电子病历系统功能规范
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指将患者的医疗信息以电子形式进行记录、存储和管理的系统。
为了确保电子病历的安全性、完整性和准确性，提高医疗服务的质量和效率，制定本规范。
二、适用范围本规范适用于所有医疗机构和相关医疗服务提供者，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等。
三、电子病历的基本要求1. 数据安全性1.1 电子病历系统应具备严格的数据加密和权限控制机制，确保患者的隐私和机密信息不被非授权人员访问。
1.2 电子病历系统应定期备份数据，并保证数据的完整性和可恢复性。
1.3 电子病历系统应具备防火墙和入侵检测系统，防止未经授权的网络入侵和数据篡改。
2. 数据完整性2.1 电子病历系统应能够记录患者的基本信息、病史、诊断结果、医嘱、检验结果等关键信息，并确保这些信息的完整性和准确性。
2.2 电子病历系统应具备数据校验功能，能够自动检测和纠正输入错误和逻辑错误。
2.3 电子病历系统应具备审查和验证功能，能够对医疗信息进行审核和验证，确保信息的准确性和一致性。
3. 数据交流和共享3.1 电子病历系统应支持与其他医疗信息系统的数据交流和共享，实现医疗信息的互通互联。
3.2 电子病历系统应支持标准化的数据格式和协议，以确保不同系统之间的数据交互的有效性和准确性。
3.3 电子病历系统应具备数据导出和导入功能，方便患者在需要时将自己的医疗信息导出到其他系统或平台。
4. 数据查询和检索4.1 电子病历系统应具备快速、准确的数据查询和检索功能，方便医务人员根据患者的特定需求查找和获取相关信息。
4.2 电子病历系统应支持多种查询方式，包括按照患者姓名、病历号、诊断结果等进行查询。
4.3 电子病历系统应具备数据过滤和排序功能，方便医务人员根据需要筛选和排序相关信息。
5. 数据存储和归档5.1 电子病历系统应具备足够的存储容量，能够存储大量的电子病历数据，并确保数据的长期保存和安全性。
5.2 电子病历系统应具备数据归档和备份功能，确保数据的长期保存和可恢复性。
电子病历使用规范
电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
电子病历功能规范
电子病历功能规范 :按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。
一般文字输入、排版功能。
支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。
特殊符号的输入功能。
如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。
电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。
通过多个时点对病历完成时限进行监测。
入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。
对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。
1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质1． 病历书写支持1) 2) 支持病历模板调用功能。
3) 支持表格式病历。
4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。
6) 检验、检查结果的调入。
7) 2． 病历安全保密控制1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。
3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，运转及出院病历的封存。
可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。
病历一经封存，临床科室均不得修改。
病历及时性监控及提醒1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。
医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。
病案回收及归档精选文库病历的完整性进行评价。
2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。
5.病历质量控制1) 主观性评分。
可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。
并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。
2) 客观性评分。
可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范2.病历信息录入：系统应提供病历信息录入功能，医生可通过输入的方式记录患者的诊断、病史、用药情况等信息。
录入过程中应支持输入诊断代码和药物代码的自动补全，减少录入错误和重复工作。
3.病历信息管理：系统应支持病历信息的整合和管理，包括对已录入的病历信息进行保存、查看、修改和删除的功能。
对于病历信息的修改和删除操作，系统应记录操作人员和时间，以保证数据的完整性和可追溯性。
4.医嘱管理：系统应支持医生对患者开具的医嘱进行录入、管理和查询。
医嘱录入时应可以选择常用医嘱，同时支持医生手动输入医嘱内容。
对于影像检查等特殊医嘱，系统应支持医生上传相应的文件，并与病历信息关联。
5.电子处方：系统应支持医生在开具处方时，可以选择药品并生成电子处方。
对于开药过程中可能存在的药物相互作用等风险，系统应提示医生进行警示，以提高用药安全性。
6.检查、检验结果管理：系统应支持医生录入和管理患者的检查、检验结果。
医生录入结果时，系统应支持数据的自动计算和分析，以便医生快速了解患者的健康状态。
7.报告生成与传输：系统应支持自动生成病历报告和其他医疗报告，并支持通过电子邮件或其他方式传输给相关医生和患者。
