健康体检问卷调查
体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名:2. 性别:3. 年龄:4. 联系方式:5. 职业类别:6. 婚姻状况:7. 居住地:8. 文化程度:二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时?A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗?A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少?A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何?A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟?A. 是B. 否6. 您是否饮酒?A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜?A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状?(多选)A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他(请注明)2. 您是否有以下慢性病?(多选)A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他(请注明)3. 您是否有家族遗传病史?(多选)A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他(请注明)4. 您是否定期进行健康体检?A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题?(多选)A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他(请注明)2. 您的心理压力主要来源于哪些方面?(多选)A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他(请注明)五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是?A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是?A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他(请注明)六、其他1. 您对目前的生活满意吗?A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何?A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷,感谢您的配合!。
老人体检调查问卷模板范文

尊敬的老年人朋友们:您好!为了更好地了解我国老年人的健康状况,提高老年人健康管理水平,我们特开展此次老年人健康体检调查。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您根据自身实际情况填写。
感谢您的参与与支持!一、基本信息1. 您的性别是:()A. 男B. 女2. 您的出生年份是:()A. 1940年代B. 1950年代C. 1960年代D. 1970年代E. 1980年代F. 1990年代以后3. 您的婚姻状况是:()A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度是:()A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您目前居住在:()A. 中心城区B. 城郊结合部C. 乡村二、健康状况6. 您是否患有以下疾病?(可多选)A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 骨折/骨质疏松G. 其他:()7. 您的慢性病是否得到有效控制?()A. 完全控制B. 部分控制C. 未得到控制8. 您在日常生活中是否经常感到疲劳、乏力?()A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否经常感到情绪低落、焦虑或抑郁?()A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您在日常生活中是否经常感到疼痛?()A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活方式11. 您的饮食习惯如何?()A. 健康饮食B. 一般饮食C. 不健康饮食12. 您是否经常进行体育锻炼?()A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不13. 您平均每天吸烟量是多少?()A. 不吸烟B. 少于10支C. 10-20支D. 20支以上14. 您平均每天饮酒量是多少?()A. 不饮酒B. 少于50mlC. 50-100mlD. 100ml以上15. 您是否参加社区组织的健康教育活动?()A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不四、其他16. 您认为目前我国老年人的健康管理服务存在哪些问题?()A. 健康知识普及不足B. 健康体检服务不完善C. 医疗资源分配不均D. 其他:()17. 您对提高老年人健康管理水平的建议是什么?()A. 加强健康知识普及B. 提高健康体检服务质量C. 优化医疗资源配置D.。
全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案

全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案一、判断题(请在您认为正确的题目后的括号内划“√”,认为错误的划“×” )预防流感最好的办法是服用抗生素(消炎药)。
(×)保健食品不是药品,也不能代替药品治病。
(√)输液(打吊针)疗效好、作用快,所以有病后要首先选择输液。
(×)水果和蔬菜的营养成份相近,可以用吃水果代替吃蔬菜。
(×)正常人的体温在一天内可以上下波动,但是波动范围一般不会超过1℃。
()儿童青少年也可能发生抑郁症。
(√)长期睡眠不足不仅会加快衰老,还会诱发多种健康问题。
(√)居民可以到社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(村卫生室)免费获得健康知识。
(√)“久病成良医”,慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
(×)健康体检发现的问题和疾病,如没有症状,可暂时不采取措施。
(×)二、单选题(每题后面给出的4个选项中,只有1个正确答案,请在相应选项序号上打“√”。
如果不知道,请选择④)关于健康的概念,描述完整的是:①健康就是体格强壮,没有疾病②健康就是心理素质好,体格强壮③健康不仅是没有疾病,而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道通常情况下,献血者要到进行无偿献血。
①医院②血液中心(血站)或其献血车③疾病预防控制中心④不知道乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人?①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道关于自测血压的说法,错误的是:①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压,可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定,就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道关于吸烟危害的说法,哪个是错误的?①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道下列哪项不是癌症早期危险信号?①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道发生煤气中毒后,救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人?①给病人喝水②将病人移到通风处③拨打120,送医院治疗④不知道对肺结核病人的治疗,以下说法正确的是:①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道从事有毒有害作业时,工作人员应该:①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④不知道缺碘最主要的危害是:①患上“非典” ②影响智力和生长发育③引起高血压④不知道结B11. 剧烈活动时,会因大量出汗而丢失体内水分。
个人健康情况调查

