血浆置换
血浆置换
血浆置换血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。
其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）。
单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。
双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。
适应证1、风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。
2、免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barrè syndrome）、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
3、消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。
4、血液系统疾病多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。
5、肾脏疾病抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。
血浆置换
20 世纪 60 年代末期，出现离心式血浆 分离设备。是利用血液成分不同的比重 将血浆分离出来 1978年，Millward等提出膜式血浆分离 法。是利用血液各成分不同的分子量， 通过不同孔径的纤维膜而分离开来
近年来，出现了一些新技术，利用不同 血液成分的特点，特异性的分离出需要 清除的致病因子，而保留血浆中有用的 成分，如双重滤过法，冷滤过法等等。
c.血流速度 血流越快，血浆分离越多。理想的血流速度 为100 ~150 ml/min，不宜小于50 ml/min d.跨膜压（TMP） 在一定范围内，随着TMP的增高，血浆分离 速度呈直线升高，超过限度，由于细胞成分 堵塞膜孔，分离速度反而下降。TMP应保持 在50mmHg以下
（2）膜式血浆分离 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合 物制成。滤过膜孔径为0.2 ~ 0.6 μm，此 孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分， 大多数滤过膜的截留分子量为300万d， 而免疫复合物的分子量一般为100万d左 右
影响血浆分离的主要因素： a.滤过膜的面积 膜面积越大，血浆分离的速度越快， 实际血浆分离速度通常为1.0 ~1.5 L/h b.滤过膜特性 膜孔径大小、孔径均等度、稠密度和 形状、膜的理化性质等均与血浆分离的 速度有关
此方法的优点是，操作简单，只要 穿刺一条静脉，不需特殊血管通路 缺点是，血容量波动大，严重贫血、 低血压和心功能不稳定者不宜采用
持续性血浆分离： 需穿刺两条静脉，持续的分离血浆 和细胞成分，血浆流至收集袋中弃去， 细胞成分和置换液从另一条静脉输回 体内
此方法的优点是，血容量波动小， 对儿童及贫血、低血压和体质虚弱 者较适宜，且血浆分离速度快 缺点是，操作复杂，需穿刺两条静 脉
3.置换液
就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置 换液的原则是： （1）等量置换，血浆滤出的速度与置换 液输入的速度要大致相同。尽量避免血 容量波动 （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆 蛋白浓度正常
血浆置换
不同置换液的优缺点
置换液
白蛋白
优点
传播疾病危险小 室温储存 过敏反应少见
缺点
价格昂贵 无凝血因子 无免疫球蛋白
血浆
含凝血因子 含免疫球蛋白 含补体成分
传播疾病危险大 过敏反应 溶血反应 枸橼酸负荷
PE预冲
安装：按说明书方法及方向安装 预冲：排气
预冲液：
生理盐水500ml+肝素盐水 500ml（20mg肝素+500ml盐水） 血流量：100ml/min
DFPP相关参数设置
血流量：80~120ml/min 分浆泵：血泵速度的25%~30% 弃浆泵：分浆泵速度的5%~50% 返浆泵：与分浆泵速度1:1
常见并发症及处理
过敏反应
（1）原因
输入的血浆中含各种凝血因子、补体和白蛋白等致机体过敏
（2）预防和护理
• 正确保存和融化血浆：6h内输完，天气炎热时4h内输完 • 严格三查八对
含有胆固醇的脂蛋白（2400KDa）
血浆置换适应症
作为一线治疗的疾病
冷球蛋白血症 抗肾小球基底膜疾病 吉兰-巴雷综合症 高粘滞综合症 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS） 纯合子型家族高胆固醇血症 重症肌无力危象 一些药物过量（有毒蕈药、菌类） 凝血因子抑制药 新生儿溶血性疾病
（PE：Plasma Exchange）
将血浆分离器分离出来的血浆全部丢 弃，然后补充等量的新鲜冷冻血浆 （FFP）或白蛋白溶液的治疗方法。 将血浆分离器分离出来的血浆，再次 利用血浆成分分离器进行滤过，能够 通过血浆成分分离器的血浆成分被回 输体内，不能通过的血浆成分被丢弃， 同时补充等量的FFP或白蛋白。 把血液抽到特制的离心槽内，在离心 力作用下，各种成分由于密度不同而 采取不同的离心速度，实现血浆与血 细胞的分离。
血浆置换
系统性红班狼疮 Systemic Lupus Erythematosus
类风湿性血管炎 Rheumatoid Vasculitis
败血病 Sepsis
血栓性血小板减少性紫癜 TTP 毒药 Poisons 蛋白结合药物 Protein-bound drugs
清除其他血浆成分
血浆置换禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
6. 其他：加温器、抢救车、监护仪、血压计、恒温箱等
治疗前准备2：医嘱
血浆容量计算方法
