀、食欲
不振、恶心、呕吐等 （2）劳力性呼吸困难；
右心衰的临床表现
体征： （1）水肿； （2）颈静脉征； （3）胸腔积液； （4）肝肿大； （5）心脏体征；
概述：
心力衰竭
交感神经和肾素-血管紧张素-醛 固酮系统（RAAS）的参与。
基本病因：
原发性心肌损害： （1）缺血性心脏病； （2）心肌炎和心肌病； （3）代谢性疾病； 心脏负荷过重：
（1）压力负荷过重; （2）容量负荷过重；
心力衰竭
基本病因：
心力衰竭
由于高血压的发病率逐年增高，而 知晓率及治疗达标率低下，高血压 和冠心病一样已成为HF的主要病因 之一。
概述：
心力衰竭
心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不 下：
美国每年约有43万新病人；
诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5 年死亡率50％；重度HF，一年内将有 50～60％死亡，超过恶性肿瘤；
概述：
心力衰竭
心肌重构机理： 轻度左心室功能受损时，心脏会出
现修复和适应性改变，包括心肌肥 大，如果适应不充分，就会出现轻 度的左心室扩大
慢性心力衰竭
全心衰的临床表现 慢性心力衰竭
兼有左心衰、右心衰的表现。
诊断：
慢性心力衰竭
主要根据临床表现； 诊断必须包括：病因、病变部位、
心功能分级和并发心律失常的诊 断；
诊断：
慢性心力衰竭
心电图表现无特异性。
X线表现：左心衰竭时心脏扩大。
心脏超声：测定左室的收缩功能及 舒张功能。
心血管疾病的分类
心血管疾病的分类心血管疾病是指影响心脏和血管的疾病，包括冠心病、心肌梗塞、心力衰竭、高血压、动脉硬化等。
这些疾病对人体健康造成严重危害，是全球范围内的主要死因之一。
为了更好地预防和治疗心血管疾病，我们需要对其进行分类和了解其病因、症状、治疗方法等方面的知识。
一、冠心病冠心病是一种心脏病，是由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌供血不足而引起的。
常见症状包括胸痛、胸闷、气短等。
治疗方法包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
二、心肌梗塞心肌梗塞是冠心病的一种严重后果，是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死而引起的。
常见症状包括胸痛、出汗、恶心、呕吐等。
治疗方法包括急性期抗血小板、抗凝、血管扩张、血氧合等药物治疗，以及介入治疗和心脏搭桥手术等。
三、心力衰竭心力衰竭是一种心脏病，是由于心脏无法有效泵血而导致心脏功能下降的疾病。
常见症状包括气短、乏力、浮肿等。
治疗方法包括药物治疗、心脏起搏器、心脏移植等。
四、高血压高血压是指血压持续升高到一定水平，超过正常范围，导致心脏和血管损伤的疾病。
常见症状包括头痛、头晕、视力模糊等。
治疗方法包括药物治疗、生活方式调整等。
五、动脉硬化动脉硬化是一种血管疾病，是由于血管内皮细胞受损而导致脂质沉积、炎症反应和平滑肌细胞增生，最终导致血管壁硬化、狭窄和闭塞。
常见症状包括胸痛、下肢疼痛等。
治疗方法包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
六、其他心血管疾病除了以上的疾病，还有心律失常、心包炎、风湿性心脏病等其他心血管疾病。
治疗方法因病情不同而异，一般包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
总之，心血管疾病是一类常见疾病，对人体健康造成严重危害。
了解其分类、病因、症状和治疗方法等方面的知识，可以更好地预防和治疗这些疾病，保障人们的身体健康。
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治疗：
慢性心力衰竭
? 五、舒张性心衰的治疗： ? β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI； ? 肺淤血严重者，可加用硝酸酯或利尿剂； ? 六、“顽固性心衰”： ? 积极寻找疗效不佳的原因并纠正； ? 七、不可逆心衰： ? 心脏移植；
二、急性心力衰竭
? （一）概述
? （二）病因 ? （三）临床表现及诊断 ? （四）治疗
主要内容
? 心力衰竭 ? 一、慢性心力衰竭 ? 二、急性心力衰竭 ? 高血压病
心力衰竭 （Heart Failure）
定义：
心力衰竭
心力衰竭是一种临床综合症，是由于 心肌损害或由于持续性心脏负荷过 重使心肌收缩力下降，造成心排血 量不能满足机体代谢的需要，组织、 器官血液灌注不足，并出现肺循环 和（或）体循环淤血。
概述：
心力衰竭
? 交感神经和肾素-血管紧张素-醛 固酮系统（RAAS）的参与。
基本病因：
? 原发性心肌损害： ? （1）缺血性心脏病； ? （2）心肌炎和心肌病； ? （3）代谢性疾病； ? 心脏负荷过重：
（1）压力负荷过重; ? （2）容量负荷过重；
心力衰竭
基本病因：
心力衰竭
? 由于高血压的发病率逐年增高，而 知晓率及治疗达标率低下， 高血压 和冠心病一样已成为 HF的主要病因 之一。
? 7.洋地黄制剂：
? 适应症：伴有快速心室率的房颤患
