冠心病首次病程记录
冠心病首次病程记录
冠心病首次病程记录冠心病是一种常见的心血管疾病，由于血管供血不足导致心肌缺血，严重时可能引发心肌梗死。
本篇文章旨在记录冠心病患者首次病程，以促进对该疾病的了解和科学治疗。
一、患者基本信息姓名：李先生性别：男年龄：58岁家庭住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉和病史回顾李先生于近期出现胸闷、气短的症状，尤其在进行体力活动时更为明显。
他回顾了自己过去的健康状况，无高血压、糖尿病、高血脂等明确诊断史。
然而，他曾长期从事高强度工作，并且饮食上没有特别注意。
他的家族病史中有冠心病和心脏病的发病记录。
三、体格检查1. 一般情况：李先生体型偏胖，精神可，面色稍苍白。
2. 心血管系统检查：- 心脏听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及异常心音。
- 血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
四、辅助检查1. 心电图（ECG）：显示心电轴左偏，T波低平或倒置。
2. 胸部X线检查：显示心脏影增大，提示心室肥厚。
五、初步诊断结合李先生的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为冠心病。
下一步计划进行进一步检查和治疗。
六、治疗建议1. 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林75mg/d，用于预防血栓形成。
- 药物降压治疗：选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB （血管紧张素受体拮抗剂）降压药物，如依那普利5mg/d。
- 药物降脂治疗：选择他汀类药物，例如辛伐他汀20mg/d。
- 心绞痛发作时使用硝酸甘油舌下含服缓解症状。
2. 生活方式调整：- 饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，减少高胆固醇、高脂肪食物的摄入。
- 运动：适度的有氧运动，如快走、游泳等，避免过度运动导致心肌缺血。
- 戒烟限酒：彻底戒烟，限制酒精摄入。
七、随访计划1. 定期复诊：每月一次，包括体格检查和心电图监测，以及药物疗效评估。
2. 心脏超声检查：每6个月进行一次，评估心脏结构和功能的变化。
3. 定期血压测量、血脂检查和血糖监测，作为治疗效果的指标。
冠心病首程
2012-4-20，20：00 首次病程记录病例特点:1.中年男性，既往有“冠心病”病史。
2.患者于最近2-3劳累后出现胸闷，胸痛，无放射痛，持续约3-5分钟，初始休息后可缓解。
今天患者上述症状加重，含服硝酸甘油略减轻，无心慌、心悸，无咳喘，为进一步治疗急诊。
3.查体：T 360C P 72 次/分R 20次/分BP 130/80 mmHg 精神不振。
口唇无紫绀。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。
双下肢无水肿。
4.ECG 窦性心律多导ST –T改变初步诊断：冠心病不稳定性心绞痛诊断依据：1.往有“冠心病“病史。
2.胸闷、胸痛2-3天3.精神不振。
心率72次/分，心音低钝，无杂音。
4.辅检。
ECG 窦性心律多导ST –T改变5.鉴别诊断:1.心脏神经管能症本病病人胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。
症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时。
含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
2.急性心肌梗塞本病胸痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
ECG 面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
血清心肌酶谱增高。
治疗计划：1.II级护理吸氧、卧床休息。
2.低盐低脂饮食。
3.抗血小板、抗凝、扩冠等改善心肌血供对症治疗。
4.完善入院相关检查，以利临床治疗。
冠心病首次病程记录(二)
引言：冠心病是一种多发病，由于冠状动脉供血不足引起心肌缺血所导致的心脏疾病。
对于冠心病患者，首次病程记录非常重要，能够为医生提供有关患者患病情况和治疗方案的详细信息。
本文将从病程记录的目的、病史采集、体格检查、辅助检查和诊断、治疗等五个方面，详细阐述冠心病首次病程记录中的关键要点。
概述：冠心病首次病程记录是医生对患者进行初步评估、了解病情的重要依据。
通过全面收集病史、体格检查以及辅助检查结果，医生能够准确判断患者的病情，并采取正确的治疗措施。
下文将从五个大点详细介绍首次病程记录的核心内容。
正文：大点1：病史采集小点1.1：详细询问患者症状的发生过程和特点小点1.2：了解患者的既往病史和家族史小点1.3：收集患者疾病相关的社会因素和心理因素小点1.4：询问患者的生活习惯和饮食习惯小点1.5：了解患者对药物和治疗的使用情况大点2：体格检查小点2.1：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压小点2.2：观察患者的一般状况和体位小点2.3：听诊心音和肺音，检查心脏和肺部的状况小点2.4：观察患者的皮肤和黏膜颜色小点2.5：检查患者的腹部和四肢，了解有无水肿和压痛的情况大点3：辅助检查和诊断小点3.1：常规实验室检查，包括血常规、尿常规等小点3.2：心肌酶谱检查，以评估心肌损伤程度小点3.3：心电图检查，可判断心脏是否存在心肌缺血和心律失常等问题小点3.4：放射学检查，如胸部X光和心脏超声等小点3.5：冠状动脉造影，是明确冠心病诊断的金标准大点4：治疗小点4.1：非药物治疗，如生活方式改变、心理干预等小点4.2：药物治疗，包括抗血小板药物、降脂药物等小点4.3：介入治疗，如冠状动脉成形术和支架植入等小点4.4：心脏手术，如冠状动脉搭桥手术等小点4.5：康复治疗，包括运动康复和心理康复等大点5：预后评估和随访小点5.1：评估患者的冠心病风险，并制定合理的治疗目标小点5.2：定期进行心电图和血脂检测，以监测疾病进展小点5.3：关注患者的生活质量和心理健康小点5.4：教育患者和家属关于冠心病的知识和自我管理小点5.5：制定随访计划，定期复诊和跟踪患者的病情发展总结：冠心病首次病程记录的目的在于全面了解患者病情，并为其制定个体化的治疗方案。
中医冠心病的住院病历首程
中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。
主诉以冠心病临床表现为主。
现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。
为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。
平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。
过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。
此前无类似冠心病症状。
无手术史、外伤史及家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。
颈软，无颈动脉搏动感。
肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。
未闻及腹部异常音。
四肢温暖，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。
治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。
2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。
3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。
4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。
5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。
2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。
3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。
4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。
以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。
---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。
为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。
请在实际使用时注意保护患者隐私。
冠心病病历模板[1]
![冠心病病历模板[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/1148f870f5335a8102d2207b.png)