1. PV=(1-Hct)(b＋cW) PV=血浆容量（ml） Hct=红细胞压积（%） b=常数，男性为1530，女性为864 c=常数，男性为41，女性为47.2 W=体重（kg） 2. 简易算法： 人体血浆量为35～40ml/kg体重，若患者Hct正常，则 取35ml/kg体重，若患者Hct低于正常则取40ml/kg体重
治疗前准备3：预充
1. 安装配套
2. 2-3L预冲液预冲2-3次
3. 清除血浆分离器及管路中的气泡 4. 检查各接口是否连接紧密、有无渗液
禁止止血钳敲滤器或间断打折静脉管排空气
治疗开始
红细胞压积 置换液总量 置换液每袋容量
1. 先将置换液流速、病人血浆丢失量设置为0 2. ＜100ml/min引血，观察病人反应 3. 待血流速、压力稳定后更换液袋液袋 4. 逐步调至目标置换流速
清除含有大型蛋白和免疫球蛋白的血浆
用置换溶液以1:1比率取代被清除的血浆 血浆滤过器 TPE 2000 / 1000 3 million Daltons Polypropylene 聚丙烯 3,000 0.35 m2 / 0.15 m2 0.5 um 125ml / 71ml 无透析液管路 仅有后稀释置换液管路 有PBP管
血浆置换
治疗开始
红细胞压积 置换液总量 置换液每袋容量
1. 先将置换液流速、病人血浆丢失量设置为0 2. ＜100ml/min引血，观察病人反应 3. 待血流速、压力稳定后更换液袋液袋 4. 逐步调至目标置换流速 5. 开始TPE
治疗前准备4：参数设定
项目 血流速ml/min 置换总量ml 置换液流速ml/h PBP流速ml/h 病人血浆丢失量ml/h
肾小球硬化 器官移植后排斥反应 重症肌无力 系统性红斑狼疮 重症肝炎 多发性骨髓瘤 大疱性皮肤病 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症 药物过量（如洋地黄中毒等） 浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病
《血液净化标准操作规程（2010 版）》
血浆置换机制
机制 清除抗体
清除免疫复合物 清除炎症介质 替补血浆缺乏成分 清除其他血浆成分
治疗前准备2：医嘱
治疗前红细胞压积 (Hct) 计算总血容量 (TBV)、血浆容量 (PV) 置换容量和频率 抗凝方案 置换溶液 机器设置参数
✓一般认为： 频密、小容量的置换优于不频密、大容量的置换 ✓SOP推荐： 间隔1~2d，每次置换1~1.5个PV，5~7次为一个疗程
治疗前准备2：医嘱
胶体溶液 – 其他
•合成血浆扩容剂 Synthetic plasma expanders
– 凝胶/白明胶 Gelatins – 右旋糖酐 Dextrans – 羟乙基淀粉 Hydroxyethyl starch (HES)
好处: 便宜、容易获得、 HES 会使凝血测试结果有些许改变 限制: 比白蛋白出现更多的相关风疹和痕痒反应, 偶然出现非典型
M100 (SC)
<0.01 <0.02 1.0 1.0 1.0
血浆置换
低血压
• 原因：体外循环量多，有效血容量减少；置换 与滤出速度不一，滤除过快、置换液补充过缓 ；疾病本身原因。
• 预防：置换前先输入一定量的血浆或白蛋白； 血浆出量应与置换液入量保持平衡。其次要维 持水电解质平衡保持血浆胶体渗透压稳定。
• 护理：密切观察患者生命体征，每15~30分钟 测生命体征一次。出现头晕、出汗、恶心、脉 速、血压下降时，立即补充白蛋白，加快输液 速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间。血 流速度80~150ml，平均置换血1000~1500ml/h ，血浆出量与输入血浆和液体量平衡。
• （3）人血白蛋白 • （4）晶体液
置换液
补充原则：
• 1、等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致 相同，尽量避免血容量的波动；
• 2、保持血浆胶体渗透压正常； • 3、维持水、电解质的平衡； • 4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降到临界水
平以下；
• 5、减少病毒污染机会； • 6、无毒性，不在组织内蓄积。
文斯约翰逊综合征 • （4）肝疾患：重症肝炎、急性肝衰竭、术后肝衰竭、慢性丙型
肝炎 • （5）血液疾患：血栓性血小板减少性紫斑病、原发性巨球血症
、多发性骨髓肿 • （6）肾脏疾患：局灶性肾小球硬化症 • （7）其他：闭塞性动脉硬化症、药物中毒、血友病
相对禁忌症
• 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。 • 药物难以纠正的全身循环衰竭 • 非稳定期的心、脑梗死 • 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 • 存在精神障碍而不能配合治疗者
• 血浆置换剂量是患者血浆容量的1-1.5倍，不建议超过2倍。
血浆置换剂量计算
• 举例：男性，75kg，Hct35%，该患者血浆置换剂量是多少？ 0.065×75×（1-0.35）=3.2L
什么是血浆置换
什么是血浆置换血浆置换是将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆，再把细胞成分和与弃去血浆等量的置换液一起回输体内，是一种新的血液净化疗法。
适用于：1.肾脏疾病：肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癫性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应特别是血管性排斥反应。
上述疾病用激素和其它免疫抑制剂不能完全控制，血浆置换可清除抗肾小球基膜抗体、抗核抗体和多种自身抗体、免疫复合物以及伴随免疫反应的炎性产物，使临床症状、肾功能及组织学改变均得到改善。
2.系统性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。
血浆置换疗法适用于激素和免疫抑制剂无效或效果不好又危及生命的重症患者。
但单独使用维持时间较短，应与免疫抑制剂合用，可控制病情进展。
3.血液病：自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症、血栓性血小板减少性紫癫、高粘稠综合征等、有效率较高。
4.神经系统疾病：适用血浆置换的疾病有重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等血浆置换可迅速去除血浆中有害因子，使之对神经组织的损害降至最低限度，从而可以使患者很快脱离危险。
5.急、慢性肝功能衰竭：如暴发性肝炎、药物中毒、手术或创伤、胆汁性肝硬化、肝昏迷等。
血浆置换开始治疗越早，预后越好。
6.家族性高胆固醇血症：是血浆置换的常见适应症，能抑制动脉粥样硬化的进展，甚至完全消退。
因此，血浆置换可以预防动脉硬化。
7.甲状腺危象：血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。
8.其它：如重症牛皮癣、毒蕈碱中毒和肾移植术后急性排斥反应等也都是血浆置换的适应症。
血浆置换疗法是比较安全的，但也不是说绝对无任何反应和没有一定的危险性。
其主要副反应有：①低血压，但只要注意其补液量即可减少其发生。
②高血容量、充血性心力衰竭。
③心律失常，可发生心动过速、过缓、早搏、心房纤颤等。
④过敏反应。
⑤低钙、低镁、低钾血症。
血浆置换
常用仪器
床旁血滤机
（1）Fresenius ADM08/ABM （2）百特BM25
首都医科大学附属北京友谊医院
医院评审
首都医科大学附属北京友谊医院
2、血浆分离器
膜式血浆分离的关键部件是 血浆分离器。 它用高分子聚合物制成的空 心纤维型或平板型滤器。 滤过膜的孔径0.2-0.6微米， 此孔可以通过血浆。
血 浆 臵 换
首都医科大学附属北京友谊医院 感染暨急救医学内科 顾 慧
首都医科大学附属北京友谊医院
教 学 重 点
一、什么是血浆臵换？
了解概念、机理、适应症 二、怎么做血浆臵换？ 熟悉仪器、操作过程 掌握护理、并发症
首都医科大学附属北京友谊医院
一 、血浆臵换概念
是一种常用的血液净化方法。 将患者的血液引出体外，分离血浆 和细胞成分，弃去血浆；将细胞成 分及与废弃血浆等量的臵换液一起 输回患者体内，达到清除致病介质的 治疗目的。
首都医科大学附属北京友谊医院
血浆臵换的基本装臵
床旁血滤机 血浆分离器 管路 臵换液
首都医科大学附属北京友谊医院
（一）物品准备
1、仪器 结构组成：仪器起到驱动血流和调节 流速的作用。 血液监控装臵：血泵、空气捕获器、 漏血探测器、动脉压及静脉压测量点。 平衡监控装臵：臵换液泵、滤液泵及 空气、压力、报警系统及精确的出、 入量记录装臵、加热器。
首都医科大学附属北京友谊医院
3、管路 （1）血液管路：红色动脉管路 蓝色静脉管路 （2）补液管路：蓝色 （3）废液管路：黄色
首都医科大学附属北京友谊医院
4、血
浆
( 1) 血浆容量： 3000ml （2）要求：同型血浆 新鲜冰冻血浆 37℃水浴
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血浆置换操作规程
1 ．血浆置换前准备
( l ）准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说明书进行。
( 2 ）按照医嘱配置置换液。
( 3 ）查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录。
( 4 ）给予患者抗凝剂。
( 5 ）根据病情需要确定单重或双重血浆置换。
2 ．单重血浆置换流程
( l ）开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。
( 2 ）根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。
( 3 ）置换液的加温血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输人后易致畏寒、寒战，故所备的血浆等置换液需经加温后输人，应干式加温。
( 4 ）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2-5min，无反应后再以正常速度运行。
通常血浆分离器的血流速度为80-150ml/min。
( 5 ）密切观察患者生命体征，包括每30min测血压、心率等。
( 6 ）密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。
( 7 ）置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。
3 ．双重血浆置换流程
( l ）开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。
( 2 ）根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。
( 3 ）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2-5min，无反应后再以正常速度运行。
通常血浆分离器的血流速度为80-100ml/min，血浆成分分离器的速度为25-30ml/min。
( 4 ）密切观察患者生命体征，包括每30min测血压、心率等。
( 5 ）密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、分离血浆流速动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。
( 6 ）血浆置换达到目标量之后，进人回收程序，按照机器指令进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。