STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗【PPT课件】

溶栓治疗的绝对禁忌证
脑部或脑血管异常
• 既往脑出血史或不明原因的卒中 • 已知脑血管结构异常 • 颅内恶性肿瘤 • 3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中) • 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 • 2个月内颅内或脊柱内外科手术
出血素质 其他
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• 活动性出血或出血素质(不包括月经来潮) • 可疑主动脉夹层 • 严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和(或)舒张压
• 此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择
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1. 沈卫峰, 等. 中华心血管病杂志. 2015, 43(5), 378-379.
主要内容
一．STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
溶栓治疗的适应证
1. Steg PG, et al. Circulation. 2003;108(23):2851-6.
针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院 溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法
• 由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一 部分STEMI患者 – 就诊于不具备直接PCI条件的医院 – 或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长
不推荐行溶栓治疗
• 计划进行直接PCI前不推 荐溶栓治疗(Ⅲ，A)
• ST段压低的患者(除正后 壁心肌梗死或合并aVR导 联ST段抬高)不应采取溶 栓治疗 (Ⅲ，B)
• STEMI发病超过12h，症状 已缓解或消失的患者不应 给予溶栓治疗(Ⅲ，C)
1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
主要内容
一．STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
主要内容
一．STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
时间就是心肌
降 低 死 亡 率 (%)
STEMI起病的最初几个小时内实 行再灌注，能够最大程度降低 死亡率，因此指南指出：早期、 快速和完全地开通梗死相关动 脉是改善STEMI患者预后的关键
10min：FMC*10分钟之
*FMC：首次医疗接触
内完成首份心电图检查
Fra Baidu bibliotek
*DI-DO：进导管室-出 导管
室时间
120min：FMC后评估120min之内
是否可将患者转运至PCI医院
并且
30min：DI-DO≤30min
否，行溶栓治疗
3~24h：溶栓成功后3~24h之内
转院行冠脉造影
是，行直接PCI
90min：FMC后90min
推荐行溶栓治疗
• 发病12h以内，预期FMC至 PCI时间延迟大于120min， 无溶栓禁忌症(Ⅰ，A)
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• 发病12~24h仍有进行性缺 血性胸痛和至少2个胸前 导联或肢体导联ST段抬高 ＞0.1mV，或血液动力学 不稳定的患者，若无直接 PCI条件，溶栓治疗是合 理的(Ⅱa，C)
2013年ACCF/AHA STEMI 指南
2015 中国STEMI 指南
对于发病后12小时内且FMC120分钟内无法转送至开展 急诊PCI的机构的STEMI患者，推荐行溶栓治疗（IA）
原因 何在？
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1. O‘Gara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.
30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60 kg，剂量为 30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg)
150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮 下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d
20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生 理盐水，30 min内静脉滴完
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从症状发作到再灌注的时间（h）
最大程度降低死亡率
降低死亡率的程度明显减小
1. Gershlick AH, et al. Lancet. 2013;382(9892):624-32.
STEMI再灌注流程—— 溶栓和PCI均是不可或缺的手段
几个重要的
12h：发病时间＜12h
时间节点
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1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
＞110mmHg，对紧急治疗无反应]
1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
溶栓药物的选择及剂量用法
药物名称
阿替普酶（目前 最为常用）
替奈普酶 尿激酶 重组人尿激酶原
剂量及用法
全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min 持续静脉滴注 半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完
2. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619 3. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
FMC2h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似
死 亡 率
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溶栓 随访天数
CAPTIM是一项随机对照研究， 纳入460位发病2小时内的STEMI 患者，分为院前溶栓和PCI两个 治疗组，随访30天死亡率，结 果提示，溶栓治疗的患者死亡 率低于PCI（无统计学差异）， 严重出血事件明显低于PCI （0.2% vs 2.5%，p=0.007）
之内实施直接PCI
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1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393. 2. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619.
权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用
2012 ESC STEMI 患者管理指南