5.周树生——血浆置换在重症患者中的应用(周树生)

Anatomy of a Plasmafilter
血液出
横截面
废液出
中空纤维
血流通过中空纤维 血液入
五、血浆臵换---血浆分离的方法
血浆蛋白的血管内分布容积及半衰期
成分 Albumin IgG IgA 分子量 69,000 180,000 150,000 血管內分布 (%) 40 50 50 半衰期(天) 19 21 6 正常血中浓度 (mg/dl) 3,500-4,500 640-1430 30-300
11-12
锁骨下静脉
颈静脉
股静脉
Bloodflow 主 血管血流方向
四、血浆臵换---抗凝剂的应用
治疗过程需抗凝，抗凝方法则视患者有无出血倾向而定，可选用：
一、普通肝素 ①全身肝素化法，为常规方法。治疗前5分钟，给肝素0.5-0.8mg/kg，静注治疗开 始后每小时追加肝素10mg；治疗结束前1小时停用肝素。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、 保留灌注 20 分钟后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者 的凝血状态个体化调整。
子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。
同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。
二、血浆臵换---作用机制
清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。 对常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和滤过。对水
五、血浆臵换---血浆分离的方法
PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心 式血浆分离两种方法。
20世纪60年代，离心式血浆分离设备 1978年，Millward等提出膜式血浆分离法
离心式血浆分离
膜式血浆分离
五、血浆臵换---血浆分离的方法
1.膜式血浆分离 膜式血浆分离器一般采用高分子生物膜制成的中空纤维型滤器，具有膜材料稳 定、生物相容性好和通透性高的特点。
Replacement
Infusion or Anticoagulant
Hemoperfusion
Return pressure
Syringe pump
Air detector
Blood pump Return Clamp
Patient
Cartridge
Cartridge pressure Access pressure
变抗原、抗体之间量的比例。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。
血浆臵换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改
善相关症状。
增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。
二、血浆臵换---作用机制
通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可以暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞 亚群恢复正常比例。 输入的免疫球蛋白分子的 Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的 Fc受体，减少单核细胞和 巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。 同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫。
一、血浆臵换的定义及特点
血浆臵换(Plasma Exchange，PE) 将患者的血液引出体外，经过血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然 后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等臵换液，这样便可以清除患者体内的各种代 谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。
由于血浆臵换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分
Anticoagulant
Slow continuous ultrafiltration，SCUF
Return pressure Syringe pump Air detector Blood pump Return Clamp
Hemofilter
Filter pressure BLD Access pressure
Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH
Return pressure Syringe pump Air detector Blood pump Return Clamp
Hemofilter
Post Filter pressure Post Access pressure or Pre
六、血浆臵换---配臵与PE血浆的计量
臵换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。 臵换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的50%左右；臵换2倍总血浆量降至
负荷过重的情况无改善作用。 需要大量血浆，以补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等 血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。 以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如白蛋白、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。
二、血浆臵换---作用机制
血浆臵换可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改
Patient
Effluent
Anticoagulant
Therapeutic plasma exchange，TPE
Return pressure Syringe pump Air detector Blood pump Return Clamp
Patient
Plasmafilter
Filter pressure BLD
Patient
BLD
Replacement
Effluent
Replacement
Infusion or Anticoagulant
Continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHD
Return pressure Syringe pump Air detector Blood pump Return Clamp
六、血浆臵换---配臵与PE血浆的计量
血浆容量的计算：根据患者的性别，血球压积和体重可用以下公式计算：
血浆容量=（1-血细胞比容）×[b+(c×体重)]
其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值在男性为1530，女性为864；c值男性 为41，女性为47.2。
在血容量相同的情况下，血球压积较低者的血容量高于血细胞比容正常者。 以体重60kg、血细胞比容为0.42的成年男性为例，其血浆容量为2314ml。
Return pressure Syringe pump Air detector Blood pump Return Clamp
Hemofilter
Dialysate Filter pressure Post BLD Access pressure or Pre
Patient
Dialysate
Effluent
安徽省立医院 重症医学科 周树生
重症病毒性肺炎，ECMO(VV)治疗，成功康复。
血液净化的医学历史与起源
Kolff’s Rotating Drum Artificial Kidney
1943年荷兰医生科尔夫制成了第一个人工肾，首次以机器代替人体的重要器官
不同的透析器
1970’s User Interface technology
强调：TPE不属于病因治疗，故不影响疾病的基本病理过程，针对病因的处理不可忽视
三、血浆臵换---管路连接
体内血液循环
心脏
vs
体外血液循环
动脉血管
血泵 作用部份 – 滤器
动脉血管
静脉血管 作用部份 – 毛细血管 静脉血管
三、血浆臵换---管路连接
Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导 管外径是以 Fr. 为单位
冻血浆; 双重滤过血浆臵换疗法(double filtration plasmapheresis, DFPP)，是将分离出来的血浆再通过膜 孔更小(130-300um)的血浆成分分离器将分子量大的蛋白剔除去，留下白蛋白等小分子蛋白，加 上补充液输回人体的治疗方法; 血浆吸附疗法(plasma adsorption, PA或MARS)，将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸 附物质)除去血浆中致病因子的方法。
滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。
Typical Pressures During Treatment
五、血浆臵换---血浆分离的方法
离心式血浆分离 根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。
六、血浆臵换---配臵与PE血浆的计量
置换液的配置：
②局部肝素化法。用肝素泵将肝素以 0.25mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼 精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。治疗结束后3小时静注鱼精蛋白30～50mg，以防肝 素反跳。
二、 低分子肝素 一般选择 60-80IU/kg，推荐在治疗前 20-30 分钟静脉注射，无需追加剂量， 同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果。
IgM
IC’ LDL-chol
900,000
>300,000 1,300,000
80
-100
5
-3-5
60-350
-140-200
物质分布容积越小，代谢半衰期越长，血浆置换越能有效清除
五、血浆臵换---血浆分离的方法
血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比 受跨膜压(TMP)的影响：血浆滤过率随 TMP增加而升高，但 TMP增至一定程度，血浆
六、血浆臵换---配臵与PE血浆的计量
置换液的配置：
PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。 常用的臵换液有白蛋白和血浆。 ③其他配方：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也用作臵换液，以减少治疗的 费用，但这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总臵换血浆量的20%，并且 应该在治疗的起始阶段使用，适合于高粘血症患者