劳动能力鉴定申请表(新样表)
劳动能力鉴定(确认)申请表
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)
性别
பைடு நூலகம்
参保 年限
一 寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机：
片
联系 电话
座机：
手机：
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科 科别 □外科 □眼科 □其他
病 残 情 况 简 介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门 资格审核意见
本表所填内容及所提交 被鉴定人填报内容及所提 被鉴定人
符
材料真实有效，若存在虚假交材料已经本单位审核，情况 合非因 工伤残或 因病提前 退
专 家
。
组 □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定 专家组意见：被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见 专家 1：
专家 2：
专家 3：
年月日
复 经复核，被鉴定人伤病情符合： 核 意 见 复核人：
。 年月日
经审定，被鉴定人伤病情符合：
。
劳
鉴 委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) （2022 年参考新格式）
被鉴定人姓名： 用人单位：
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （反面）
姓名
被 证件类型 鉴 定 证件号码 人 联系电话 座机：
通讯地址
用 单位名称 人 单 联系人 位
通讯地址
申报 病种
诊疗机构：
情况简介：
情形，本人愿意承担相应法 属实，同意申报。
休退职申报条件，同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。
青岛市劳动能力鉴定申请表(新)
□工伤职工旧伤复发确认Байду номын сангаас
□工伤职工延长停工留薪期确认
□工伤职工康复评定
□工伤职工配置辅助器具确认
申请配置项目：
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定
□职工因病退休丧失劳动能力程度的鉴定
□职工因病退职丧失劳动能力程度的鉴定
□供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定
□委托劳动能力鉴定（民政低保）
青岛市劳动能力鉴定申请表
单位名称：（章）单位所在区：
职工姓名
性别
近期一寸
免冠白底
照片
职工编号
出生年月
身份证号
是否终止劳动合同
申请主体
（单位/个人）
初次鉴定
工伤认定书
编号
复查鉴定
鉴定结论邮寄地址
单位
联系人
联系电话
个人
联系人
联系电话
申请事项
工伤（职业病）等级及相关项目鉴定
□职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定
病、伤发生部位
及诊断
请认真审核已提交的材料、鉴定结论送达地址和联系方式，承诺所提交材料真实有效。若因申报信息错误，导致用人单位和被鉴定人员无法收取鉴定结论或引发相关法律责任的，申请人需承担相应责任。
签字：电话：填表时间：
经办人：
注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定机构存留。
2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。
劳动能力鉴定申请表(空白)[正]
![劳动能力鉴定申请表(空白)[正]](https://img.taocdn.com/s3/m/3da22a77cec789eb172ded630b1c59eef9c79a51.png)
劳动能力鉴定申请表
说明：
1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；
2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；
3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
[示范文本]劳动能力鉴定申请表
![[示范文本]劳动能力鉴定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/f81d987bf4335a8102d276a20029bd64783e621e.png)
劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定(申请)表(2022年参考新格式)
□ 1.因工伤残或职业病； □2.因病、非因工；
□3.供养亲属；
□ 4.停工留薪期确认；
申请鉴定类别 □5.辅助器具配置（申请配置项目
）；
□6.旧伤复发确认； □7.复查鉴定；
□8.委托鉴定（ □ 因工； □非因工）
姓名
联系电话
被
鉴
工伤认定书编号
定
人
信
息
伤病情况
性别 联系地址
身份证号 受伤部位
照片
用 单位名称 人 单 位 信 单位联系 息电 话
单位联系地址
单位联系人
申请主体：□1.职工本人或其亲属； □ 2.用人单位； □ 3.社保经办机构
申 申请人签Байду номын сангаас或盖章： 请 确 认
日
年月
劳动能力鉴定（结论）表
伤情 介 绍：
鉴定依据： 符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》（国家标准GB/T16180-2014）
鉴定专家意见及签名：
专家：
年 月日
天。 条款。 。
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：
配置辅助器具确认 审核人签名：
级伤残； 护理依赖；
。
年 月日
条款。
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残
级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合
a)进食；□ d)穿衣、洗漱；□
b)翻身；□ e)自主行动□。
3.配置辅助器具确认 经鉴定适合配置
护理依赖； c)大、小便；□
。
根据《工伤职工停工留薪期管理暂行办法》等规定，确定停工留薪期共计
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》
[空表文本]劳动能力鉴定申请表
![[空表文本]劳动能力鉴定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/e4db326a82c4bb4cf7ec4afe04a1b0717fd5b39e.png)
劳动能力鉴定申请表
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
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申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定