带状疱疹治疗

㈣神经阻滞治疗
神经阻滞对PHN的疼痛缓解有较好的效果。作为PHN的综合治疗方法之一越来越被更多人接受。常用的神经阻滞疗法包括：①局部浸润；②椎旁神经阻滞及神经干阻滞；③硬膜外阻滞；④星状神经节阻滞；⑤神经干及分支阻滞。
1.局部浸润局部浸润用0.2％~0.25％布比卡因（加入地塞米松5～10mg或醋酸泼尼松龙25～50mg，疼痛缓解后逐渐减量停用），皮下浸润，每周2～3次，疼痛缓解后减为每周一次，通常5～10次为一个疗程。亦可根据病人个体情况掌握注射次数和间隔时间。
⒈治疗目的
⑴预防和缓解急性带状疱疹的疼痛和痛苦；
⑵加速皮疹消散、愈合。
⑶预防带状疱疹后神wenku.baidu.com痛。
⒉治疗原则
⑴早期治疗；
⑵积极治疗疼痛；
⒊早期抗病毒治疗
抗病毒药治疗对加快HZ急性期疱疹的消散，促进皮损愈合，控制炎症和
减轻临床症状已取得较满意的疗效。除常用的阿昔洛韦（Acyclovir），研究和临床表明万乃洛韦（Valacilovir）和泛昔洛韦（famciclovir）已显示更好的疗效。早期应用抗病毒药可抑制病毒、控制炎症发展、缩短疗程，并可降低PHN的发生率。
⑵椎旁神经阻滞在受损皮区相应的神经根分别进行阻滞。该方法简便、安全；
⑶硬膜外阻滞适用于胸部、腰部HZ。穿刺部位和阻滞范围则根据脊神经受累的节段及疼痛部位选择穿刺点。对皮疹较重，疼痛剧烈的住院病人，可放置硬膜外导管，根据病情间断注药或用微量注射泵持续给药，或病人自控给药（PCA）。
⑷星状神经节阻滞适用于头部、颜面及上肢的HZ；
㈤其他疗法
1.离子电透入疗法离子电透入疗法可能是未来治疗神经病性痛包括难治的PHN颇有前景的方法之一。Ozawa等报道用利多卡因和醋酸强的松龙离子电透入治疗顽固性PHN197例，其中90.9％的患者经治疗后疼痛明显减轻，生活能自理。此外，有报道用0.01%长春新碱离子透入治疗难治疗PHN取得良好疗效。
2Andrews’ Diseases of the Skin, Nine Edition, Richard B. Odom. Harcourt Asia. W.B.Saunders, 2001
3 Dworkin RH; Perkins FM; Nagasako EM et al. Prospects for the prevention of postherpetic neuralgia in herpes zoster patients. Clin J Pain. 2000;16(2 Suppl):S90-100.
⑸其他神经干及分支阻滞
神经阻滞宜尽早采用，一般应持续7～12天，或更长一些时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。神经阻滞与抗病毒药联合应用疗效更好。
10.局部治疗以阿昔洛韦软膏或喷昔洛韦软膏涂抹于疱疹表面及其周围皮肤，4～5次/d。
11.其他治疗方法
⑴冰疗或冷冻疗法
⑵心理干预
三、带状疱疹后神经痛（PHN）的治疗
㈠病理生理
带状疱疹和神经痛患者整个感觉通路，包括受损皮肤感受器、末梢神经、脊髓后根神经节、传入神经纤维、交感神经节和大脑都可能被累及。
㈡PHN治疗目标
1.疼痛缓解；
2.减轻抑郁和焦虑；
3.改善睡眠；
4.提高生活质量；
㈢药物治疗
1.抗病毒药物抗病毒药物不作为PHN的常规用药。
2.镇痛药中度以下疼痛者可先试用非甾体抗炎镇痛药，但效果可能不理想。阿片类镇痛药常用于中度以上疼痛患者和顽固的PHN。在疼痛缓解后，只要有可能，应尽快减量停药。采用阿片类药治疗PHN时应注意不良反应，如恶心、便秘、食欲不振、瘙痒等。
6.局部治疗
PHN的局部治疗越来越受重视。主要局部用药有：5％利多卡因无纺贴剂[176]、盐酸可乐定油膏(150μg/1g油膏)，前列腺素E1凡士林油膏等。患处局部应用均有较好效果。此外，局部应用辣椒素（capsaicin），可能是很有前途的疗法[5]。但长期应用可引起神经末梢中P物质或其他神经递质的贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从周围神经到高级中枢的传递。其副作用为局部皮肤灼热感。
一线
二线
三线
