创伤病人的术前评估
创伤病人的麻醉处理
创伤病人的麻醉处理麻醉是一种医疗技术，用于使患者在手术或其他疼痛性操作中无感觉或无意识。
对于创伤病人来说，麻醉处理尤为重要，因为他们可能面临严重的疼痛和紧急情况。
下面将详细介绍创伤病人的麻醉处理的标准格式。
一、麻醉前评估在给创伤病人进行麻醉处理之前，需要进行全面的麻醉前评估。
这包括了患者的病史、体格检查、实验室检查等。
通过评估患者的身体状况和麻醉风险，可以确定最适合的麻醉方式和药物选择。
1. 病史采集：了解患者的既往病史、过敏史、手术史、家族史等，特别关注与麻醉相关的疾病或手术史。
2. 体格检查：进行全面的身体检查，包括心血管、呼吸、神经系统等方面的评估，以确定患者的基础生理状态。
3. 实验室检查：根据患者的情况，进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等，以评估患者的器官功能和血液状况。
4. 心电图和胸片：对于需要手术的创伤病人，进行心电图和胸片检查，以评估心脏和肺部功能。
二、麻醉方式选择根据创伤病人的具体情况和手术类型，选择合适的麻醉方式。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和腰麻等。
1. 全身麻醉：适用于需要大面积手术或对患者要求无痛感的情况。
全身麻醉可以通过静脉药物给药或吸入麻醉剂来实现。
2. 局部麻醉：适用于小手术或局部区域的疼痛处理。
局部麻醉可以通过局部麻醉药物注射或表面麻醉来实现。
3. 腰麻：适用于下肢手术或腹部手术。
腰麻通过在腰椎间隙注射麻醉药物，使患者在手术期间无痛感。
三、麻醉药物选择根据创伤病人的情况和手术类型，选择合适的麻醉药物。
常用的麻醉药物包括镇痛药、镇静药、肌松药等。
1. 镇痛药：用于控制术后疼痛。
常见的镇痛药物有吗啡、芬太尼等。
2. 镇静药：用于减轻患者的焦虑和紧张情绪。
常见的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑等。
3. 肌松药：用于放松患者的肌肉，便于手术操作。
常见的肌松药物有琥珀胆碱、罗库溴铵等。
四、麻醉监测在创伤病人的麻醉处理过程中，需要进行全程监测，确保患者的安全和麻醉效果。
创伤早期评估和处理
创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。
➢一、初次评估是指采取A、B、C、D、E法则的评估。
依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。
1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection）对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。
创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。
如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。
此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。
如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施。
在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。
钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。
因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。
而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。
如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。
在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。
因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。
2、呼吸：通气与氧合（B reathing：ventilation and oxygenation）呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。
创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题
创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题出血和失血性休克是战创伤常见的严重并发症之一。
在常规武器战争中，发生率约10~20%；在核战争时，其发生率可达20~30%，或更高。
战创伤性出血或休克的临床表现或给机体带来的危害除了严重的组织或器官损伤伴有大量失血或失液外，还与与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。
与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多，最常见的有：(1)大量失血如炸伤(炮弹、地雷)引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。
(2)心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止；(3)遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙；(4)心脏损伤(或受压)导致心脏的血液回流及搏血障碍；(5)弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞(组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等)，造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少。
尽管如此，指战员在受伤的第一时间能得到及时有效的处置及后送，以及后方医院的进行及时、准确、有效的处理，许多伤员是可以避免致残甚至死亡的，其中正确估计失血量，及时、准确、有效的输液输血(包括合适的晶胶液体和血液成份)是极其重要的。
一、怎样估计失血量和血容量（一）院前失血量的评估所谓失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。
为了能够准确评估失血量，必须对患者入院时全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。
创伤的早期评估与处理
• 初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才 能继续下一个项目的评估。
再次评估处理
• 再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及 发现全身各个主要系统的尚未发现的损伤，根据再次评估结果做进 一步的检查确诊和处理。
AMPLE 病史 A：过敏史(Allergies) ； M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)； P：过去病史及妊娠史(Past illness/Pregnancy) ； L：最后进食时间(Last meal) ； E：与受伤有关的事故/环境(Events/Environments related to the injury) 完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。
胃管：降低胃的扩张，减少误吸风险； 创伤后上消化道出血的评估 如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管 应经口腔插入，防止误插入颅内
D. 残疾和神经功能评估 • 评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小与反映、神经定位、脊髓损伤平面 • 意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排 除低血糖、饮酒、麻醉剂等。 • 原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤引起的。 • 提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。
Disability残疾和神经功能评 估
E
Exposure暴露与环境控制
A.气道通畅与颈椎保护
• 叫：呼叫患者 如果病人能够进行语言交流，气道不可能立即有危险，然而需要谨慎 反复检查气道的通畅性。 （10秒评估：姓名、发生的事，如不能，提示A/B/C有问题）
评估呼吸道是否畅通，检视可能造成呼吸道阻塞的原因， 对于外伤病患打开呼吸道的手法：应使用仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法 GCS<8，通常需建立确定性气道 — 气管插管 保护颈椎
创伤病人的初级评估
• 处理发现的创伤
• 情况不稳定随时复查
18
29
PTC
气道和呼吸
目标
• 掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估
• 识别和处理气道及呼吸的常见问题
19
30
PTC
气道管理
• 首要问题是保持气道通畅（优先处理气道问题） • 与患者交谈（一句话了解气道、意识） • 给氧（有条件时） • 评估气道 • 颈椎损伤（实际的第一步！）
总结
开放气道 考虑插管 谨记颈椎损伤 如果有条件则给予吸氧 按需进行辅助通气
39
50
PTC
循环
目的
• 掌握如何系统的检查循环问题
• 识别和治疗休克
创伤最终是通过休克 机制导致循环衰竭的
51
40
PTC
• 血压 • 心率 • 毛细血管充盈时间 • 四肢温度 • 末梢颜色 • 尿量
循环
评估
循环现场评 估考量因素
7
18
PTC
呼吸(B)评估
注意事项
影响呼吸的胸部损伤： • 张力性气胸（致命性） • 大量血胸（致命性） • 开放性气胸（交通性） • 连枷胸 • 肺挫伤
8
19
PTC
呼吸(B)管理
• 给氧（有条件时都给氧吸入） • 人工通气 • 气胸排气减压（致命性气胸） • 血胸引流 • 处理后再次评估气道和呼吸是否改善。然后进行：
评估顺序 贯穿始终
肢体出血！
气道梗阻！
?