同时，系统还应支持报告的打印和存档功能。
8.数据安全保护：系统应具备强大的数据安全保护功能，包括数据加密、身份认证、访问权限控制等。
同时，系统还应定期备份数据，并支持数据恢复和迁移。
9.数据共享与互连：系统应支持与其他医疗系统（如医院信息系统、实验室信息系统等）的数据共享和互连，以便医疗信息的交流和共享，提高医疗服务的连续性和协作性。
10.用户界面友好：系统的用户界面应简洁易用，操作逻辑清晰，减少医生的学习成本和操作错误。
同时，系统还应支持用户自定义界面设置，以满足不同医生的个性化需求。
总之，一个功能规范齐全的电子病历系统能够帮助医生更好地记录、管理和共享患者医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指以电子形式存储、管理和传输的医疗记录。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用已经成为现代医疗机构的标配。
为了确保电子病历的安全、准确和可靠性，制定本规范，以指导医疗机构和医务人员在电子病历管理方面的操作。
二、术语定义1. 电子病历：以电子形式存储的、包含患者诊疗信息的医疗记录。
2. 电子病历系统：用于存储、管理和传输电子病历的信息系统。
3. 电子病历管理人员：负责电子病历系统的维护和管理的专职人员。
4. 电子病历访问权限：医务人员在电子病历系统中查看、修改和删除病历信息的权限。
三、电子病历管理规范1. 电子病历的建立与维护1.1 医务人员应当按照规定的流程和标准，将患者的诊疗信息录入电子病历系统。
1.2 电子病历系统应当具备完善的数据备份和恢复机制，确保数据的安全性和可靠性。
1.3 电子病历系统应当定期进行维护和升级，确保系统的稳定性和性能优化。
2. 电子病历的访问权限管理2.1 医疗机构应当制定明确的电子病历访问权限管理制度，并将其告知医务人员。
2.2 医务人员应当按照其职责和权限，合法使用电子病历系统，并保证所查看、修改和删除的病历信息准确无误。
2.3 医疗机构应当定期对医务人员的电子病历访问权限进行审查和调整，确保权限的合理性和安全性。
3. 电子病历的安全保护3.1 医疗机构应当建立健全的电子病历安全保护制度，包括物理安全、网络安全和数据安全等方面。
3.2 电子病历系统应当具备严格的身份验证机制，确保只有具备访问权限的人员才能登录系统。
3.3 医务人员应当妥善保管个人登录账号和密码，不得将其泄露给他人，确保病历信息的安全性。
3.4 医疗机构应当定期对电子病历系统进行安全漏洞扫描和风险评估，及时修复和处理安全漏洞。
4. 电子病历的合规性和完整性4.1 电子病历应当符合国家和地方相关法律法规的要求，包括但不限于医疗记录的保存期限、格式和内容等。
4.2 医务人员应当按照规定的操作流程和标准，完整记录患者的诊疗信息，确保病历的准确性和完整性。
电子病历系统功能规范和分级评价标准
口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则
检查机制。
应用水平等级应达到的功能要求
•4级：全院信息连通，中级医疗决策支持
–局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一
个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服
务。 –整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历
要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。
所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。 –整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能
够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化
模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数 据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临
•局部系统功能与应用的评估
–考察每个具体项目的功能与应用情况
•整体系统的评价
–考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
电子病历应用水平等级
应用水平的不同层次：
定量评价方法
功能评分：每个项目达到各级的条件
– 0级：未形成电子病历系统
– 1级：初步数据采集 – 2级：部门内数据交换
– 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持
功能。
标准医疗角色和项目
•病房医生：医嘱处理等7项
•病房护士：医嘱执行、护理记录等3项 •门诊医生：处方处理等7项 •检查科室：检查预约与登记等4项 •检验科室：标本处理等3项
•治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项
•医疗保障：血液、药品处理等4项
•病历管理：病历质量控制 1项
•电子病历基础：存储、安全等4项
据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输 和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 –信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供 支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”
电子病历系统功能规范
患者支持
提供患者访问他们健康记录的能力，提供患者交互式健康教育， 帮助患者开展居家监护和自我检测，可以改进慢性病控制
电子病历系统核心功能解释
决策支持
使用提醒、提示、告警和决策支持系统可改进对最佳医疗实践的 遵从性，确保常规的筛查和预防实践，识别可能的药品相互作用， 帮助诊断和治疗
