血浆置换
血浆置换
血浆置换血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。
其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）。
单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。
双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。
适应证1、风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。
2、免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barrè syndrome）、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
3、消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。
4、血液系统疾病多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。
5、肾脏疾病抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。
血浆置换
20 世纪 60 年代末期，出现离心式血浆 分离设备。是利用血液成分不同的比重 将血浆分离出来 1978年，Millward等提出膜式血浆分离 法。是利用血液各成分不同的分子量， 通过不同孔径的纤维膜而分离开来
近年来，出现了一些新技术，利用不同 血液成分的特点，特异性的分离出需要 清除的致病因子，而保留血浆中有用的 成分，如双重滤过法，冷滤过法等等。
c.血流速度 血流越快，血浆分离越多。理想的血流速度 为100 ~150 ml/min，不宜小于50 ml/min d.跨膜压（TMP） 在一定范围内，随着TMP的增高，血浆分离 速度呈直线升高，超过限度，由于细胞成分 堵塞膜孔，分离速度反而下降。TMP应保持 在50mmHg以下
（2）膜式血浆分离 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合 物制成。滤过膜孔径为0.2 ~ 0.6 μm，此 孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分， 大多数滤过膜的截留分子量为300万d， 而免疫复合物的分子量一般为100万d左 右
影响血浆分离的主要因素： a.滤过膜的面积 膜面积越大，血浆分离的速度越快， 实际血浆分离速度通常为1.0 ~1.5 L/h b.滤过膜特性 膜孔径大小、孔径均等度、稠密度和 形状、膜的理化性质等均与血浆分离的 速度有关
此方法的优点是，操作简单，只要 穿刺一条静脉，不需特殊血管通路 缺点是，血容量波动大，严重贫血、 低血压和心功能不稳定者不宜采用
持续性血浆分离： 需穿刺两条静脉，持续的分离血浆 和细胞成分，血浆流至收集袋中弃去， 细胞成分和置换液从另一条静脉输回 体内
此方法的优点是，血容量波动小， 对儿童及贫血、低血压和体质虚弱 者较适宜，且血浆分离速度快 缺点是，操作复杂，需穿刺两条静 脉
3.置换液
就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置 换液的原则是： （1）等量置换，血浆滤出的速度与置换 液输入的速度要大致相同。尽量避免血 容量波动 （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆 蛋白浓度正常
血浆置换
荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相
对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型 吸附剂等。 免疫吸附：即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有 特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料 （载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体） 的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。
模式图
双重血浆置换是使血浆分离器分 离出来的血浆再通过膜孔径更小的血 浆成分分离器，将患者血浆中相对分 子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃， 有用成分回输体内。
