医院麻醉记录单
麻醉记录单--卫生部--WS329-2011
·
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 标记
术 中 监 测
总输液量 术中用血
ml
总失血量
ml
总尿量
ml
实施手术 麻醉方式 手术者
麻醉者
器械护士
Hale Waihona Puke 巡回护士绵阳经开区松垭人民医院麻醉记录
姓名： 全身麻醉 诱导方法： 快诱导 慢诱导 椎管内麻醉 腰麻 腰硬联合麻醉 穿刺点1： 穿刺点2： 气管插管 气管内
入 量
出 量
O2
复方氯化钠 聚明胶肽
升/分
SpO2(%)
ETCO2(mmhg） mmHg 240 220 200 图例 心率 血压∨∧ 呼吸 ○ 机械通气〰 入手术室△ 麻醉开始× 气管内插管φ 手术开始 ⊙ 手术结束 拨管 E 麻醉结束♂ 出手术室 ▲ ℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
备注：
经口/ 经鼻/ 型号： 深度： 套囊： 有/ 无
肌间沟法/ 腋路法/ 锁骨上法 腰丛神经阻滞： 喉罩 型号： 坐骨神经阻滞： 股神经阻滞： 左/ 右 左/ 右 左/ 右
股外侧皮神经阻滞： 左/ 右 维持方法： 麻醉监护 药品： 有创操作：
桡A A穿刺置管： 深V穿刺置管： 足背A 锁骨下V 颈内V 股V
支气管内
页码：第
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页
住院号： 离 硬膜外麻醉 骶麻 留置深度 留置深度 肌力恢复： 室 好 差 无 否
咳嗽吞咽反射： 有 cm 定向力恢复： 是
cm 意识：清醒嗜睡麻醉状态
谵妄 昏迷
麻醉平面： 药品：
病人自控镇痛： 有 麻醉平面：
无
左/
右 经气管造口
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
麻醉记录单 卫生部 WS329-2011
腰丛神经阻滞：
左/ 右
坐骨神经阻滞：
左/ 右
股神经阻滞： 股外侧皮神经阻 药滞： 品： 有创操作
左/ 右 左/ 右
锁骨下V 颈内V 股V
去向 PACU ICU 病房 门/急诊观察室 返家
无特殊情况
有特殊情况（具体请说明）
注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理 注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6h内补齐
科别： 姓名 ASA分级 术前诊断 拟施手术 麻醉前用药
时间(分钟) O2
####医院
病
房：
麻醉记录
性别
年龄
□ 急诊
□ 择期
术前禁 食
身高 cm 体重 kg 日期
(是□ 否 □)
术前特殊情况：
手术体 位
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病历
号：
年
月日
附记
用 药 及 输 液 情 况
输 液
输血(血型
出 量
SpO2(%)
mmH 260
240
220
术 图例
200
中 心率 ·
180
监 血压∨∧
测
呼吸 ○ 机械通气〰
160
麻醉 ×
140
手术开始 ⊙
手术结束 120
插管 ○
吸痰 Ｔ
100
拨管 Φ
体温 △
80
静脉压 ▲ 60
40
20
0 标记
备 注
手术方式 手术者
麻醉 者
麻醉方 式
℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
器械护 士
巡回护 士
姓名： 全身麻醉 诱导方法： 快诱导 慢诱导
医院麻醉记录单管理制度
医院麻醉记录单管理制度
1.采用统一的麻醉记录单。
2.按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整，字迹清楚。
一式两份，其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历。
3.随时准确记录各项观察、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得随意涂改。
4.麻醉小结内容要精练，突出重点、难点，并作出适度分析。
用圆珠笔填写，确保复写效果。
5.麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号，便于查阅。
6.由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单集中装订和存档，每年做出统计。
麻醉记录单(清晰整齐)
麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3. 1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写。
4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。
5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。
5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。
2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。
3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。
4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。
其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。
5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。
6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。
术后如有异常表现，记录处理方法。
7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明作者
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明河南省医疗机构麻醉记录单填写说明1、基本项目的填写：“医院、病区、床号、住院号、日期、姓名、性别、年龄、体重、术前诊断、手术名称”应与病历上保持一致。
“血型”应与输血单保持一致，若无，应以“/”代替。
“手术类型”在相应的选项上划“√”。
“麻醉前用药”应包括所用的药名（中文）、剂量、使用途径。
“麻醉方法”的填写内容为：全麻、连续硬膜外、神经阻滞（臂丛、颈丛等）、局部强化等.2、“吸氧”：起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
3、“SpO2”：一般每5分钟记录一次，特殊情况下可适当缩短或延长时间间隔，但最长不应超过15分钟。
4、“维持用药”：应写出药物中文名称、使用方式（静脉泵入、吸入等），起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
5、“时间”：每一小格代表5分钟，特殊情况可适当延长或缩短。
只需在每大格上填写整点和半点时间（24小时制，如：9：00，9：30）。
前一页最后时间即为下一页开始时间。
6、“生命体征”的填写：A、均采用统一的记录符号，一般每5分钟记录一次，可根据实际情况适当缩短或延长记录间隔的时间；每份麻醉记录单必须包括血压、心率、呼吸三项，根据实际情况增加记录项目，如中心静脉压、温度等，前后记录之间不连线。
B、“体外转机时间”的描述：位置在血压栏最底一横格，并行循环半格涂黑，完全体外循环全格涂黑。
C、“呼吸”的填写：自主呼吸用“AR”代替，机控呼吸用“CR”代替。
D、第一次记录为患者入手术室的第一次测得的生命体征，在重要手术麻醉步骤（如全麻诱导、插/拔管、手术开始/结束等）均应增加记录次数。
E、前一页的最后一次生命体征即是下一页第一次生命体征记录。
7、“符号”栏的填写：主要有四种符号，“A”表示麻醉相关药物，先后顺序以A1、A2……排列。
“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。
“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。
(完整版)麻醉记录单模板
维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
单腔：普通、加强
深度：
cm
ID：
深度：
cm
喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
30 呼
20 10 吸
ＢＰＭ
符号 附 记
第页
bpm
手急 术 类择
型
事件
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
麻醉 用药
参加手 术人员
麻醉医师：
手术医师：
器械护士：
巡迴护士：
容量 胶体液： ml 晶体液： ml
冷沉淀：
Ｕ 出血量： ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿量： ml
治疗 血浆： ml 血小板： 治疗量
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月
姓名
性别
呼吸 bpm 血型
术前诊断：
术后诊断：
时间
吸氧
日 病区： 床号
住院号
年龄 体重 kg 身高 cm 血压
ASA 麻醉前用药：
拟行手术：
施行手术：
手术间
mmHg 脉搏 麻醉方式：
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg