心房纤颤患者需全面评估和综合治疗张晋喜

·讲座·心房纤颤患者需全面评估和综合治疗
山西省忻州市人民医院（034000）张晋喜张美平
随着社会生活水平提高，人口老龄化的改变，心房颤动不仅可引起不适感而影响生活质量，快速的心率还会损伤心房或心室，从而影响心脏功能，加重原有的心脏病并可导致明显的心力衰竭。

心房颤动使左心房血流淤滞，促使血栓栓塞，其中主要多见于脑部栓塞，因心房颤动引起的脑栓塞占各种栓塞的1/5到1/4，并有较高的致残率和病死率，给社会和家庭造成沉重的负担。

因此，对心房纤颤的认识以及治疗至关重要，也是亟需解决的一种疾病。

详细了解心房纤颤的病史，包括发作病程、间期、频繁程度、持续的时间，用药情况及疗效，发生时伴随的症状、血压情况、有无心绞痛及心功能状况；以及了解心房纤颤的病因：如二尖瓣关闭不全，风湿性心脏病，急、慢性心肌病或肺部疾病，甲状腺机能亢进等均是其常见的病因。

心房纤颤中80%有器质性心脏病[1]，少数无器质性心脏病（孤立性心房颤动）多发生于中青年患者，近年来原发性高血压也成为心房颤动的常见病因需引起重视。

1心房纤颤
治疗前的综合评估包括：①详细询问病史，确定心房纤颤的类型、发作的频繁程度、每次发作持续时间。

发作时症状、诱发因素、发作和终止方式等。

②仔细的体格检查和实验室检查，包括心电图、胸部X线片、超声心动图、血常规、血生化检查、甲状腺功能检查。

确定患者是否患有器质性心脏病或其他系统的疾病。

对某些患者，还需要进行24h动态心电图运动试验，经食管超声心动图和电生理检查等。

③通过上述检查确认基础疾病和诱发心房纤颤的因素。

积极治疗基础疾病，如甲状腺功能亢进，心脏瓣膜病，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），高血压，心力衰竭，纠正慢性阻塞性肺部疾病的低氧血症等，都有助于心房纤颤的治疗和预防。

据心血管网报道，高血压患者中约有14%合并心房纤颤，近年来不少临床研究结果显示，在高血压患者中使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可减少新发生的心房纤颤，支持心律失常药合用，可增强预防心房纤颤复发的效果，这可能与这二类药物对心房组织重构的有益作用有关。

2心房纤颤的药物治疗
2．1用于控制频率的药物
频率控制的目的是使心房纤颤时的心室率（不管是在静息时还是在运动时）都能在一个适当的范围。

但一般认为目标应该静息时60~80次/min，运动时90~115次/min，能有效延长房室结不应期的药物都可以有效控制心室率，如β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂和地高辛等都可单独或联合应用于心房纤颤心室率的控制。

其中β受体阻滞剂是最有效、最常用和可单独应用的药物，尤其对于有高肾上腺素能状态表现的
患者。

对于心房纤颤患者可采用口服β受体阻滞剂进行心室率控制，其安全性和有效性已经得到记实。

在心室率过快需要紧急控制时可采用静脉用药的β受体阻滞剂，如：艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔。

洋地黄一直被认为是在紧急情况下控制心房纤颤心室率的一线用药，但目前认为其效果并不如β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂好。