模Hale Waihona Puke 图适应症禁忌症无绝对禁忌症
相对禁忌症有：
• 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史 • 药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑 梗死， • 颅内出血或加重 • 重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配 合治疗者
血 浆 置 换（plasmaexchange, PE）
一种常用的血液净化方法。经典的血浆置 换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞 成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需 补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，
以达到清除致病介质的治疗目的。
分类
单重血浆置换是利用离心或膜分离 技术分离并丢弃体内含有高浓度致病 因子的血浆，同时补充同等体积的新 鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白 蛋白溶液。
处方
• 血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置 换疗法的频度是间隔 1-2天，5-7次 为1个疗程。
• 血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的
1-1.5倍为宜。 • 抗凝 方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液 透析的1.5-2倍。
置换液的种类
置换液的种类 • 晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林 格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的 1/3-1/2,大约为500-1000ml。 • 血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%
血浆置换
不同置换液的优缺点
置换液
白蛋白
优点
传播疾病危险小 室温储存 过敏反应少见
缺点
价格昂贵 无凝血因子 无免疫球蛋白
血浆
含凝血因子 含免疫球蛋白 含补体成分
传播疾病危险大 过敏反应 溶血反应 枸橼酸负荷
PE预冲
安装：按说明书方法及方向安装 预冲：排气
预冲液：
生理盐水500ml+肝素盐水 500ml（20mg肝素+500ml盐水） 血流量：100ml/min
DFPP相关参数设置
血流量：80~120ml/min 分浆泵：血泵速度的25%~30% 弃浆泵：分浆泵速度的5%~50% 返浆泵：与分浆泵速度1:1
常见并发症及处理
过敏反应
（1）原因
输入的血浆中含各种凝血因子、补体和白蛋白等致机体过敏
（2）预防和护理
• 正确保存和融化血浆：6h内输完，天气炎热时4h内输完 • 严格三查八对
含有胆固醇的脂蛋白（2400KDa）
血浆置换适应症
作为一线治疗的疾病
冷球蛋白血症 抗肾小球基底膜疾病 吉兰-巴雷综合症 高粘滞综合症 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS） 纯合子型家族高胆固醇血症 重症肌无力危象 一些药物过量（有毒蕈药、菌类） 凝血因子抑制药 新生儿溶血性疾病
（PE：Plasma Exchange）
将血浆分离器分离出来的血浆全部丢 弃，然后补充等量的新鲜冷冻血浆 （FFP）或白蛋白溶液的治疗方法。 将血浆分离器分离出来的血浆，再次 利用血浆成分分离器进行滤过，能够 通过血浆成分分离器的血浆成分被回 输体内，不能通过的血浆成分被丢弃， 同时补充等量的FFP或白蛋白。 把血液抽到特制的离心槽内，在离心 力作用下，各种成分由于密度不同而 采取不同的离心速度，实现血浆与血 细胞的分离。
血浆置换
系统性红班狼疮 Systemic Lupus Erythematosus
类风湿性血管炎 Rheumatoid Vasculitis
败血病 Sepsis
血栓性血小板减少性紫癜 TTP 毒药 Poisons 蛋白结合药物 Protein-bound drugs
清除其他血浆成分
血浆置换禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
6. 其他：加温器、抢救车、监护仪、血压计、恒温箱等
治疗前准备2：医嘱
血浆容量计算方法
1. PV=(1-Hct)(b＋cW) PV=血浆容量（ml） Hct=红细胞压积（%） b=常数，男性为1530，女性为864 c=常数，男性为41，女性为47.2 W=体重（kg） 2. 简易算法： 人体血浆量为35～40ml/kg体重，若患者Hct正常，则 取35ml/kg体重，若患者Hct低于正常则取40ml/kg体重
治疗前准备3：预充
1. 安装配套
2. 2-3L预冲液预冲2-3次
3. 清除血浆分离器及管路中的气泡 4. 检查各接口是否连接紧密、有无渗液
禁止止血钳敲滤器或间断打折静脉管排空气
治疗开始
红细胞压积 置换液总量 置换液每袋容量
1. 先将置换液流速、病人血浆丢失量设置为0 2. ＜100ml/min引血，观察病人反应 3. 待血流速、压力稳定后更换液袋液袋 4. 逐步调至目标置换流速
清除含有大型蛋白和免疫球蛋白的血浆
用置换溶液以1:1比率取代被清除的血浆 血浆滤过器 TPE 2000 / 1000 3 million Daltons Polypropylene 聚丙烯 3,000 0.35 m2 / 0.15 m2 0.5 um 125ml / 71ml 无透析液管路 仅有后稀释置换液管路 有PBP管
血浆置换
治疗开始
红细胞压积 置换液总量 置换液每袋容量
1. 先将置换液流速、病人血浆丢失量设置为0 2. ＜100ml/min引血，观察病人反应 3. 待血流速、压力稳定后更换液袋液袋 4. 逐步调至目标置换流速 5. 开始TPE
治疗前准备4：参数设定
项目 血流速ml/min 置换总量ml 置换液流速ml/h PBP流速ml/h 病人血浆丢失量ml/h
肾小球硬化 器官移植后排斥反应 重症肌无力 系统性红斑狼疮 重症肝炎 多发性骨髓瘤 大疱性皮肤病 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症 药物过量（如洋地黄中毒等） 浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病
《血液净化标准操作规程（2010 版）》
血浆置换机制
机制 清除抗体
清除免疫复合物 清除炎症介质 替补血浆缺乏成分 清除其他血浆成分
治疗前准备2：医嘱
治疗前红细胞压积 (Hct) 计算总血容量 (TBV)、血浆容量 (PV) 置换容量和频率 抗凝方案 置换溶液 机器设置参数
✓一般认为： 频密、小容量的置换优于不频密、大容量的置换 ✓SOP推荐： 间隔1~2d，每次置换1~1.5个PV，5~7次为一个疗程
治疗前准备2：医嘱
胶体溶液 – 其他
•合成血浆扩容剂 Synthetic plasma expanders
– 凝胶/白明胶 Gelatins – 右旋糖酐 Dextrans – 羟乙基淀粉 Hydroxyethyl starch (HES)
好处: 便宜、容易获得、 HES 会使凝血测试结果有些许改变 限制: 比白蛋白出现更多的相关风疹和痕痒反应, 偶然出现非典型
M100 (SC)
<0.01 <0.02 1.0 1.0 1.0
血浆置换
低血压
• 原因：体外循环量多，有效血容量减少；置换 与滤出速度不一，滤除过快、置换液补充过缓 ；疾病本身原因。
• 预防：置换前先输入一定量的血浆或白蛋白； 血浆出量应与置换液入量保持平衡。其次要维 持水电解质平衡保持血浆胶体渗透压稳定。
• 护理：密切观察患者生命体征，每15~30分钟 测生命体征一次。出现头晕、出汗、恶心、脉 速、血压下降时，立即补充白蛋白，加快输液 速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间。血 流速度80~150ml，平均置换血1000~1500ml/h ，血浆出量与输入血浆和液体量平衡。
• （3）人血白蛋白 • （4）晶体液
置换液
补充原则：
• 1、等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致 相同，尽量避免血容量的波动；
• 2、保持血浆胶体渗透压正常； • 3、维持水、电解质的平衡； • 4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降到临界水
平以下；
• 5、减少病毒污染机会； • 6、无毒性，不在组织内蓄积。
文斯约翰逊综合征 • （4）肝疾患：重症肝炎、急性肝衰竭、术后肝衰竭、慢性丙型
肝炎 • （5）血液疾患：血栓性血小板减少性紫斑病、原发性巨球血症
、多发性骨髓肿 • （6）肾脏疾患：局灶性肾小球硬化症 • （7）其他：闭塞性动脉硬化症、药物中毒、血友病
相对禁忌症
• 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。 • 药物难以纠正的全身循环衰竭 • 非稳定期的心、脑梗死 • 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 • 存在精神障碍而不能配合治疗者
