老年人健康管理服务记录表模板
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人健康管理服务记录表模板(卫生局发)
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度：201年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本
信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
辅助检查粘贴单。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务(体质辨识)记录表
附表4：
老年人中医药健康管理服务（体质辨识）记录表姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
体质判定标准表。
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)
老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)杨庄乡卫生院老年人中医药健康管理服务记录表姓名：气虚质得分：没有很少有时经常总是或非常性别：出生日期(岁):地址：根据近一年的体验和感觉回答一下问题2.您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)3.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？4.说话声音低弱无力吗(指说话没有力气)14.您容易患感冒吗(指每年感冒的次数)判断结果得分：阳虚质是□得分：1□1□1□2□2□2□3□3□3□4□4□4□5□倾向是□否□5□5□5□1□2□3□4□几乎每月都感一年<2次一年感冒2-4次一年感冒5-6次一年8次以上冒得分≥11分判断结果是；9~10分倾向是；≤8否。
没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题11.您手脚发凉吗？(不包含温度低或穿的少导致手脚发冷)12.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕13.您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)29.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：阴虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题10.您的眼睛感到干涩吗21.您的皮肤或者口唇干吗26.您感到口干咽燥，总想喝水吗31.您容易便秘或者大便干燥吗判断结果是□倾向是□得分：得分：痰湿质否□1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。
没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。
没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题9.您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]16.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？28.您腹部肥大吗(指腹部脂肪肥厚)32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)2□1□3□(24≤BMI<(25≤BMI<26)(BMI<24)25)1□2□3□3□1□2□(腹围<80cm(腹围80-85cm(腹围8690cm)4□(26≤BMI<28)5□(BMI≥28)5□5□(腹围>105cm4□4□(腹围91105cm)1□2□3□4□5□判断结果得分：湿热质是□得分：倾向是□否□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否根据近一年的体验和感觉回答一下问题23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸上或鼻子)25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？27.您感到口苦或嘴里有异味吗(指口苦或口臭)30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗(大便容易粘在马桶或便坑壁上)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：血瘀质根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
健康指导：1每天食盐不应超过6克2少食腌制食品3远离加工食品4限制使用调味品5吃盐要吃低钠盐6使用控盐勺7其他
□/□□/□/□/□辅助检查粘贴单。