者左室收缩性心衰；
? 禁忌症：急性心肌梗死 24小时内；
? 无效：单纯二尖瓣狭窄、单纯舒张
性心衰；
高血压病
（hypertension ）
主要内容
? 一、概述； ? 二、分类； ? 三、诊断（动态血压检查）； ? 四、常见继发性高血压； ? 五、急进型高血压； ? 六、治疗；
慢性心力衰竭
全心衰的临床表现 慢性心力衰竭
? 兼有左心衰、右心衰的表现。
诊断：
慢性心力衰竭
? 主要根据临床表现； ? 诊断必须包括：病因、病变部位、
心功能分级和并发心律失常的诊 断；
诊断：
慢性心力衰竭
? 心电图表现无特异性。 ? X线表现：左心衰竭时心脏扩大。 ? 心脏超声：测定左室的收缩功能及
（一）概述：
高血压
? 定义： 高血压是一种以 体循环动脉压
升高为主要特点的临床综合症。
（一）概述：
高血压： ? 危害性很大； ? 患病率很高； ? 知晓率很低； ? 控制率很低；
高血压
危害性：
高血压
? 高血压是我国人群脑血管意外、 冠心病的最主要危险因素之一；
? 是导致心力衰竭和肾功能衰竭的 主要病因之一；
（四）治疗：
急性心衰
? 1.取坐位，双腿下垂；
? 2.高流量吸氧； ? 3.吗啡应用： 最为快捷有效，
扩张小血管，使病人镇静；
（四）治疗：
急性心衰
? 4.利尿剂应用：速尿静脉推注， 可重复；
? 5.血管扩张剂：硝酸甘油制剂；
? 6.氨茶碱：缓解支气管痉挛，正 性肌力和利尿作用；
（四）治疗：
急性心衰
（三）临床表现 及诊断 急性心衰
? 症状：急性肺水肿，突发严重呼吸 困难、强迫坐位、大汗、烦躁、咳 大量粉红色泡沫痰；
（三）临床表现 及诊断 急性心衰
? 体征：两肺满布湿罗音、可闻及 哮鸣音，第一心音减弱，舒张期 第三心音奔马律，肺动脉瓣区第 二心音亢进。
（四）治疗：
急性心衰
? 强调尽快确诊，尽快、有效的 治疗。
分类 ：
心力衰竭
? 慢性和急性心力衰竭 ? 左心衰、右心衰和全心衰 ? 收缩性心衰和舒张性心衰
一、慢性心力衰竭
? （一）临床表现 ? 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 ? （二）诊断 ? （三）治疗
左心衰的临床表现 慢性心力衰竭
表现为肺循环淤血。 症状： （1）不同程度的呼吸困难：劳力性－
夜间阵发性－端坐呼吸－急性肺水肿； （2）咳嗽、咳痰、咯血； （3）乏力、头昏、心悸等； （4）少尿及肾功能损害；
治疗：
慢性心力衰竭
? 治疗目标： ? 1.改善症状； ? 2.提高运动耐力，改善生活质量； ? 3.减慢病情进展，延长寿命
治疗：
慢性心力衰竭
? 一、消除诱因；
? 二、减轻心脏负荷：利尿剂、血管扩张 剂；
? 三、正性肌力药物：洋地黄类、非洋地 黄类；
? 四、纠正神经内分泌的平衡失调： β受 体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或 血管紧张素II受体拮抗剂
诱因:
心力衰竭
? 心力衰竭加重的诱因： ? 感染、心律失常、电解质紊
乱、肺栓塞、劳累过度、贫 血等
心功能分级（NYHA ） 心力衰竭
体力活 乏力、心悸、气促、心绞痛等
动
症状
I级 不受限 一般无
II 级 III 级 IV 级
轻度受 限
明显受 限
严重受 限
静息无，日常活动有 静息无，低于日常活动有 静息有症状
左心衰的临床表现 体征： （1）肺部罗音； （2）心脏体征；
慢性心力衰竭
右心衰的临床表现 慢性心力衰竭
? 表现为体循环淤血。 ? 症状： ? （1）消化道症状；腹胀、食欲
不振、恶心、呕吐等 ? （2）劳力性呼吸困难；
右心衰的临床表现
? 体征： ? （1）水肿； ? （2）颈静脉征； ? （3）胸腔积液； ? （4）肝肿大； ? （5）心脏体征；
（一）概述
急性心力衰竭
? 急性的心脏病变引起心肌收缩力 明显降低,或心室负荷加重而导致 急性心排血量显著、急剧的降低 ， 体循环或肺循环压力突然增高， 导致组织器官灌注不足和急性肺 淤血的临床表现。
（二）病因
急性心衰
? 常见于急性广泛心肌梗死、 严重高血压、重度二尖瓣狭 窄或严重快速性心律失常。
概述：
心力衰竭
? 心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不 下：
? 美国每年约有43万新病人；
? 诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5 年死亡率50％；重度HF，一年内将有 50～60％死亡，超过恶性肿瘤；
概述：
心力衰竭
? 心肌重构机理： ? 轻度左心室功能受损时，心脏会出
现修复和适应性改变，包括心肌肥 大，如果适应不充分，就会出现轻 度的左心室扩大
舒张功能。
鉴别诊断：
慢性心力衰竭
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别
心源性哮喘
支气管哮喘
发病年龄
中老年
青少年
病史有心脏病史源自有过敏史症状原发心脏病症状、 呼吸困难、泡沫 痰
多无此类症状
体征
双肺底湿罗音
以哮鸣音为主
对治疗的 速尿、西地兰有 激素、茶碱类有
反应
效
效
鉴别诊断：
慢性心力衰竭
? 右心衰与心包积液、缩窄性心包 炎、肾炎、肝硬化引起的水肿和 腹水鉴别：