• 血浆置换剂量是患者血浆容量的1-1.5倍，不建议超过2倍。
血浆置换剂量计算
• 举例：男性，75kg，Hct35%，该患者血浆置换剂量是多少？ 0.065×75×（1-0.35）=3.2L
什么是血浆置换
什么是血浆置换血浆置换是将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆，再把细胞成分和与弃去血浆等量的置换液一起回输体内，是一种新的血液净化疗法。
适用于：1.肾脏疾病：肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癫性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应特别是血管性排斥反应。
上述疾病用激素和其它免疫抑制剂不能完全控制，血浆置换可清除抗肾小球基膜抗体、抗核抗体和多种自身抗体、免疫复合物以及伴随免疫反应的炎性产物，使临床症状、肾功能及组织学改变均得到改善。
2.系统性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。
血浆置换疗法适用于激素和免疫抑制剂无效或效果不好又危及生命的重症患者。
但单独使用维持时间较短，应与免疫抑制剂合用，可控制病情进展。
3.血液病：自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症、血栓性血小板减少性紫癫、高粘稠综合征等、有效率较高。
4.神经系统疾病：适用血浆置换的疾病有重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等血浆置换可迅速去除血浆中有害因子，使之对神经组织的损害降至最低限度，从而可以使患者很快脱离危险。
5.急、慢性肝功能衰竭：如暴发性肝炎、药物中毒、手术或创伤、胆汁性肝硬化、肝昏迷等。
血浆置换开始治疗越早，预后越好。
6.家族性高胆固醇血症：是血浆置换的常见适应症，能抑制动脉粥样硬化的进展，甚至完全消退。
因此，血浆置换可以预防动脉硬化。
7.甲状腺危象：血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。
8.其它：如重症牛皮癣、毒蕈碱中毒和肾移植术后急性排斥反应等也都是血浆置换的适应症。
血浆置换疗法是比较安全的，但也不是说绝对无任何反应和没有一定的危险性。
其主要副反应有：①低血压，但只要注意其补液量即可减少其发生。
②高血容量、充血性心力衰竭。
③心律失常，可发生心动过速、过缓、早搏、心房纤颤等。
④过敏反应。
⑤低钙、低镁、低钾血症。
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血浆置换（Pladma exchange，PE）是将人体的致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成分加入置换液回输的一种技术。
1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病。
一、PE原理人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能的损害，这些致病因子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM；（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链等。
（５）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和源性毒性物质等。
PE作用机制归纳如下：（1）PE可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。
这是PE 治疗的主要机制。
PE对致病因子的清除要较口服或静脉使用免疫抑制剂迅速而有效。
（2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。
（3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状皮系统清除功能。
（4）可从置换液中补充机体所需物质。
应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。
针对病因的处理不可忽视。
PE包括两部分，即血浆分离和补充置换液。
血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。
二、PE方法及技术要求（一）离心式血浆分离法。