个人健康情况调查欢迎参加本次答题第1项:性别○女○男第2项:年龄○18岁以下○18-30岁○30-40岁○40-50岁○50岁以上第3项:学历○高职高专及以下○大专○本科○硕士及以上第4项:个人年收入○5万及以内○5-10万○10-20万○20万以上第5项:婚否○是○否第6项:子女情况○无○1个○2个及以上○备孕○计划3年内生宝宝第7项:家庭健康状况第8项:家庭内是否有成员患有以下慢性病?第9项:您是否有以下亚健康症状?第10项:您自己与家人平均体检周期为?第11项:您是否关注体检结果○很少查看体检结果○查看体检结果,但不会主动咨询身体指标的异常情况○查看体检结果,发现异常立即就医,想改变不良习惯,但时常忘记○查看体检结果,发现异常立即就医,注重改变不良生活习惯第12项:您和家人平均每年就医次数○5次以内○5-10次○10次-20次○20次以上第13项:您最需要以下哪些健康服务(最多选择5项)第14项:您是否关注个人健康第15项:你或家人目前使用过哪些网络健康服务?(可多选)第16项:使用一款健康类APP产品你最关注以下哪些因素?(最多可选3项)第17项:是否愿意用手机拍照上传个人或家人的健康档案及病历进行在线档案管理第18项:接上题,愿意是因为第19项:接上题,不愿意是因为第20项:你愿意为以下哪些网络健康服务付款?(可多选)□专业医师用药咨询□名医网络问诊□家庭健康计划与指导□在线健康档案记录与分析□化验单异常指标解答□婴幼儿健康问题咨询□在线慢病管理(记录、在线诊疗、用药指导、医院推荐等)□在线购药□健康档案数据分析与管理□在线挂号□我不愿意花钱用于网络健康服务第21项:以家庭为单位,你一年愿意花费多少钱用于上述网络健康服务?○100元以内○100-500元○500-1000元○1000-3000元○3000-5000元○5000-10000元○10000元以上○不愿意花钱用于网络健康服务第22项:本调研为有奖问卷,将在3月下旬公布中奖手机号,请留下您的联系方式便于中奖后的通知,如不需参与抽奖也可不填 ____________。
中小学生健康体检问卷(通用版)

中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 学校:
- 年级:
2. 身体状况
- 体重(kg):
- 身高(cm):
- 视力(左眼):
- 视力(右眼):
- 听力:
- 是否经常运动:是 / 否
- 每周运动频率:
- 运动种类:
- 是否有长期疾病史:是 / 否
- 请列举长期疾病名称:
- 是否有过手术史:是 / 否
- 请列举手术名称:
- 是否有过外伤史:是 / 否
- 请列举外伤情况:
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食:是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型:是 / 否- 请列举喜欢的食物类型:
- 是否有过食物过敏:是 / 否
- 请列举过敏食物:
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间:
- 是否良好入睡:是 / 否
- 是否良好起床:是 / 否
- 是否有睡眠障碍:是 / 否
- 请列举睡眠障碍:
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑:是 / 否
- 是否有经常感到压力大:是 / 否
- 是否有经常感到孤独:是 / 否
- 是否有经常感到沮丧:是 / 否
- 是否有经常感到自卑:是 / 否
- 是否有接受心理疏导:是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项:
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名:
- 联系
- 与学生的关系:
以上为中小学生健康体检问卷,请如实填写,谢谢合作!。
成人健康调查问卷模板

一、前言尊敬的参与者:您好!为了更好地了解我国成年人的健康状况、生活方式及健康状况影响因素,提高全民健康水平,我们特开展本次调查。
本问卷采取匿名方式,所有数据仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!二、指导语1. 请根据您自身实际情况,如实填写以下问卷内容。
2. 部分问题可能涉及个人隐私,请您放心,我们将严格保密。
3. 如有疑问,请随时与工作人员联系。
三、个人基本资料1. 姓名:(可选填)2. 性别:□ 男□ 女3. 年龄:____岁4. 身高:____cm5. 体重:____kg6. 民族:____7. 职业:____8. 文化程度:____9. 婚姻状况:□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异10. 家庭人均收入:____元/年11. 参加的医疗保险:□ 社会保险□ 商业保险□ 公费□ 自费12. 家庭住址:____四、健康状况调查1. 您是否患有以下慢性病?请选择以下选项之一或多个:□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 心脏病□ 脑血管病□ 其他____ 2. 您是否有以下症状?请选择以下选项之一或多个:□ 头晕□ 疲劳□ 心悸□ 胸闷□ 消化不良□ 其他____3. 您的平均睡眠时间是多少?____小时4. 您的饮食结构是否均衡?□ 是□ 否5. 您的运动频率是多少?□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 不运动6. 您是否吸烟?□ 是□ 否7. 您是否饮酒?□ 是□ 否8. 您的饮食习惯是否健康?□ 是□ 否9. 您是否关注自身健康状况?□ 是□ 否10. 您是否接受过健康体检?□ 是□ 否五、生活方式调查1. 您每天使用电子产品的时间大约是多少?____小时2. 您每天看电视、玩手机的时间大约是多少?____小时3. 您每天工作(学习)时间大约是多少?____小时4. 您每周参加社交活动的时间大约是多少?____小时5. 您是否经常参加户外运动?□ 是□ 否6. 您的饮食习惯是否偏重口味?□ 是□ 否7. 您的饮食习惯是否偏食?□ 是□ 否8. 您是否经常熬夜?□ 是□ 否9. 您是否经常饮酒?□ 是□ 否10. 您是否经常吸烟?□ 是□ 否六、结束语感谢您参与本次调查!您的宝贵意见将有助于我们更好地了解成年人健康状况,为提高全民健康水平提供有益参考。
健康体检前问卷