电子化沟通与连接
电子病历系统扩展功能
接口功能
与药事管理系统的接口：医嘱/处方发送 与检查检验系统的接口：申请发送，结果接收 与医疗设备接口：双向 与收费系统的接口 特定病例上报功能：自动生成或手工录入 与区域医疗信息系统对接
系统对接功能
与居民健康档案对接
与新农合系统对接
•
•
隐私保护：访问日志、特殊情况处理、匿名化
数字签名：适用性问题
二、电子病历系统的功能构成
电子病历定义
是电子化的病历，它驻留在一个系统中，该系统支持 用户获得完整准确的数据、警示、提示、决策支持、医学 知识库链接和其它辅助的能力。
——引自美国医学研究所（IOM）的定义
IOM的书信报告
2003年，IOM发表了“Key Capabilities of an Electronic Health Record”的书信报告，其中对电子健 康记录系统定义如下：
电子病历系统核心功能解释
医疗信息和数据
能及时访问患者关键信息，包括：诊断、过敏史、实验室结果、 用药等，这将改进医生快速做出医疗决策的能力。
结果管理
为参与医疗的医护人员提供快速访问新的和历史的检验的能力，
电子病历功能规范
电子病历功能规范:按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。
1．病历书写支持1)一般文字输入、排版功能。
支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。
2)支持病历模板调用功能。
3)支持表格式病历。
4)特殊符号的输入功能.如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。
5)文本在同一病人病历间的拷贝。
6)检验、检查结果的调入。
7)电子病历的痕迹显示功能,可选择是否显示病历的修改痕迹。
2．病历安全保密控制1)屏蔽外部文件复制功能,防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。
2)病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3)运转及出院病历的封存。
可暂时封存（解封）运转中病历,封存出院归档后的病历。
病历一经封存，临床科室均不得修改.3．病历及时性监控及提醒1)通过多个时点对病历完成时限进行监测.入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。
2)对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。
3)转科、出院时需提醒医师停医嘱.4)医生可在工作站查询病历完成时限监控信息.4．病案回收及归档1)严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质病历的完整性进行评价。
2)回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。
3)如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回,退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。
5．病历质量控制1)主观性评分.可设置主观性评分的内容及分值,评分内容均区分在院及出院评分。
并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。
2)客观性评分。
可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断,动态生成自动评分内容及分值。
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第一部分规范概述
背景
国家医改政策中明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。
陈竺部长在2010年卫生工作会议上把“探索建立电子病历。
逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。
”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作内容。
为了落实推动电子病历的发展，卫生部医政司提出研究制定《电子病历功能规范》，并将任务交给CHIMA（医院管理研究所）。
目的与用途
n充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用
n既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准
过程
n2010年初，医院信息管理专业委员会安排由薛万国、何雨生牵头，组织项目组，负责《规范》的起草
n项目组吸收了浙大中控、嘉和美康、安博维三家公司的技术人员，共同参与《规范》的制定
n项目组首先调研了国内外的相关标准，明确了规范的原则，建立了内容框架，分工编写
n4月底，经汇集整理，形成了《规范》征求意见稿
HL7的EHR系统功能模型HL7 EHR System Functional Model
HL7的EHR系统功能模型Conformance Relationships
CCHIT的认证规范
n CCHIT（The Certification Commission for Health Information Technology）与HL7相衔接，制定了以下产品的认证规范：
¨Inpatient EHR
¨Ambulatory EHR
n认证条款相当于Function Profile，对功能规范的符合性条款进一步细化和限定
国内外差异
n范围不同
¨功能模型覆盖范围广，包括公共卫生等机构¨EHR内容的共享
n侧重不同
¨对辅助医疗、防止差错功能重视
¨对病历记录要求没有过多要求
n文化不同
¨对隐私保护的重视
n工作模式不同
¨面向问题的病历记录
¨医嘱模式不同
¨外来资料采集
n表述方式不同
¨相对形式化的表述
规范范围