1、间断性离心式血浆分离。
2、持续性离心分离。
（二）膜式血浆分离目前已生产出各种类型血浆膜式分离器，它是采用高分子材料制成，膜孔径为0.2-0.4U，除血液的有形成份外都可以通过该膜，膜式血浆分离操作规程条件：（1）血流量100 ml/min左右。
（2）跨膜压＜50mmHg。
（３）血浆分离速度30-50ml/min。
（３）血浆分离速度30-50ml/min。
（4）必须在血滤机上进行。
1、膜式单滤器血浆分离目前商业上有不少血浆置换装置及膜分离器可供使用，国有些单位使用GambroAK-10血液透析机进行PE，临床上大部分血浆置换即是单滤器膜式血浆分离的一种；若合并肾功能衰竭，可将血浆分离器与透析器串联使用。
2、膜式双滤器血浆分离（级联滤过）由于PE需要大量的白蛋白或其他血浆制品，因而提高了治疗费用，同时输入大量血浆也带来了上些副作用，故提出了双滤器血浆分离，这套装置需要经过二个膜滤器。
3、血浆冷却膜分离（冷冻滤过分离法）用分离器将血浆分离出，立即冷冻至4℃便形成冷冻沉淀（冷凝胨），其中含有冷球蛋白、免疫复合物、补体、毒素、纤维蛋白原等，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其它低分子量蛋白经37℃溶解后（复温后）可回输体，由于冷冻滤过分离法不需要补充白蛋白，因次每次治疗可处理达10L血浆，并可获得明显疗效。
4、膜式血浆分离与特异性免疫吸附偶联。
5、其他分离方法：（1）膜式分离与离心分离偶联；（2）自身动脉-静脉PE。
（三）PE具体操作方法（以我院为例）1、准备用物：AK-10单泵血透机、膜式血浆分离器、血路管、穿刺针等。
2、建立血管通路：外周动静脉直接穿刺或中心静脉插管。
3、NS 500 ml+肝素100mg预冲血浆分离器及血路管。
4、上机（血流速不超过100ml/min），理想的BL100~150ml/min。
5、闭路循环3min，最大限度排除滤且空气，发挥其最大有效滤过面积。
6、调节上下滴速（置换液输入速度与血浆分离速度大致平衡）。
7、观察生命体重（如遇凝血更换血浆分离器）。
8、监视体外循环：（1）眼观检查（2）压力测定（3）凝血程度三、置换液（一）置换液补充原则经典的PE患者丢弃血浆量较多，为了保持机体环境的稳定维持体胶体渗透浓度避免发生威胁生命的体液平衡紊乱，置换液补充要考虑以下原则：1、等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，尽量避免血容量的波动；2、保持血浆胶体渗透压正常；3、维持水、电解质的平衡；4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降到临界水平以下；5、减少病毒污染机会；6、无毒性，不在组织蓄积。
（二）置换液的组成及应用PE所丢弃的血浆要以相当量的置换液补充，在国外置换液费用占PE费用用的70%。
目前常用的置换液有以下几种：1、白蛋白溶液20%人类白蛋白制品，使用时用电解质溶液稀释成适当浓度，根据需要随意调整，一般使用4%-5%白蛋白溶液，也有人主3%；若浓度大于6%，易出现高容量，小于2%会导致低容量，为了防止以上并发症，最好测定血浆胶体渗透压，正常值20-30 mmHg。
我院采用5%白蛋白作为ＰＥ置换液，以一次置换２Ｌ血浆为例，５％白蛋白溶液配方大致如下：0.9%NS350ml+20% 白蛋白150 ml，5%GS350 ml+20%白蛋白150ml，0.9%NS400ml+20%白蛋白100ml，新鲜血浆500ml，该配方优点：（１）输入体反应少；（2）传播肝炎机会少。
缺点：（1）不含免疫球蛋白；（2）不含补体及凝血因子。
2、新鲜冰冻血浆（Fresh frozen plasmaFFP）FFP可作为置换液，新鲜血浆分离后，在-20°C以下冻结，有效期1年，含有所有的血浆蛋白质，包括凝血因子，用前以37°C水溶解。
缺点：（1）增加肝炎，病毒感染机会；（2）大量输入可导致枸椽酸中毒和低血钙。
选用FFP为部分置换液指征：（1）PE前，若PT及PTT值延长，PE结束时输2单位FFP；（2 ）血中纤维蛋白原浓度低于125mg/dl和血小板计数下降；（3 ）微血管病性血小板减少症（含血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征患者），推荐全部选FFP，血浆代用品最大补充量只能为交换总量的20 % 。
置换量大时，应补充钾盐。
3、晶体液晶体液与胶体液的比例为1:2，血浆蛋白在50g/L以下者，只能补充胶体液，对一周进行3次PE患者，其中至少有一组置换液应全部使用胶体液。
四、PE处方（一）血浆容量的估算为了进行合适的 PE ，首先应估算患者的血浆容量（Plasma volume PV）。
