血浆置换pdfx

注意事项
重视病因治疗：血浆置换对于大多数疾病而言并不是病因治 疗，也不影响疾病的基本病理过程，可能只是比药物更有效迅 速地清除致病因子，使疾病得以暂时或长期缓解，因此不能忽 视病因治疗。
注意事项
同时应用免疫抑制剂：血浆置换可迅速减少致病因子（特别 是免疫球蛋白）在血浆中的浓度，但不能阻止它产生，所以不 能完全替代免疫抑制剂，必须配合免疫抑制剂及其他治疗方法 方能取得良好疗效。
血浆置换
（ Plasma Exchange, PE）
华西医院风湿免疫科 赵 华
血浆置换是体外血液净化技术之一
血液净化 （blood purification）
把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中 某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过 程成为“血液净化”。
定义
血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化方法。 经典的血浆置换是将患者的血液由血泵引出体外，经过血浆分离 器，分离出血浆和血细胞成分，去除致病性血浆，把血细胞成分以及所 需补充的替换液一起回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。
（2）致病因子在体内重新分布。
影响因素
治疗时机
对TPE有适应症的疾病应尽早开始治疗，可中断推动 疾病进展的炎症反应。
临床操作
全血液容量 (TBV)及血浆容量(PV) 置换量 血管通路 抗凝血方案 置换溶液 机器设置参数 并发症
常见并发症
⒈与血管通路相关的并发症：如穿刺部位血肿，气胸，导管血 栓形成，感染等。 ⒉与抗凝剂有关的并发症：抗凝剂过多可引起出血，不足可发 生体外循环凝血；枸橼酸盐的输入还可导致代谢性碱中毒，低钙 血症，心律失常等。必须心电监护。 ⒊与置换有关的并发症：
临床适应症
系统性红斑狼疮（尤其是狼疮脑病） 重症感染（败血症）
ANCA相关性急进性肾小球肾炎
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
类风湿关节炎
免疫性溶血
硬皮病
多脏器衰竭
皮肌炎
强直性脊柱炎
干燥综合征
银屑病
灾难性抗磷脂抗体综合征
影响因素
置换量
影响因素 致病因子的容积分布
致病因子在血管内外的分布情况，决定了单次血浆 置换治疗对其的清除效率。如果致病因子主要存在于血 管中，就容易被清除。
快速有效的血浆置换
清除物质受限于膜的筛系数
模式血浆分离
不丢失细胞成分 无需枸橼酸盐
不可进行细胞单采 要求高的血流速
适合于双重滤过
要求大静脉插管或使用双腔静 脉导管，需要肝素抗凝
可进行细胞单采
昂贵
离心式血浆分离
可使用单针和肘正中静脉进行
需枸橼酸抗凝，可能发生低钙 血症、心律失常、低血压
不需要肝素 更有效去除全部血浆成分
对象---含有致病因子的血浆 目的---去除致病因子 方法---分离，置换
历史
原理
基本原理：通过有效的血浆分离/置换方法迅速地、选择性地从 循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子。
特点：对致病因子的清除比口服或静脉药物治疗迅速而有效，特 别是药物治疗效果不佳或不能自行排出的致病物质。
原理
丢失血小板
作用
1.及时、快速地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种 异体抗原，或改变抗原抗体量的比例。这是血浆置换治疗主要的机制。 2.非特异性治疗作用。可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋 白原等的浓度，改善相关症状。 3.调节免疫系统的功能。可增强某些疾病状况下机体的网状内皮细 胞系统的功能。 4.可从置换液中补充机体所需要的物质。
基本技术
膜式血浆分离示意图
基本技术
膜式血浆分离
原理：膜材料是由高分子聚合物制成的空心纤维型分离 器，其上具有孔径，能够透过血浆成分，但能截留所有细胞 成分。 机制：治疗时根据致病物质相对分子量的不同选择不同 孔径的血浆滤过器，即能清除特定的致病物质。
离心式与膜式血浆分离的比较
优点
缺点
所清除物质的特点：
1.分子量很大（≥15000Da）：其他血液净化技术效果不佳； 2.半衰期很长：清除后可在较长时间内保持低血清浓度，为治疗原 发病创造条件； 3.致病性很急并对常规治疗有抵抗：体血液循环中存在的一些分子量大的致病因子包 括： 去除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织
1)自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等；
2)沉器积官在组的织损引害起，组甚织损至伤可的以免恢疫复复合器物官；功能。
3)过量的低密度脂蛋白； 4)各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白； 5)肝衰竭时体内堆积的代谢产物； 6)循环毒素，如过量的药物，毒物等。
途径
对免疫系统功能具有调节作用，如转换抗体/抗原的比率使其形 成更易溶解的免疫复合物以促进其清除；
影响因素 致病因子的半衰期
影响因素
疾病的反弹
治病因子的半衰期则决定治疗后其血浆浓度反弹的快慢以及血 浆置换治疗间隔的长短。如果致病因子的半衰期长，则其血浆浓度 反弹慢，置换治疗间隔长。
血浆置换治疗后，血中降低的致病因子的浓度还可以重新升高。 其原因主要有两个：
（1）原发病活动，机体不断产生新的因子，而且还可能因其 血浆浓度偏低刺激机体生成加速。
增强某些疾病状况下机体的网状内皮系统功能； 刺激淋巴细胞克隆增生，增强细胞毒性药物的疗效； 还可通过置换液补充机体所需物质，如白蛋白、球蛋白、凝血因
子、电解质等。
基本技术
离心式血浆分离示意图
基本技术
离心式血浆分离
原理：混悬溶液中不同质量的颗粒以不同的速度离心时 沉降速率不同。 机制：血液在离心过程中，红细胞位于最外层，血浆留 在内层，血小板和白细胞处于中间。
注意事项
早期治疗：为获得良好疗效，最好在早期进行，以中止导致 疾病进展的免疫-炎症反应，最终达到有效控制疾病进程的目的。
临床适应症
神经内科：格林巴利综合症，重症肌无力，多发性硬化等； 血液科：高粘滞综合征，冷球蛋白血症，TTP等； 儿科及肾脏内科：IgA肾病；急进性肾小球肾炎等 急诊科：脓毒血症；各种中毒；
•低血压（体外循环容积过大或回输胶体液不够） •出血（血浆凝血因子丢失过多） •水肿（血管内胶体渗透压下降） •血液成分丢失（如血小板）
禁忌症
严重活动性出血或DIC； 对血浆、人血白蛋白等有严重过敏者； 严重低血压或休克等全身循环衰竭； 不稳定期的心、脑梗死患者； 重度脑水肿伴脑疝等濒危症状； 其他不能耐受的情况。