张力性气胸！
3
14
PTC
气道（A）评估
• 视、听、触 • 颜色 • 意识状态 • 辅助呼吸肌运动
4
15
PTC
气道评估(A)
2020院前创伤急救评估(全文)
2020院前创伤急救评估（全文）创伤中常见基本概念1、创伤：主要是各种外力或者机械因素接触人体以后对人体的器官、组织造成的一种损害。
在日常生活中，常见的创伤有切割伤、离断伤、擦伤或者是功能障碍、出血等。
另外，它在急诊中也是比较常见的，同时也是造成青壮年死亡或者伤残的第一大危险因素。
2、复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。
如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。
3、多发伤：是在单一致伤因子的作用下机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一个危及生命。
4、联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。
常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。
5、合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。
如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。
创伤严重程度分级按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为三类：危重伤、重伤、轻伤。
1、危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。
生命体征表现：呼吸<10次/分或>35次/分，毛细血管充盈时间>2秒，脉搏≥120次/分或<50次/分，意识障碍严重。
如窒息、内脏大出血、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。
2、重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12小时内急救处理者。
如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克等。
此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。
3、轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。
如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。
创伤评估量表1.创伤指数（TI）：是以患者生命体征为基础研究的创伤计分法，它包括受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识5个方面的评定（具体见表1）。
该评分方法根据每个方面的异常程度计以1、3、5或6分，5项计分相加即为TI总分：总分≤9分为轻度或中度损伤；10～16分为重度；≥17分为极重度；≥21分则病死率剧增；≥29分则80%在1周内死亡。
创伤急救评估及评分
创伤严重程度分级
• 2、重伤：
• 伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定 时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后 12小时内急救处理者。
• 如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出 血可能、深部软组织伤未发生休克等。
• 此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为 危重伤员。
创伤评估量表-格拉斯哥昏迷评分（GCS）
创伤评估量表-格拉斯哥昏迷评分（GCS）
• 6、格拉斯哥昏迷评分（GCS）： • 15分——正常人 • 14-12分——轻度昏迷 • 11-9分——中度昏迷 • 8分以下——重度昏迷 • 4-7分预后极差 • 3分以下——多不能生存
创伤评估量表
• 7、烧伤面积计算：中国新九分法：
重伤员送创伤中心或大医院。
创伤评估量表-创伤评分法（TS）
创伤评估量表
• 2.创伤评分法（TS）： • 5项指标计分相加，总分1～16分。 • 总分越少，伤情越重。 • 有研究指出，将总分≤12分的重伤员送创伤中 心或大医院，其准确度可达98%。
创伤评估量表-.CRAMS计分法
• 3.CRAMS计分法： • C（circulation）循环 • R（respirtion）呼吸 • A（abdomen）腹部 • M（motor）运动 • S（speech）语言
创伤严重程度分级
• 3、轻伤：
• 伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理 ，手术可延至伤后12小时处理。
• 如未感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性 烧伤等。
创伤评估量表-创伤指数（TI）
创伤评估量表
• 1.创伤指数（TI）：
• 总分≤9分为轻度或中度损伤。 • 10～16分为重度。 • ≥17分为极重度。 • ≥21分则病死率剧增。 • ≥29分则80%在1周内死亡。 • 根据该指数 应 有选择地将分数为10或10分以上的
创伤患者的评估
颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能 表示严重的颜色 头部两边固定并且固定带从前额横过
可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动
损伤机制
跌落
车祸 颈部或者头部的击打
意识不清 诉颈部疼痛
骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形
精神状态的改变（酒精等）
怎样做初步测评（续）
评估循环
详细的二次评估
诊断研究
反复再次评估患者 决定患者的情况和最终治疗
初步评估的基本原则
在进行初步评估的时候必须同时进行复苏
（维持生命体征）
治疗优先于诊断
院前急救和急诊部门的联络
好的院前急救和医院急诊部门的联络
可改善创伤病人的救治
无线电或者电话汇报要简短（<45S）
并且要在到达急诊部门前尽早给出
检查脉搏血压呼吸频率
如果可以快速测体温
检查外出血，用纱布辅料直接压迫
心电监护，看心律
在进行初步评估的时候必须同时进行复苏
如果气道有问题: 开放气道
意识不清，口咽通气道
呼吸有问题
尝试球囊面罩通气
考虑Heimlich手法
如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管
气道、静脉补液、绷带、胸引管、水封瓶、血 库准备血
提醒辅助科室人员
影像、化验、呼吸、护理、安全部门
急诊部接受严重创伤患者的准备（续）
如果条件允许，保护所有急诊工作人员的预防措施
，避免接触患者血液液体 包括
眼保护（防水眼镜或面罩） 手套 防水长袍 鞋套
准备好铅衣，如果影像学检查时医护人员需要在房
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lethal triad of hypothermia Coagulopathy