估算PV的公式如下：公式Ⅰ PV=（1-Hct）(b+Cw)；其中：PV：血浆容量（ml），Hct：血细胞比容， w：体重（kg），b：常数。
男性为1530 ，女性为864。
C：常数，男性为41，女性为47.2。
公式ⅡPV=0.065×W×(1-Hct) 其中：PV：血浆容量（L），W：体重（kg）Hct：血细胞比容，公式1较公式Ⅱ复杂，但计算结果较为精确。
（二）、致病因子的分布容积及半衰期致病介质在血管外的分布情况决定了单次PE治疗对其清除的效率。
若主要在于血管，分布容积小则易被清除。
致病介质的半寿期决定治疗后浆浓度反弹的快慢以及PE治疗的间隔长短，表19-3列出了常见血浆蛋白的分布情况及半衰期。
(三) PE治疗时致病介质的浓度变化考察单次PE，可以发现致病介质浓度随着置换量的增加而下降，但并非直线关系，而是在置换第一个血浆容量时下降幅度最大．假设该物质仅分布于血管，则1次交换全部血浆量(1个血浆量根据公式估算出来的PV就是一个血浆量，不同患者的1个血浆量可以不同)抗体水平下降６０％，一次交换全部血浆量的１.4 倍（１.4个血浆量），抗体水平下降75%。
可见，虽继续进行置换第二个血浆量，却只能使其浓度下降15%，因此通常PE仅置换一个血浆容量，最多不超过两个，有人统计，7-10天PE五次，可清除免疫球蛋白总量90%，临床实际进行PE治疗时，由于：(1)异常物质本身不断产生；(2)血管外异常物质不断平衡，治疗结束后血管外物质向血管转移速率1%-3%/h；(3)血浆容量的减少，所以异常物质减少程度低于理论水平。
PE治疗后，血中降低的致病介质浓度重新升高的原因：(1)由于病因并未去除，机体将不断地生成该介质，并且还可能因其浓度偏低而刺激机体生成加速；(2)致病介质在体液中重新分布。
总之，根据血浆蛋白动力学研究结果，血浆置换的频度决定于各蛋白的半衰期、在血管分布的百分比、在体分容积、置换的血浆量及置换后各种蛋白成分的反跳（包括再合成和由淋巴系统或血管外间隙到血管的再分布）的速度，因此，PE具体方案也不尽相同，下面选择常用PE治疗，3种疾病作一简介。
五、适应症据文稿献报道，目前已扩大至200多种疾病使用血浆置换疗法，治疗畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏病、代性疾病、结缔组织病及移植领域。
在下列情况下可考虑紧急ＰＥ：（１）高粘滞综合征，有症状或体征提示可能并发中风或失明。
（２）多发性骨髓瘤合并高粘滞综合征或急性肾功能衰竭。
（３）血栓性血小板减少性紫癜并发肾脏及中枢神经系统，危及生命。
（４）毒蕈及其他与蛋白结合的毒物急性中毒。
（５）凝血因子Ⅷ抑制物浓度颇高而又需手术者．（６）暴发性肝功能衰竭。
六、并发症ＰＥ是一种比较安全的治疗方法，并不是绝对没有危险，从轻微的不适到致死性并发症都可能出现，并发症的发生率约９.７％，其中死亡率为１人／3000次治疗或１／5000患者，置换液选取用ＦＦＰ的并发症要较选白蛋白的为多，两者发生率为２０％和１.4％。
ＰＥ并发症除血液体外循环常见的并发症外，ＰＥ还有其特殊并发症。
（一）电解质紊乱：使用白蛋白置换液时可发生低钙，低钾，低钙也可由枸椽酸抗凝引起，这是因为枸椽酸与Ｃa++螯合，使血中Ｃa++浓度降低所致，前者可在每500 ml５％白蛋白溶液中加入１０％氯化钙１０ml 以及每升置换液加入适量的氯化钾及氧化镁。
后者可将含水量有枸椽酸盐的血液回输速度减慢，静注适量钙剂。
（二）血容量改变及心律失常１、低血容量由于置换液补充过慢及量少。
２、高血容量（１）置换液中白蛋白浓度过高（＞6%）。
（２）置换液回输过快过多。
３、心律失常（１）枸椽酸抗凝引起血Ｃa++ 降低。
（２）存在原发病。
（三）感染：（１）免疫球蛋白及补体的减少。
（２）合并应用免疫抑制剂。
（３）机体免疫功能低下。
（４）置换液补充增加病毒性肝炎的机会。
（四）过敏反应：置换液量新鲜血浆、ＦＦＰ中异体蛋白等物质可引起变态反应。
（五）体某些物质的丢失：如凝血因子，某些酶和激素。
（六）出血倾向（１）过量使用抗凝剂（２）原发病。
七、P E新技术1、二级滤过法初级膜滤器截留分子量为300万道尔顿以上物质，次级膜滤器截留分子量10-50万尔顿以上的物质，这样第一滤器将血浆分离出来，分离后的血浆再经第二个滤器，将分子量在10-50道尔顿以上的物质分离出来弃去，其余部分血浆和血液有形成分一起回输体，因此丢弃量极少，一般不需要可仅需要极少量的置换液。
2、冷滤过法：冷冻滤过分离法：用分离器将血浆分离出，立即冷冻至4 使形成冷凝沉淀物〈冷胶胨〉，其中含有冷球蛋白、免疫合物、补体、毒素、纤维蛋白原等，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其它低分子量蛋白经37℃复温后可回输体，由于冷冻滤过法不需要补充白蛋白，因而每次治疗可处理达10L血浆，并可获得明显疗效。