宣汉县第二人民医院医院健康管理中心健康调查简表说明:这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容,包括疾病症状、情绪、日常习惯、遗传疾病倾向等,加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解,所以请您尽量回答问卷内的所有问题,并且圈出最合适的答案,每一个问题只可选择一个答案。
如对某一问题不能肯定或不太清楚,就选出最近似一个答案。
谢谢合作!1.在过去一年,您有否患上一些长期疾病,或未经诊治的轻微症状?(注:长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰)(1)有(请在下面空白处详细标明)(2)没有(转至问题2)2.最近一月,您会否因为身体健康的原因,在日常生活或工作中感到力不从心? (1)有(2)没有3.最近一月,您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或日常活动中感到力不从心?(1)有(2)没有4.最近一月,您是否因为有情绪激动或常常与他人拌嘴,或不愿意和他人交往,甚至伴有经常心慌、无故冒汗水。
(1)有(2)没有5.最近一月,您大部分时间感到心平气和吗?(1)有(2)没有6. 最近一月,您有大部分时间感到精力充足?(1)有(2)没有7.您有吸烟的习惯吗?包括偶尔吸一支烟。
(1)有(2)没有8.您有经常饮酒的习惯吗?(1)有(2)没有9.您有常常站立、走动、或者运动的习惯吗?(1)有(2)没有10.您运动或日常有汗多、心慌、胸痛等不适吗?(1)有(2)没有11.您有经常熬夜或赶时间办事、上班的习惯吗?(1)有(2)没有12.您过去或直系亲属有糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、脑卒中病史吗?(1)有(2)没有13.您过去或直系亲属有肿瘤疾病吗?(1)有(2)没有14.您饮食习惯均衡,定时,定量吗?(1)有(2)没有15.您有便秘、经常腹泻、大便不成型、大便形状变细、黑便、便中带血吗?(1)有(2)没有16.您最近一年有未通过节食、运动、药物干预减肥体重降低超过3斤吗?如有请注明详细斤数。
健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师