四线
五线
六线
PHN治疗模式
参考文献
1 Chidiac C; Bruxelle J; Daures JP et al. Characteristies of patients with herpes zoster on Presentation to Practitioners in France. Clin Infeet Dis. 2000, 33(1): 62~69
最近发现另一个抗癫痫药加巴喷丁（gabapentin）对PHN的异常性痛、烧灼样痛有显著作用，疗效优于抗郁药和其他抗癫痫药，并被推荐作为治疗PHN的第一线药物。其作用机制目前尚未清楚。用法：每次200~600mg，口服，3次/d，最大剂量可递增至3600mg/d。
5.利多卡因静脉滴注Baranowshi等试用两种剂量利多卡因静脉滴注（1mg/kg和5mg/kg，在2h以上滴完）治疗PHN，并与生理盐水静脉点滴对照。通过McGill疼痛问卷调查表及视觉模拟评分，显示两种剂量利多卡因对患者的持续性痛、压痛及异常性痛明显减轻。利多卡因2.5mg/kg/h优于0.5mg/kg/h。但更大剂量并不提高治疗效，而且可能使血浆利多卡因浓度升高至中毒水平。
⑴阿昔洛韦250mg，口服，5次/d，7天，或静脉点滴10～15mg/Kg，每8h一次；大剂量疗法：阿昔洛韦800mg，5次/d，7天。
⑵万乃洛韦500mg，口服，3次/d，7天；大剂量疗法：1000mg，3次/d，7天。
⑶泛昔洛韦250mg，口服，3次/d，7天；大剂量疗法：500mg，3次/d，7天。
万乃洛韦在缓解HZ临床症状优于阿昔洛韦，在控制皮损和预防带状疱疹性眼炎并发症的疗效相似，但用量小于阿昔洛韦。而万乃洛韦和泛昔洛韦在减少HZ疼痛持续时间和减少PHN发生率及其疼痛程度的疗效显著优于阿昔洛韦。抗病毒药原则应在皮疹出现72h内给药，在HZ的前驱前或皮疹出现48h内给药效果更好。但在皮疹出现72h后给万乃洛韦则对疗效无显著影响。仅在重型HZ，抗病毒药可连续使用10～14天。
3.抗抑郁药抗抑郁药是治疗PHN的第一线药物，小剂量的三环类抗抑郁药有助于消除患者的焦虑、不安和缓解疼痛，常用多虑平、阿米替林、去甲替林等。推荐剂量阿米替林50～75mg/d，每日2～3次。如三环类抗抑郁药不能缓解症状时，可加用酚噻嗪。
4.抗癫痫药常用抗癫痫药有：卡马西平100mg～200mg，每日三次，必要时一日剂量可达1000mg。苯妥因钠100mg，3～4次/d。
表1急性带状疱疹常见部位及发病率
部位
发病率（%）
胸部
50
额面部(三叉神经)
3~20
颈部
10~20
腰、下肢
5~15
摘自Tollison，CD. Practical Management 3th ed。
㈡发病机制和病理改变
带状疱疹的发病机制和病理改变见图1。
图1带状疱疹的发病机制和病理改变
㈢带状疱疹急性期的治疗
⒋镇痛药治疗一般用NSAIDs，常用药有阿司匹林、消炎痛氯诺昔康等，疼痛剧烈者可用中效阿片类药可待因、美菲康片等。
⒌抗抑郁药常用三环类抗抑郁药阿米替林、多虑平。
⒍抗惊厥药不常用，必要时可用卡马西平、苯妥因钠。
⒎干扰素干扰素与机体免疫系统共同作用,可提高免疫力,但不作为常规用药。主要用于带状疱疹有散播危险的患者,但大剂量时可能产生不良反应。干扰素100U肌肉注射每日或隔日一次,连续7~10次。
带状疱疹及带状疱疹后神经痛治疗
谭冠先广西医科大学第一附属医院麻醉科南宁530021
带状疱疹（Herpes zoster, HZ）是水痘病毒引起的急性传染性疾病,主要侵犯脊髓背根神经节。已证实水痘和带状疱疹是由同一种病毒引起，因此，流行病学也将HE的感染原称为水痘-带状疱疹病毒。带状疱疹后神经痛（Posterpetic neuralgia，PHN）是急性带状疱疹的后遗症，多发于50岁以上人群，其疼痛性质为神经病理性疼痛。PHN的治疗方法有一定进展，治疗效果也有所提高，但对顽固性PHN，远期疗效仍很有限。目前，对PHN的处理，主张采取综合治疗方针。
5.射频毁损疗法顽固性PHN可采用射频毁损躯体传入神经和感觉神经节，治疗应在影像指导下进行。但对其疗效仍有争议，有成功经验者推荐采用此治疗方法时，毁损范围应包括受损皮区及其上、下几个节段。射频毁损目前不作为常规的治疗方法。