acidosis
Anesthesia Management
Preparation
1. Drugs a. Anesthetics, Narcotics, Muscle relaxants b. Vasoactive agents c. Others：Fluid, Blood product, etc.
创伤病人的术前评估
Trauma
年龄< 45岁人群的首要死亡原因 目前位居第四位的死亡原因，预计到2020年，将成为第二位的
死亡原因
2001年美国有145000人死于创伤，位于心脏（700000）, 恶 性肿瘤（554000），脑血管病变（164000）之后
使人类的预期寿命缩短，致残率增加 造成严重的社会－经济问题
创伤缩短预期寿命
40
30
20 36
10 12
0 Trauma
Cancer
Cardio vascular
Claire Merrick et. al. Prehospital Trauma Life Support, Mosby, 2003
治疗费用增加
400
300
200 334
100
0 Trauma
2. Equipments a. Airway management b. Hemodynamics ( PAC, CCO, SVV & TEE ) c. Rapid Infusion System d. Heat Preservation
Monitoring
1. ECG, SpO2, Non invasive or Invasive Bp, EtCO2 2. Hemodynamics ( PAC, CCO, SVV & TEE ) 3. Body Temperature 4. Urine Output 5. Laboratory Tests
Grade 2
No difficulty
Grade 3
Moderate difficulty
Grade 4
Severe difficulty
LEMON - Obstruction
presence of any condition that could cause an obstructed airway
a. ABG & Electrolyte, Hct ( Hb) b. Coagulation Function Test c. Blood Glucose, Lactate, etc
SICU
Primary survey: A-B-C-D-E
A
Airway & C-spine Protection
B
88 Cancer
51 Cardio vascular
Claire Merrick et. al. Prehospital Trauma Life Support, Mosby, 2003
创伤病人的处理程序
1. 挽救生命
a. 判断危及病人生命的损伤 b. 正确的复苏措施
2. 维持病人的生命体征
a. 详细的体格检查 b. 持续的复苏
M
Mallampatti Score
O
Obstruction
N
Neck mobility
LEMON - Look
Evaluate the pt.
Obesity（肥胖） Micrognathia（小颌症），High arched palate（高腭穹） Presence of facial hair（大胡子） Dentures（假牙，或缺齿） Large teeth（门齿过长）, Prominent Upper Incisors Large tongue（巨舌症） Short or thick neck（脖子粗短） Neck trauma（颈部外伤，包括放疗） Big breast
PRIMARY SURVEY
( Evaluation and Concurrent Resuscitation ) 1. Airway with spine control 2. Breathing & Ventilation 3. Circulation & Hemorrhage control ( Fluid Therapy) 4. Disability ( Neurologic Function Evaluation ) 5. Exposure & Environment
Breathing & Ventilation
C
Circulation & Hemorrhage Control
D
Disability & Neurological Function
E
Exposure & Environment
Airway: LEMON law
L
Look externally
E
Evaluation(3-3-2 rule)
面、下颔或颈部创伤 鼻咽、鼻窦、口腔或上呼吸道出血 颅脑损伤、中毒或镇痛药导致意识障碍 胃内容物或异物误吸
LEMON – Neck Mobility
Neck Mobility
trauma collar rheumatoid arthritis degenerative arthritis history of surgery
LEMON – Evaluate 3-3-2
Evaluate 3-3-2
Evaluate the anatomy
颏颈间距 > 3指 下颌骨长度 > 3指 门齿间距 > 2指
LEMON – Mallampati score
Mallampati Score
Grade 1
No difficulty
3. 进一步评估和处理
a. 实验室检查 b. 咨询
创伤病人的病情评估
快速复习病史
初步检查（Primary survey） 进一步检查（Secondary survey ）
时间就是生命：黄金1小时，白金10分钟
RAPID OVERVIEW
Review the history, Laboratory tests & Radiologic Examination