健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师健康体检自测问卷(试行)一、基本信息姓名:性别:□男□女出生日期:年月日身份证号:民族:□汉族少数民族出生地:省市县婚姻状况:□未婚□已婚(含同居)□丧偶离异其他文化程度:□小学及以下□初中□高中□中专及技校大学本科/专科□研究生及以上职业:□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他医保类别:□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?A.是B.否1-1请选择疾病的名称:(可多选)A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 M.Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常?A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称:(可多选,如有,请标明诊断时间)A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人瘤病毒(HPV)感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
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健康体检问卷调查
篇一:健康素养及健康体检问卷调查
海信科龙员工健康素养和健康体检问卷调查表
尊敬的员工朋友:
您好!为了解公司员工对健康知识的掌握情况及进一步提升公司门诊部诊疗及健康体检的服务水平,我们真诚的邀请您作为公司员工的代表接受本次问卷调查,提供您宝贵的看法与意见.
本调查不记名,数据为内部使用,因而
请您放心如实回答问卷上的所有问题。
希望得到您的大力支持与合作。
调查结束后我们将送您一份小礼品,谢谢!
第一部分:个人情况。
(请在选项上打“√”,)
001.您的性别:①男②女
002.您的年龄:①20以下②21-30③31-40④40以上003.您的文化程度:①初中及以下②高中③大专④本科及以上
004.您所在的公司:①冰箱公司②空调公司③集团总部及配套公司005.您的婚姻状况:①未婚②已婚
006.您的月收入:①2000以下②20xx-4000③4001以上007.您是否购买有社保或本地居民医疗保险①有购买②没
有购买
选项编码001□002□003□004□005□006□007□101
□102□103□104□105□106□107□108□109□110□第二部分:健康素养。
(请在选项上打“√”,)
101.总体来讲,您觉得您的健康状况是:①非常好②好③一般④差102.您满足现在的生活状态吗①很满足,②还好吧③不满足,④不清楚103.您常吃早餐吗?①每天吃②经常吃③偶尔吃④不吃
104.您平均每周锻炼的次数?①根本没有;②很少,偶
尔1次;③1-2次;④≥3次105.您是否吸烟:①否②是③偶吸④已戒
106.您最近的睡眠状况:①很差②差③一般④良好107.您是否经常饮酒:①是②否③很少④已戒
108.心理问题属于个人隐私不算病,无需去看医生,你认为这种说法:①对②错③不知道109.怎样预防感冒?()
①锻炼身体,增强体质;②经常开窗通风换气;③感冒流行时不去公共场所;④以上都是110.下列哪一项不是艾滋病的传播途径:()
①性接触②血液③母婴传播④通过空气、水、蚊虫叮咬传播
111.体重快速减轻是癌症的早期信号之一,你认为这种说法:①对②错③不知道
111□
112.打针比吃药好得快,生病了就应该尽量打针,你认为这种说法:①对②错③不知道112□
113.您认为以下哪组数据属于正常血压值(高压/低压)范围?
①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱④不知道114.成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过:(折合40度白酒)①25克(白酒一两)②50克(白酒2两以上)③100克(白酒4两)④200克(白酒一斤以上)⑤自己的酒量⑥不知道
115.您认为健康是指的什么:①身体健康,②心理健康,③社会适应能力,④以上都是
116.出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时,哪种做法是最好的?①先扛着,感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃③立即去医院看病④不知道117.
您认为哪个不是健康的生活方式:
①.戒烟、限酒平衡膳食②.与人和睦相处③.控制体重经常运动④.多吃多睡多吃营养品118.您认为肺结核病病人
可以享受免费抗结核药物治疗吗?①可以②不可以③不一
定④不知道
119.以下关于抗生素的几种说法,您认为正确的是:①感冒必须马上吃抗生素②抗生素可以根据病情,自行购买
③抗生素应在医生指导下使用④抗生素既能杀灭细菌
又能杀灭病毒⑤不知道120.您认为妇女怀孕后至少要进行
几次孕期检查?
①3次②5次③7次④9次⑤不知道121.如果被犬、猫抓伤、咬伤后,您会:
①立刻注射狂犬病疫苗②应立即用肥皂和水清洗伤口,并尽快注射狂犬病疫苗③用水冲洗即可④用民间土方进行
伤口处理⑤不知道122.关于驾驶机动车,您同意下列哪个说法?①开车可以不系安全带②骑摩托车必须戴头盔
③少喝点酒驾车没关系④车流少的时候,超速没关系。
⑤不知道123.发现有人煤气中毒,您会:(多选)
①开窗户②将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方
③拨打急救电话④将煤气中毒者抬到凉的地方降温并
灌醋⑤不知道124.发生火灾时,应该:(多选)
①用湿毛巾捂住口鼻②俯伏撤离火场③立即拨打119④乘坐电梯尽快逃离⑤穿好衣服,带上贵重物品,尽快逃离113□
114□
115□
116□117□
118□119□
120□121□122□123□124□
第三部分:门诊及健康体检管理.(请在选项上打“√”,)201.您知道公司会定期组织员工的健康体检这项福利吗?①知道,体检过,②知道,没体检过,③不知道,④没必要202.您最近的一次健康体检是什么时候?①一年前,②二年前,③三年前,④从来没有203.您觉得公司门诊的综合管理
水平如何?①很好,②较好,③一般,④较差
204.您觉得公司门诊工作人员的服务态度如何?①很好,②较好,③一般,④较差205.假如生病时,您一般会选择:
①公司门诊就诊,②自己买药,③医院大门诊,④市区医
院206.您选择门诊就诊时考虑的是:
①就诊方便,②收费便宜,③服务态度好,④医疗技术高,⑤其它207.您到公司门诊感觉设备是否齐全?①很齐全,②
较齐全,③还可以,④不齐全208.您认为公司门诊在健康教
育方面宣传力度够吗?①足够,②一般,③不足够,④从来没有
209.您认为目前公司门诊的发展,哪方面最需要加强?
①增加门诊的规模,比如社区卫生服务站②提高医生的职业。