㈥神经外科手术对顽固性PHN经以上方法治疗无效者，可考虑采用手术疗法，主要根据受累神经，分阶段在不同水平切断疼痛传导通路。其疗效也有一定限制，所以临床应用并不普遍。
二、带状疱疹急性期的治疗
带状疱疹急性期亦称急性带状疱疹（Acute Herpes Zoster,AHZ），其病理改变是脊神经背根神经节受累，临床表现为受累背根神经节分布区疼痛、感觉异常和感觉迟钝，局部出现红斑和疱疹。
㈠急性带状疱疹的常见部位及发病率
急性带状疱疹好发于胸部和三叉神经分布区，一般为单侧受累，双侧发病者低于1％，可有1％～8％患者复发。AHZ的常见部位及发病率见表1。
4.交感神经阻滞有报道带状疱疹发病后3个月内，70～80％的病人用交感神经阻滞可减轻疼痛，但持续时间较长的难治的PHN患者效果明显降低，而交感神经节局部注射阿片类药物止痛（GLOA）显示良好效果。头面部或三叉神经带状疱疹也可应用星状神经节阻滞。
5.神经毁损疗法对难治的PHN，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经化学毁损方法。50％或95％乙醇溶液、6％酚甘油是常用的神经毁损药物。此外，抗肿瘤药丝裂霉素、盐酸阿霉素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性，而被应用于破坏性神经阻滞。
2.椎旁神经阻滞神经根受累是带状疱疹后神经痛的显著特征。因此椎旁神经阻滞可缓解皮损区疼痛。常用药物为0.2％~0.25％布比卡因（加入地塞米松5～10mg或醋酸泼尼松龙25～50mg），开始每周2～3次，逐渐减为每周一次，或必要时注射。也可在影像指导下经椎间孔行脊神经后支阻滞。
3.硬膜外阻滞硬膜外阻滞缓解PHN的剧痛有一定效果，但长期疗效尚有不同意见。可采用单次法注药。常用药物为局麻药和皮质类固醇。Kikuchi等报道，患PHN一年以上的病人25例，以甲基强的松龙60mg分别硬膜外腔和神经鞘内注入，结果显示，两组病人CSF中的IL－8均降低，疼痛显著减轻。而鞘内注入的效果优于硬膜外腔阻滞。同时观察到，随着CSF中IL－8的降低，疼痛和异常痛同步减轻，提示其镇痛作用可能是强的松龙减少了CSF的炎症反应。PHN采用神经阻滞治疗时最好配合口服抗惊厥药或抗抑郁药物。
一、发病率
HZ年发病率在125/10万，80岁以上老年人发病率为50/00~100/00，儿童为0.50/00，无性别差异，无明显季节性。HZ患者约有10％并发PHN，50岁以上并发PHN为15%~70%，而60岁以上老年患者PHN发生率高达50％~75％[2]。随着人口的老龄化，HZ和PHN的发病率会显著增加。
4Haanpaa M; Laippala P; Nurmikko Tet al.Allodynia and pinprick hxpesthesia in acute herpes zoster, and the development of postherpesic nearalgia. J Pain Symptom Manage. 2000, 20(1):50-8.
2.经皮神经电刺激（TENS）TENS对缓解顽固性PHN有一定效果。有报道应用韩氏神经刺激仪行皮损（疼痛）区电刺激联合神经阻滞取得显著效果。
3.针刺疗法针刺疗法可明显缓解PHN的疼痛，但长期疗效尚有待进一步研究。
4.心理干预PHN患者约50％产生抑郁，心理干预是重要的辅助措施。应由有经验的疼痛治疗医师、心理医师执行治疗工作，但患者对医师有信心是重要的前提。心理干预的原则是：①如实告诉患者PHN的疼痛原因及本质，使患者对PHN的疼痛有正确认识；②告诉患者PHN的治疗方法和有效性，鼓励患者树立战胜疼痛的信心；③鼓励患者参加集体活动和户外活动。
8.类固醇药物不作为常规用药，老年人三叉神经急性带状疱疹或播散型带状疱疹可用地塞米松或强的松3～5天。
9.神经阻滞
HZ宜尽早采用神经阻滞其目的主要包括三个方面：①缓解HZ疼痛；②预防PHN的发生；③缓解PHN的异常疼痛。神经阻滞常用方法有：
⑴局部浸润0.2％~0.25％布比卡因加地塞米松10mg，皮下浸润；