胺碘酮由于有β受体阻滞作用，故也可降低心房纤颤时间的心室率，但目前的指南认为其仅作为二线用药，而且不建议用于慢性心房纤颤时的长期心室率控制。

只是在其他药物控制无效或禁忌时，在心房纤颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。

在心房纤颤合并预激综合征旁道前传时也可作为首选用药。

2．2用于控制节律的药物
心房纤颤持续的时间是选择转律方法和时间的一个十分重要的因素。

对于新发生的心房纤颤，因其在48h以内的自行转复窦性的比率很高，因此可以先观察，也可用普罗帕酮（450~600mg）顿服的方法。

据心血管网心律失常药物新策略特刊报道，转复成功率为70%~80%，转复时间多在4h内。

如果心房纤颤已经持续>48h而＜7d者则需要在食管超声评价左心房血栓的基础上尽早住院和复律。

其中同步直流电击复律的成功率也较高。

用于静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊步利特和胺碘酮等。

如果药物转复失败应该尽快改为电击复律。

及时和有效复律可以消除症状，减轻心房电重构以防止心房纤颤复发后趋于持续性。

常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊步利特、多非利特等。

2．3用于预防心房纤颤复发的药物
对于心房纤颤的预防复发，可提高患者的生活质量，减轻和清除症状，能有效地降低心脏死亡、各种血栓的形成、心律失常及猝死的危险性。

不管对于哪种心房纤颤选择药物的节律控制都意味着复律后需要长期应用抗心律失常药物以减少和预防心房纤颤的复发。

下面简介几种：
2．3．1普罗帕酮：普罗帕酮是国内应用最广泛的IC类抗心律失常药物。

根据2006年发布的心房纤颤治疗指南，对于没有器质性心脏病证据的心房纤颤患者，IC类药物可以作为一线治疗。

一些试验已经证实普罗帕酮和氟卡胺都有良好的耐受性、低毒性和相似的疗效。

普罗帕酮常见有胃肠道症状不良反应，如恶心；轻度神经系统症状和转复后容易出现低血压和心动过缓，导致晕厥甚至猝死。

因此，对于心房纤颤时心室率很快而提示可能有房室结加速传导特性的患者，应用普罗帕酮转律的同时建议合用β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂。

2．3．2胺碘酮：胺碘酮不管是对心房纤颤的转复还是预防复发都是最有效的药物，尤其与β受体阻滞剂合用能有效降低
心脏死亡、心律失常及猝死的相对危险。

尽管胺碘酮控制心房纤颤复发的疗效较高，但由于存在潜在的严重不良反应，如肺毒性、甲状腺功能异常、视神经和外周神经病变、胃肠道功能不良及偶尔会导致尖端扭转室速。

因此理论上对于没有其他抗心律失常药物禁忌证的心房纤颤患者不建议把胺碘酮作为一线选择。

但由于目前国内尚缺乏其他能够有效预防心房纤颤复发的药物品种，也缺乏相应的临床应用经验。

所以实际上胺碘酮一直是节律控制的一线用药，并且由于胺碘酮的致心律失常不良反应发生率较低，因此在没有严重心脏传导系统疾病的患者不需要住院即可开始应用。

2．3．3多菲利特：是一种新的Ⅲ类抗心律失常药物。

具有选择性阻断延迟整合钾电流的作用，能够增加心房和心室的有效不应期及延长复极时间，呈剂量依赖性。

可降低心脏自律性，延长心房的窦房结恢复时间，高浓度时可引起窦性心动过缓或窦性停搏。

因此建议开始应用时应住院至少监护72h，并且严密监测肾功能变化情况，避免因药物相互作用发生危险。

2．3．4索他洛尔：一直在欧美广泛应用于心房纤颤转律和窦性心律维持的有效药物。

抗心律失常作用具有负向使用依赖特性，在心率较慢时延长动作电位，而在快心率时则使动作电位缩短。

延长P-R间期和Q-T间期，能引起尖端扭转性室速（TDP）的危险性较高。

因此开始应用时一般建议住院监测，但对于没有或仅有轻微器质性心脏病患者。

如果Q-T间期<0.45s，无电解质异常和导致TDP的诱发因素者，也可以在门诊应用。

此外对于有明显心室肥厚或心功能不全的患者应慎用或避免使用。

总之，对于心房纤颤选择抗心律失常药物首先取决于是否存在基础心脏病。

认真做好心房纤颤的全面评估，合理用药。

另外，长期用药过程中需要严格观察随访，定期检查肝、肾功能，甲状腺功能，电解质血钾等，以及心电图（测量Q-T 间期）。

维持窦性心律，防治心房纤颤的复发，对保护心脏功能，减少症状和改善患者的生活质量有着重要意义。

参考文献
[1]吴宁.心房颤动的药物治疗.心电图学杂志，2000，19（1）：10.
（收稿日期：2012-10-25）。