n电子病历系统的范围
¨一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病
历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的
临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技
科室的辅助检查信息系统
n规范范围
¨考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集
中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相
关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS）、放射
影像信息系统（PACS）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围
规范原则
1.规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功
能方面
2.功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及
功能的实现技术，不规定功能的实现方式
3.功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医
疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表
4.功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规
范为参照
5.兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具备的功能和
推荐或可选的功能予以区分
规范形式
功能编号功能功能点备注等级相关子系统
1.1.3主索引管理提供为身份不确定的患者建
立电子病历并赋予唯一标识
的功能
在急诊情况下，患者
的身份信息可能不确
定
必需
患者身份登记
系统
1.1.4提供为患者建立多重不同类
型标识的功能患者多重标识包括医
疗保险号、身份证号
、X光号、住院号等
，一名患者并不一定
具有所有的标识类型
必需
患者身份登记
系统
规范组成n电子病历建立n病案管理
n就诊管理
n医嘱
n病历记录
n病历展现
n智能化服务n任务提醒
n基础功能
n接口
规范组成
n病历展现n智能化服务n任务提醒n基础功能n接口
第二部分规范内容介绍
电子病历建立
n强调患者及其病历得到唯一标识，明确基本信息内容，支持多重标识方法
¨为每位患者赋予唯一标识
¨自动查重功能
¨多重病历合并功能
¨支持多重标识类型，如：医保号、身份证号
病案管理
n强调对患者的整个疾病史的管理，相当于整个病案的摘要。
强调就诊时的显示以及每次就诊的信息采集
¨就诊史管理
¨诊断史管理
¨手术史管理
¨药物过敏史管理
¨用药史管理
¨不良反应史管理
¨输血史管理
就诊管理
n强调门诊及住院就诊应当采集的信息内容，以及把就诊信息加入就诊史的功能
¨门诊就诊：就诊日期、就诊科室、诊断，诊断自由描
述
¨住院就诊：病案首页内容及自动生成、合理性校验，
诊断自由描述及辅助编码
¨传染病报告功能
医嘱
n强调医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，对医嘱内容自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持¨满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式
¨医嘱内容足够详细，支持自由文本医嘱，支持非本院药品
¨合理用药检查规则种类
¨对医保政策的支持
¨医嘱执行单的自定义、执行提醒、床旁执行核查
¨执行结果的反馈
病历记录
n强调支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，对修改进行追踪，提供质量控制手段
¨支持所有的医疗记录类型，支持自由文本录入
¨自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间
¨提供方便的编辑功能，模板、自动生成、引用数据
¨对模板的功能要求
¨对复制的适当限制
¨对病历修改的追踪要求，对修改的控制要求
¨质量控制手段要求：时限自动控制、质量人工控制
¨打印要求
病历展现
n强调病历数据的展现组织方式、表现形式、检查结果的展现方式
¨查阅路径支持：按时间、按内容、按疾病
¨展现形式支持：图表化
¨提供独立的浏览软件
¨检查结果展现：新报告提示、报告状态、报告异常提
示
¨打印输出支持
智能化服务
n强调辅助临床决策功能在医嘱下达、医疗方案选择方面的应用
¨合理用药自动审核
¨诊疗建议：用药建议、用药剂量、配套医嘱、疾病治
疗方案
¨临床路径支持
¨临床指南及临床资料库支持
¨医保药品推荐
¨对辅助建议的遵从情况记录
任务提醒
n提供任务管理及提醒功能
¨医生、护士工作列表（执行单）
¨任务提醒功能：根据外来事件或临床路径进行提醒
基础功能
n强调电子病历系统的基础服务功能，包括用户管理、数据管理、字典管理等
¨用户认证：密码强度、有效期、重试次数
¨用户授权：用户、角色、工作组，临时授权，为患者授权
¨隐私保护：设置保密等级，警示，匿名化处理
¨数据格式：公开格式，向标准格式转换，文本保留，版本兼容
¨数据管理：长期管理机制，各种类型的数据，禁止修改
¨使用审计：访问日志，系统使用日志，修改历史查看
¨字典管理：版本管理
接口
n强调与各辅助科室系统的可连通性¨药房接口
¨检查检验接口
¨收费接口
¨医疗设备接口
结束语
电子病历系统的功能纷繁复杂，制定规范需要不断摸索和尝试。
《功能规范》的内容目前仍然是初步的，处于征求意见和修改状态，欢迎大家提出宝贵意见。
今后发布后，也会随着应用的发展而再度修订完善。
鸣谢
感谢以下单位和个人对《规范》的贡献：
解放军总医院计算机室
何雨生教授
浙大中控
北京嘉和美康公司
安博维公司
感谢李包罗教授、刘海一主任提出的宝贵意见。