科别：内病区; 床号：院号：主诉: 间断心前区疼痛3天现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
科别：内病区; 床号：院号：舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。
冠心病首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。
㈠病历特点:1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。
2、查体：体温（腋温）36.7℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。
神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。
查体合作。
全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101次/分，律不齐，偶闻及早博，大约1次/分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。
未引出病理征。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:冠心病诊断依据: 1.冠心病心绞痛 2.高血压病3级极高危 3.高脂血症 4.慢性支气管炎 5.阻塞性肺气肿2、鉴别诊断: 1.先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心脏彩超可协诊。
2.扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。
3.心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。
㈢诊疗计划: 1.完善相关检查。
2.抗血小板聚集、降血压、降血脂。
3.扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构。
冠心病-病历模板
冠心病-病历模板姓名：XXX，性别：女，年龄：X岁，职业：务农，婚否：已婚，民族：汉，住址：XXXX，籍贯：四川武胜。
入院时间：XXXX年X月X日，记录时间：XXXX年X月X日。
可靠程度：可靠。
病史陈述者：患者。
主述：患者出现阵发性心前区疼痛、不适1年，加重3天。
现病史：1年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟，可缓解，心前区痛，无放射。
在我院诊断为“冠心病”，经过治疗（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累或情绪激动时，感觉心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前，患者在休息时突然感觉心前区不适、胀痛、阵发性，无放射，持续几分钟，可缓解，伴咳嗽、咳痰。
在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无，肝炎、结核病史均无。
呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频、尿痛、血尿史。
神经系：无瘫痪、抽搐、昏迷史。
预防接种史不详，手术史无，过敏史无。
个人史：出生地四川武胜。
生活惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农。
家族史：无遗传病史。
体格检查：T：36.3℃，R：18次/分，P：89次/分，Bp：110/80mmHg。
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染、出血点、浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和XXX。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（-），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
首次病程记录范文
首次病程记录范文病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：55岁入院日期：20XX年X月X日入院科室：内科主任医师：XXX入院诊断：冠心病(稳定型心绞痛)主诉：胸闷、胸痛反复发作1个月。
病史回顾：该患者1个月前开始感到胸闷不适，胸痛发作时伴有压迫感，有时放射至左肩臂，持续几分钟后自行缓解，休息后疼痛会得到一定的缓解。
患者有高血压病史，在治疗期间服用拉贝洛尔控制血压稳定。
无糖尿病、无明显心律失常史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，言语清晰，精神尚可。
生命体征：体温36.8℃，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。
面容：患者面色略苍白，无皮肤黄染。
头颅：头颅无明显外伤，眼结膜无充血。
眼睛：双眼巩膜无黄染。
耳鼻咽喉：听力正常，鼻黏膜无充血，咽无明显充血。
口腔：口唇粉红，牙缝无残留食物。
颈部：颈软，颈动脉搏动正常。
胸部：胸廓对称，无锁骨骨折，乳房未见异常。
心肺听诊：心率规则，心音清晰而有力，未闻及杂音，肺音清晰，呼吸音无异常。
腹部：腹平坦，腹肌无紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部压痛(-)。
四肢：四肢活动正常，无肿胀，皮肤无异常。
神经系统：患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力无明显减退。
辅助检查：1.心电图：窦性心律，心室肥厚，ST段呈水平型延长，T波倒置，边缘平直。
2.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，红细胞计数正常。
3.肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素均在正常范围内。
4.肾功能：肌酐、尿素氨均在正常范围内。
5.心脏彩超：心脏结构未见明显异常。
初步诊断及处理：根据患者的病史、症状以及体格检查结果，初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛)。
建议进一步辅助检查，包括冠状动脉造影以明确病变部位和程度，以制定最佳治疗方案。
在治疗方面，建议患者继续服用拉贝洛尔控制血压，同时调整治疗方案，包括改善生活方式、心脏康复训练、心理调适和干预等综合治疗手段。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次病程记录
2010-9-23 ，13:00
反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。
㈠病历特点:
1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。
2、查体：体温（腋温）36.7 C ,脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。
神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。
查体合作。
全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm,对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101 次/ 分，律不齐，偶闻及早博，大约1 次/ 分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。
未引出病理征。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断: 冠心病
诊断依据:
1. 冠心病心绞痛
2. 高血压病3级极高危
3. 高脂血症
4. 慢性支气管炎
5. 阻塞性肺气肿
2、鉴别诊断:
1. 先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心
脏彩超可协诊。
2. 扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。
3. 心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。
㈢诊疗计划：
1. 完善相关检查。
2. 抗血小板聚集、降血压、降血脂。
3. 扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构
4. 抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。
5. 对症治疗。
住院医师：
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
医药文档交流。